空氣復(fù)蘇與氧復(fù)蘇在新生兒窒息治療上的干預(yù)效果對比

林霞

(睢縣婦幼保健院 新生兒科，河南 商丘 476900)

新生兒窒息是產(chǎn)科工作中較為棘手的問題之一，同時新生兒窒息的發(fā)病也是導(dǎo)致患兒產(chǎn)生智力障礙，腦癱，死亡等疾病的重要原因。臨床一旦發(fā)現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)立刻采用合理有效的復(fù)蘇手段進行干預(yù)，改善新生兒的預(yù)后，降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。目前臨床工作中早已經(jīng)形成了共識，即對于新生兒窒息的情況，醫(yī)護人員必須盡快采用合理正確的復(fù)蘇以及治療手段，這對于顯著改善新生兒發(fā)生腦癱的概率具有極為關(guān)鍵的意義，同時該舉措可以大幅度降低新生兒死亡的風險，降低新生兒之后的多種并發(fā)癥，提升其生存質(zhì)量。我國在2004年就公布了《新生兒復(fù)蘇指南》，但是在2011年對2004年的版本進行了一定程度的修訂，其中一個修訂的重要指標就是新生兒復(fù)蘇的評估體征。在2004年版中以新生兒的膚色作為復(fù)蘇的評估指征，但是在2011年的指南中，將其替換成為了氧飽和度，并且也對在實際臨床工作中使用的氧飽和度推薦值進行了相應(yīng)的修訂，具體為：非早產(chǎn)兒可以使用空氣復(fù)蘇，但臨床對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇建議在初始階段首先將氧氣濃度上調(diào)30%～40%，以求迅速地改善患兒呼吸及供氧情況。也有學者認為純氧復(fù)蘇能夠快速糾正新生兒的窒息狀態(tài)，從而提高復(fù)蘇成功率。新生兒窒息的復(fù)蘇方式目前仍然存在一定的爭議，本研究就空氣復(fù)蘇、純氧復(fù)蘇在新生兒窒息治療方面的效果差異進行一定程度的探索，現(xiàn)將研究的過程及相應(yīng)的結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2018年7月至2020年11月在睢縣婦幼保健院分娩的110 例診斷為窒息新生兒。采用隨機數(shù)表法將納入研究的窒息新生兒分為空氣組和純氧組，每組各55 例?？諝饨M新生兒中包括男嬰29 例，女嬰26 例；胎齡37～41 周，平均胎齡(39.40±1.21) 周；出生體重3 500～3 980 g，平均出生體重(3 714.82±205.84)g；陰道分娩25 例，剖宮產(chǎn)30 例。純氧組新生兒中包括男嬰28 例，女嬰27 例；胎齡37～41 周，平均胎齡(39.32±1.31) 周；出生體重3 550～3 980 g，平均出生體重(3 722.54±191.56)g；陰道分娩26 例，剖宮產(chǎn)29 例。兩組新生兒的基本資料差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本次研究已通過本院倫理委員的倫理審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 足月生產(chǎn)的單胎新生兒；(2) 出生后嬰兒體重在2 500g～4 000 g；(3) 嬰兒家長對本研究要實施的復(fù)蘇方案知情同意，并簽署知情同意書；(4) 確診為新生兒窒息，診斷標準參考中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會頒布的《新生兒窒息診斷和分度標準建議》。

排除標準：(1) 早產(chǎn)兒、低體重兒或巨大兒；(2) 合并嚴重先天畸形；(3) 合并先天性心臟病或者其他嚴重的臟器功能障礙或缺失；(4) 患兒家長拒絕接受本研究所提供的分組或救治方案。

1.3 方法

空氣組新生兒按照《中國新生兒復(fù)蘇指南》(2011年北京修訂)中所規(guī)定的復(fù)蘇方法實施救治，共分為4個步驟：第一步為快速完成評估并進行初步復(fù)蘇，采用氧含量約為21% 的空氣進行復(fù)蘇，如果復(fù)蘇后患兒心率仍低于100 次/ min 則轉(zhuǎn)為100% 的純氧復(fù)蘇；第二步為人工呼吸；第三步為胸外按壓；第四步為根據(jù)情況進行擴容、藥物干預(yù)。

純氧組新生兒復(fù)蘇步驟與空氣組一致，差別僅在于在第一步的快速評估及初步復(fù)蘇階段，直接使用濃度100% 的純氧進行患兒的復(fù)蘇。

1.4 觀察指標

(1) 對比兩組新生兒在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 時的Apgar 評分。Apgar 評分新生兒娩出后的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力與反射五項，滿分為10 分，評分越高表示新生兒狀態(tài)越好。

(2) 對比兩組新生兒的臍動脈血氣指標。包括氧分壓(PaO)、二氧化碳分壓(PaCO)、pH 值、堿剩余(BE)。取血方法為：利用止血鉗夾住長度約10 cm 的臍帶。肝素抗凝管采集臍動脈血1 mL，置于GEM3500 自動血氣分析儀(南京漢譽醫(yī)療科技有限公司) 中，檢測PaO、PaCO、pH 值和BE 的數(shù)值。儀器的操作嚴格依據(jù)使用說明書進行。

(3) 對比兩組新生兒的臍動脈血血清中的炎性因子指標。包括高遷移率族蛋白B1(HMGB-1) 和白細胞介素-6(IL-6)兩個指標。取血方法同血氣指標的方法一致，血液標本經(jīng)過高速離心(3 500 r/ min，半徑10 cm，15 min) 后取上層血清，使用美國貝克曼庫爾特AU7900全自動生化儀以及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測HMGB-1、IL-6 的水平。儀器以及試劑盒的操作嚴格依據(jù)使用說明書進行。

(4) 對比兩組新生兒娩出5 min 時的心率、自主呼吸時間及首次啼哭時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 總體結(jié)果

空氣組新生兒進行空氣復(fù)蘇成功54 例(98.18%)，剩余1 例轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇，純氧組所有新生兒均復(fù)蘇成功。因此將空氣組中轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇的1 例新生兒數(shù)據(jù)在后續(xù)的對比中從空氣組剔除。

2.2 兩組新生兒娩出后各時期的Apgar 評分比較

兩組新生兒在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 時的Apgar 評分對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(均＞0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒娩出后各時期的Apgar評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組新生兒的臍動脈血氣指標比較

兩組新生兒的臍動脈PaO、PaCO、pH 值、BE 對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒的臍動脈血氣指標比較(±s)

2.4 兩組新生兒的臍動脈血血清中的炎性因子指標比較

兩組新生兒臍動脈血血清中的HMGB-1、IL-6 對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒的臍動脈血血清中炎性因子指標比較(±s) 單位：ng·L-1

2.5 兩組新生兒娩出5 min 時的心率、自主呼吸時間及首次啼哭時間比較

空氣組與純氧組新生兒在娩出5 min 時的心率對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。但空氣組新生兒的自主呼吸時間及首次啼哭時間均顯著低于純氧組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒娩出5 min時的心率、自主呼吸時間及首次啼哭時間比較(±s)

3 討 論

近些年來，隨著我國新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平的提高，有效降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率及致死率。但在較長時間內(nèi)，醫(yī)務(wù)工作者一般采用濃度100% 的純氧對窒息新生兒完成復(fù)蘇治療。隨著持續(xù)對諸多缺氧性疾病的病理生理學進行研究，及對高氧血癥對新生兒不良影響研究的不斷深入，國內(nèi)外諸多學者逐步認識到，在新生兒窒息的治療過程中，使用100% 純氧的復(fù)蘇效果同常規(guī)氧氣濃度的復(fù)蘇效果十分接近。在在《新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂)》中明確建議，足月兒窒息復(fù)蘇治療的過程中，臨床首選空氣復(fù)蘇，在使用空氣復(fù)蘇治療后，在患兒的心率以及血氧飽和度未出現(xiàn)明顯改善的情況下，再建議使用100% 的純氧進行復(fù)蘇治療。

本次研究結(jié)果顯示，空氣組新生兒直接采用空氣復(fù)蘇的有效率為98.18%，僅1 例經(jīng)空氣復(fù)蘇無效后轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇，該結(jié)果提示空氣復(fù)蘇在新生兒窒息的救治中同樣有著較好的應(yīng)用效果。

Apgar 評分是評估新生兒窒息程度的重要工具，也是評價復(fù)蘇治療效果的重要依據(jù)。本次研究數(shù)據(jù)可見，兩組新生兒在娩出后的1 min、5 min、10 min 時的Apgar 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，該數(shù)據(jù)說明兩組新生兒復(fù)蘇效果相近。

臍動脈血氣指標被認為是新生兒窒息以及多種新生兒疾病救治過程中的重要監(jiān)測指標。臍動脈所獲得血氣指標的便利程度較高，同時也可直接反映出嬰兒體內(nèi)的氧缺乏嚴重程度。目前國內(nèi)醫(yī)學界對于該類指標重視程度和使用率較高。實際應(yīng)用中，國際上的做法較為多樣，如美國，主張在新生兒窒息的復(fù)蘇過程中使用脈搏氧飽和度檢測儀；意大利在新生兒窒息復(fù)蘇的操作時，超過70% 的產(chǎn)房更傾向于使用脈搏氧飽和度儀完成監(jiān)測。存在這種差異的原因可能與不同國家的醫(yī)學操作習慣有關(guān)。本研究中，兩組新生兒的PaO、PaCO、pH 值、BE 值對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，該結(jié)果進一步說明兩組新生兒的復(fù)蘇效果接近。

本研究中對兩種血清炎性反應(yīng)指標進行對比，結(jié)果顯示HMGB-1、IL-6 的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。HMGB-1 在人體的神經(jīng)細胞中分布較多，新生兒窒息大概率伴隨出現(xiàn)腦部細胞損傷，因此HMGB-1 被釋放進入外周循環(huán)，該類因子在人體可促進炎性反應(yīng)加劇，導(dǎo)致腦部細胞損傷嚴重程度惡化。IL-6 是常見的炎性反應(yīng)因子，其直接參與到人體內(nèi)不同部位的炎性反應(yīng)之中。正常情況下，IL-6 表達量十分有限，雖然腦部若干種細胞均可以分泌IL-6，但是濃度較低。新生兒窒息后，腦部細胞發(fā)生炎性反應(yīng)，各類細胞壞死后將該因子釋放進入腦脊液以及外周循環(huán)中。IL-6 的生理功能較多，包括提升血管通透性，趨化白細胞，刺激其他炎性因子釋放，刺激腦水腫嚴重程度增高等，最終致使腦損傷加劇。兩種血清炎性反應(yīng)指標的一致性，也從另外一個角度說明兩組新生兒的復(fù)蘇效果接近。

對比兩組新生兒的自主呼吸功能建立情況可知，空氣組與純氧組新生兒在娩出5 min 時的心率對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，但空氣組新生兒的自主呼吸時間及首次啼哭時間均顯著低于純氧組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這說明空氣復(fù)蘇的新生兒能夠更快完成自主呼吸功能構(gòu)建，考慮原因可能是由于在空氣或更低氧濃度的環(huán)境下，新生兒的自主神經(jīng)功能會快速適應(yīng)并建立呼吸功能，故純氧則會一定程度上抑制新生兒的自主呼吸。因此在窒息新生兒的復(fù)蘇上，先采用空氣復(fù)蘇，在必要的情況下再進行純氧復(fù)蘇是更為合理的選擇。

綜上所述，空氣復(fù)蘇能夠在新生兒窒息的治療上起到理想的效果，與純氧復(fù)蘇相比能夠幫助新生兒更快建立自主呼吸功能，值得臨床應(yīng)用。