早期護(hù)理干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理的效果觀察

尚蓓，秦秀寶，趙燕燕，李燦燦

(河南省人民醫(yī)院 腦血管病科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

腦卒中是一類十分常見(jiàn)的腦血管疾病，在我國(guó)有著較高的發(fā)病率，一般患者中以缺血性腦卒中占比較多，疾病主要是由腦血管阻塞所致，患者因腦組織失去充足的血液濡養(yǎng)，而面臨缺血缺氧性損傷問(wèn)題。這類人群送治時(shí)間遲、病情進(jìn)展迅速，將進(jìn)一步加重并發(fā)癥問(wèn)題。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄是腦卒中的主要原因，支架或球囊擴(kuò)張介入治療是顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄患者首選的治療方式。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量的多樣化需求，除了積極采取對(duì)癥搶救措施挽救患者生命之外，還應(yīng)重視患者整體功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。近年來(lái)，不斷有學(xué)者提出在腦卒中發(fā)病后，早期開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者功能恢復(fù)、減輕殘疾具有重要意義。鑒于此，本研究選擇河南省人民醫(yī)院腦血管病科住院病區(qū)的60 例急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者作為研究樣本，比較常規(guī)護(hù)理和早期護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理方式的制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1至2021年6月本院腦血管病科住院病區(qū)的60 例急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者作為研究樣本。采用隨機(jī)排列法分為對(duì)照組(N=30) 和研究組(N=30)，兩組一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查證實(shí)；(3) 保守治療無(wú)效者；(4) 格拉斯哥昏迷評(píng)分在8分以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦外傷；(2)合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)合并惡性腫瘤患者；(4)嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙者；(5)合并精神疾病者；(6)臨床資料不完整者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：(1) 急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；(2) 觀察生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、進(jìn)食及大小便情況；(3)用藥護(hù)理；(4)指導(dǎo)低鹽、低脂、高維生素飲食，少食奶油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟及甜食等；(5) 吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)取坐位或高側(cè)臥位，少量、緩慢進(jìn)糊狀食物；(6) 病情平穩(wěn)行肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。即患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)且持續(xù)48 h 后，開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，具體包括：

制訂計(jì)劃：組建康復(fù)小組，由多學(xué)科主治醫(yī)師或主管護(hù)師及以上級(jí)別組成，組織小組成員展開(kāi)培訓(xùn)，參加人員通過(guò)考核后上崗，初步擬定康復(fù)手冊(cè)，開(kāi)出符合患者實(shí)際情況的訓(xùn)練醫(yī)囑，并介紹訓(xùn)練方案。

康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。(1) 早期良肢擺放：此項(xiàng)目?jī)H針對(duì)出現(xiàn)偏癱肢體活動(dòng)障礙患者進(jìn)行，協(xié)助患者取仰臥位，保持頭部中立位，外展患者的患側(cè)上肢和肩胛帶，使患者的肩關(guān)節(jié)呈現(xiàn)外旋與外展位，而前臂呈旋后位；讓患者的患側(cè)下肢骨盆旋前，稍微屈曲膝關(guān)節(jié)，取患側(cè)臥位，刺激患處，10 次/ 周、2 次/d、40 min/ 次。(2) 早期心理干預(yù)：住院期間對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理評(píng)估，介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，幫助患者熟悉環(huán)境，了解患者及家屬焦慮的根源，及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通，消除其緊張焦慮情緒。在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的心理狀況選擇相應(yīng)的心理干預(yù)方式，包括心理咨詢呼吸冥想療法和音樂(lè)冥想療法等多種形式。(3) 臥床訓(xùn)練：早期臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位坐起訓(xùn)練，先進(jìn)行側(cè)臥位坐起，醫(yī)護(hù)人員的雙手一只放于患者頸部，另一只手放于其膝下扶起患者，讓患者向上用力，輔助其起床，隨后為維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)其開(kāi)展腰背部和肢體肌力的訓(xùn)練。(4)肢體運(yùn)動(dòng)：待患者病情穩(wěn)定可以下床活動(dòng)后，根據(jù)患者病情的不同開(kāi)展針對(duì)性的肢體運(yùn)動(dòng)，其中急性期的患者應(yīng)先保持絕對(duì)的臥床休息，每間隔2 h 為患者翻身，翻身時(shí)始終以健側(cè)臥位為主，以此維持肢體功能位；待患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者在床上運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由大關(guān)節(jié)活動(dòng)再到小關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者利用自己的健側(cè)協(xié)助患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；到患者遲緩階段由康復(fù)治療師床旁開(kāi)始指導(dǎo)患者誘發(fā)按摩、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、坐起、牽拉、輕擊肌肉等隨意運(yùn)動(dòng)；而到患者肢體痙攣階段則指導(dǎo)患者正確運(yùn)動(dòng)方式，糾正錯(cuò)誤模式，同時(shí)訓(xùn)練患者以此進(jìn)行坐下、站起和平衡等運(yùn)動(dòng)。(5)日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行洗臉、刷牙、吃飯、穿衣等訓(xùn)練，2 次/d，30 min/ 次。持續(xù)治療2 周。

突發(fā)事件的處理：在康復(fù)過(guò)程中突發(fā)病情變化嚴(yán)重威脅患者的生命安全，護(hù)理人員必須對(duì)其快速、嚴(yán)密救治，立即通知醫(yī)師，協(xié)助其搶救，并協(xié)調(diào)組織相關(guān)人員，保證患者第一救治場(chǎng)所搶救工作，本組無(wú)1 例發(fā)生意外突發(fā)事件。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

(1) 比較治療前和治療2 周后兩組患者日常生活能力、肢體功能、肌張力、神經(jīng)功能：采用Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，評(píng)分范圍在0～100 分，分值越高表示日常生活能力越高；采用Fugl-Meyer 肢體運(yùn)動(dòng)功能(FMA) 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的肢體功能，總評(píng)分范圍在0～100 分，分值越高表示肢體功能越好；采用改良Ashworth 分級(jí)(MAS) 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的肌張力，0級(jí)記0 分，表示肌張力正常，1 級(jí)記1 分，表示在被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)時(shí)肌張力略微比正常值增加，1+ 級(jí)記2 分，表示關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%的范圍內(nèi)肌張力輕度增加，2 級(jí)記3 分，表示在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)均會(huì)感到明顯的肌力增加，3 級(jí)記4 分，表示肌張力明顯增加且被動(dòng)活動(dòng)困難，4 級(jí)記5分，表示肢體僵硬完全不同活動(dòng)；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，評(píng)分范圍在0～42 分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴(yán)重。

(2) 生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，表中包括4 大維度，總分范圍在0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

(3) 發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容主要分為護(hù)理人員的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、人文關(guān)懷、安全健康教育以及環(huán)境的整潔和舒適情況六個(gè)方面，每方面以1 分、2 分、3 分、4 分分別表示不滿意、一般滿意、基本滿意和非常滿意，護(hù)理滿意度=(一般滿意例數(shù)+ 基本滿意例數(shù)+ 非常滿意例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后各量表評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組BI 指數(shù)、FMA 評(píng)分均高于本組護(hù)理前，MAS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分均低于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；研究組護(hù)理后BI 指數(shù)、FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，MAS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后各量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較

護(hù)理后，兩組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)均較干預(yù)前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

經(jīng)對(duì)比，觀察護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

急性缺血性腦卒中患者具有較高的致殘率及致死率，嚴(yán)重危害患者生命健康。腦血管內(nèi)介入手術(shù)是目前治療急性缺血性腦卒中公認(rèn)的有效手段，但介入手術(shù)受時(shí)間窗嚴(yán)格限制，且部分患者術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)，出現(xiàn)大面積腦梗死的情況?；颊咦渲邪l(fā)生后會(huì)腦組織會(huì)出現(xiàn)大面積缺血再灌注損傷，并導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡及壞死，患者即使取栓成功，遏制病情進(jìn)一步惡性進(jìn)展，但無(wú)法保證解決其后遺癥問(wèn)題。因此對(duì)于急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者仍需輔以有效的護(hù)理干預(yù)。研究認(rèn)為，在急性缺血性腦卒中患者術(shù)后恢復(fù)期，除去維持必要的治療外，加強(qiáng)康復(fù)治療同等關(guān)鍵，關(guān)乎患者的疾病預(yù)后等各項(xiàng)事宜。

當(dāng)前常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)中對(duì)于腦卒中術(shù)后訓(xùn)練時(shí)間無(wú)明確要求，大多在患者病情穩(wěn)定可進(jìn)行自理生活后進(jìn)行訓(xùn)練，且訓(xùn)練焦點(diǎn)多局限于提高肢體功能、恢復(fù)生活自理能力等方面，對(duì)患者心理狀態(tài)的重視程度不夠，這導(dǎo)致患者恢復(fù)效果不佳。考慮到急性缺血性腦卒中患者的病灶周圍伴有缺血半暗帶的缺血性腦組織，該區(qū)域的腦組織電活動(dòng)已經(jīng)中止，但尚能維持基本的結(jié)構(gòu)，若此時(shí)能給予科學(xué)有效的干預(yù)，可幫助其缺血半暗帶恢復(fù)傳遞作用。有學(xué)者認(rèn)為，90% 的腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，1年后僅有7.2%的患者恢復(fù)正常。因此，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)運(yùn)而生，患者腦卒中術(shù)后48 h 內(nèi)病情不再進(jìn)展，即開(kāi)始進(jìn)行提供護(hù)理指導(dǎo)，基于大腦神經(jīng)元的可塑性通過(guò)外界刺激，幫助患者恢復(fù)日常生理功能。本研究將其應(yīng)用于急性缺血性腦卒中介入術(shù)后，結(jié)果顯示：護(hù)理后，兩組BI 指數(shù)、FMA 評(píng)分均高于本組護(hù)理前，MAS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分均低于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；研究組護(hù)理后BI 指數(shù)、FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，MAS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與孫慧研究結(jié)果大致相同。由此表明，早期護(hù)理干預(yù)可以有效改善急性缺血性腦卒中介入術(shù)患者運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能?？梢园l(fā)現(xiàn)，早期護(hù)理干預(yù)的重要性在于通過(guò)有效的康復(fù)干預(yù)，幫助患者重塑突觸功能，有利于其腦側(cè)支循環(huán)重建，并促使側(cè)枝發(fā)芽，利用對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的替代作用以及腦的可塑性來(lái)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，在急性腦梗死發(fā)生后，患者受下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度釋放的影響導(dǎo)致患者肌張力發(fā)生異常升高，使患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肢體對(duì)準(zhǔn)確動(dòng)作的啟動(dòng)以及調(diào)節(jié)、維持難度較大；此時(shí)通過(guò)早期康復(fù)護(hù)理可以通過(guò)反射抑制模式，控制關(guān)鍵點(diǎn)，在利用良肢位和肌肉牽拉等方式有效阻滯肌張力升高的情況。經(jīng)上述分析可以發(fā)現(xiàn)，在患者腦卒中介入術(shù)后早期，除積極予以其常規(guī)護(hù)理外，從生理、心理等多方面對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)，給予全面、有效的護(hù)理指導(dǎo)，在幫助患者減輕不良情緒的同時(shí)激發(fā)患者積極性，可改善偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能，減輕患者肌張力異常升高程度，為改善其預(yù)后奠定良好的基礎(chǔ)。

本研究顯示，護(hù)理后，研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果說(shuō)明早期護(hù)理干預(yù)能有效改善腦卒中患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于早期護(hù)理干預(yù)能有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力，且該干預(yù)方法安全有效，并不會(huì)給患者造成額外創(chuàng)傷，因此有助于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。另外觀察護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這進(jìn)一步證實(shí)早期護(hù)理干預(yù)的有效性與可行性。另外，需要注意的是整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，要做好突發(fā)事件應(yīng)對(duì)處理，積極預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生，保障患者安全。

綜上所述，早期護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者肢體功能和肌力的恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高患者的日常生活能力與生活質(zhì)量，護(hù)患關(guān)系和諧，臨床治療效果顯著。