腹壁切口選擇對(duì)二次分娩剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響分析

徐金鳳

（睢縣婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 商丘 476900）

剖宮產(chǎn)手術(shù)的目的在于解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、妊娠合并癥等問(wèn)題，但隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步和人們生育觀念的轉(zhuǎn)變，許多產(chǎn)婦在沒(méi)有對(duì)應(yīng)指征的情況下也會(huì)選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式，這導(dǎo)致我國(guó)近幾年的剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%～60%，有些醫(yī)院甚至高達(dá)70% 左右。對(duì)于初產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)能夠有效減少分娩痛苦，但也給二次分娩留下了隱患。隨著許多剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦選擇再次生育，這就增加了胎盤粘連、子宮破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)切口的選擇是影響子宮肌層組織結(jié)構(gòu)的重要因素，不當(dāng)?shù)母贡谇锌跁?huì)影響子宮瘢痕的穩(wěn)定性，進(jìn)而增加二次分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)腹壁切口一般可分為橫向切口和縱向切口兩類，本文就以上兩類腹壁切口選擇對(duì)二次分娩剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組基本資料

研究對(duì)象選取為2020年1月至2021年4月在睢縣婦幼保健院分娩的104 例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按照產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)的腹壁切口不同進(jìn)行分組，52 例腹壁橫切口產(chǎn)婦設(shè)為橫切組，52 例經(jīng)腹縱切口產(chǎn)婦設(shè)為縱切組。兩組產(chǎn)婦的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。本次研究已通過(guò)本院倫理審批。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較(±s)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 產(chǎn)婦年齡 ≤40 歲，身高155～170 cm，體重60～80 kg；(2) 首次分娩為剖宮產(chǎn)；(3)單胎妊娠；(4)距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年；(5)遵醫(yī)行為良好；(6) 具備良好的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并嚴(yán)重臟器功能障礙；(2) 合并嚴(yán)重妊娠合并癥；(3)有精神病史者；(4)對(duì)本次手術(shù)中涉及藥物致敏的產(chǎn)婦；(5) 手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min；(6) 中途退出研究者。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)前均糾正全身情況、備血、備皮、置導(dǎo)尿管、術(shù)前用藥(對(duì)感染或可能感染的產(chǎn)婦，應(yīng)給予抗生素；對(duì)未成熟的胎兒，術(shù)前給予用藥促胎肺成熟) 以及禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后所有產(chǎn)婦選擇前臂淺靜脈開放外周靜脈通路，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征以及進(jìn)行面罩吸氧(3 L/min)。產(chǎn)婦均取側(cè)臥屈膝位，在L3—L4 間隙處采用碘伏消毒，使用腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液回流通暢后，緩慢向蛛網(wǎng)膜下腔勻速推注0.5% 布比卡因2.3～3.0 mL(重比重，10% 葡萄糖注射液配) 藥物，結(jié)束后兩組產(chǎn)婦將在原切口上切開腹壁入腹。

(1) 腹壁縱切口組：在原來(lái)腹壁縱切口瘢痕位置處(介于肚臍與恥骨聯(lián)合之間的正中線)進(jìn)行皮膚消毒，切口部位粘貼無(wú)菌薄膜，切開皮膚及皮下組織(長(zhǎng)度在15 cm 左右，切口大小應(yīng)以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則)，然后依次分離腹壁后間隙，剪開腹直肌鞘外緣增厚的腹膜筋膜，分離左側(cè)窩脂肪堆，推離左側(cè)窩脂肪堆，暴露三角區(qū)，之后剪開子宮筋膜，從子宮筋膜下游離膀胱，游離膀胱頂部筋膜，暴露子宮下段，切開子宮(做2 cm 左右的子宮淺肌層切口)，胎囊膨出后破膜，吸凈羊水，取出胎兒，清洗腹膜外間隙，檢查無(wú)出血后，縫合膀胱前筋膜，并復(fù)位膀胱，最后逐層縫合切口。

(2) 腹壁橫切口組：在原來(lái)腹壁橫切口瘢痕位置處(位置約在恥骨上方3～4 cm) 進(jìn)行皮膚消毒，切口部位粘貼無(wú)菌薄膜，切開皮膚及皮下組織(長(zhǎng)度在10～15 cm 左右，切口大小應(yīng)以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則)，剩余步驟的方法與腹壁縱切口組相同，暴露三角區(qū)、子宮下段、剖宮取胎、縫合子宮和腹壁。

兩組產(chǎn)婦術(shù)后除觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓外，特別要注意陰道流血及腹部傷口情況，均定時(shí)按摩子宮，促進(jìn)宮縮，壓出宮腔積血。術(shù)后平臥6 h 即可改為半臥位，鼓勵(lì)早期下地活動(dòng)。一般術(shù)后24 h 即可起床下地走動(dòng)。在肛門尚未排氣前暫進(jìn)流質(zhì)飲食，故需適量補(bǔ)液。排氣后改進(jìn)半流質(zhì)，酌情決定是否輸液。術(shù)后輸液時(shí)，每日應(yīng)用縮宮素10 U 和廣譜抗生素，連續(xù)2～3 d，對(duì)改善子宮收縮、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減少出血以及感染均有利。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腹腔粘連程度。其中腹腔粘連程度判定標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)明顯粘連或粘連程度較輕視為0 度；腹壁與腹膜、子宮、部分網(wǎng)膜之間有明顯粘連，但未出現(xiàn)廣泛粘連視為I 度；腹壁、腹膜、子宮、膀胱、腸管之間出現(xiàn)大面積粘連且難以分離視為Ⅱ度。(2) 并對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)前24 h、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(QoR-40) 評(píng)分和術(shù)后首次肛門排氣、泌乳時(shí)間、瘢痕嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中QoR-40 量表包括5 個(gè)維度，共40 個(gè)條目，每個(gè)條目均分為5 個(gè)等級(jí)，總分40～200 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。采用溫哥華瘢痕量表評(píng)估術(shù)后42 d 瘢痕嚴(yán)重程度，該量表包括4 個(gè)維度：柔軟度、血管分布、厚度、色澤，總評(píng)分為0～15 分，評(píng)分越高說(shuō)明產(chǎn)婦瘢痕程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中指標(biāo)比較

與橫切組相比，縱切組產(chǎn)婦二次手術(shù)的術(shù)中出血量、胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均顯著減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；腹腔粘連情況比較，縱切組產(chǎn)婦腹腔粘連程度要顯著低于橫切組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦的腹腔粘連情況比較[n(%)]

2.2 術(shù)前24 h、術(shù)后QoR-40 量表評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前24 h QoR-40 量表各維度評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后兩組產(chǎn)婦QoR-40 量表總體評(píng)分及各維度評(píng)分均低于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且橫切組產(chǎn)婦術(shù)后QoR-40 量表總分以及情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛五個(gè)維度評(píng)分均明顯高于縱切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦QoR-40 量表評(píng)分比較(±s)

2.3 兩組產(chǎn)婦首次肛門排氣、泌乳時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦首次肛門排氣、泌乳時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦首次肛門排氣、泌乳時(shí)間比較(±s)

2.4 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況比較

縱切組產(chǎn)婦瘢痕嚴(yán)重程度明顯高于橫切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但兩組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況比較[±s，n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)是處理臀位、宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)等問(wèn)題的重要手段，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)的安全性和適用性也在不斷提升。加上人們生育觀念的轉(zhuǎn)變，社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增加，但剖宮產(chǎn)帶來(lái)的各種問(wèn)題也越來(lái)越突出。

剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦再次分娩時(shí)，選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，一直是臨床有爭(zhēng)議的地方，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)再次選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式，也就是“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，這主要是考慮剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)產(chǎn)婦的影響。但再次剖宮產(chǎn)也面臨著許多問(wèn)題，例如：腹腔、盆腔粘連，術(shù)中難度增加、風(fēng)險(xiǎn)增大等。相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁切口的選擇可能是影響再次剖宮產(chǎn)安全性的一個(gè)重要因素。目前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的腹壁切口大多為兩種，一種是臍下正中的縱向切口，另一種則是腹壁橫切口。首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)前者的優(yōu)勢(shì)是方便擴(kuò)大切口，能夠充分保證手術(shù)視野，同時(shí)也能夠快速完成進(jìn)腹，在這種情況下，子宮切口的選擇更多。腹壁橫切口的優(yōu)點(diǎn)在于確保了術(shù)后的美觀性，手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦的疼痛感較輕，切口裂開率低，但這種切口下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要較長(zhǎng)的進(jìn)腹時(shí)間，而且術(shù)中很難再次快速擴(kuò)大切口。

腹壁橫切口主要以撕拉法進(jìn)行組織分離，操作相對(duì)粗獷，易導(dǎo)致腹膜炎癥的發(fā)生，而且機(jī)械損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腹膜感染的概率上升，極易引發(fā)組織粘連，再次手術(shù)時(shí)就可能導(dǎo)致腹直肌、大網(wǎng)膜、膀胱、子宮等組織損傷，而且部分產(chǎn)婦的子宮下段已經(jīng)與腹壁肌層發(fā)生粘連，需要離斷腹直肌才能進(jìn)入腹腔，增加了手術(shù)難度。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，與橫切組相比，縱切組產(chǎn)婦二次手術(shù)的術(shù)中出血量、胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均顯著減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。這說(shuō)明橫切口手術(shù)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)時(shí)，整體手術(shù)難度增加，手術(shù)創(chuàng)傷增加。從粘連情況來(lái)看，縱切組產(chǎn)婦的腹腔粘連程度要顯著低于橫切組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。這說(shuō)明縱切口產(chǎn)婦的腹腔粘連要更少，程度更輕。由此對(duì)于想要二胎或者三胎必須剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，臨床建議選擇縱切口。

產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)是指產(chǎn)婦從手術(shù)后恢復(fù)到正常狀態(tài)，研究表明，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量可以反映手術(shù)的質(zhì)量，也可以與產(chǎn)婦滿意度直接相關(guān)。傳統(tǒng)上產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)是根據(jù)疼痛評(píng)分、正?；顒?dòng)的恢復(fù)和住院時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估。但近年來(lái)，研究人員發(fā)現(xiàn)影響產(chǎn)婦作為一類特殊群體，其術(shù)后恢復(fù)的影響因素眾多，應(yīng)從產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、行動(dòng)、心理等多角度評(píng)估其術(shù)后恢復(fù)。QoR-40 恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛5 個(gè)維度，目前已被用于產(chǎn)婦術(shù)后評(píng)估。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組產(chǎn)婦術(shù)前24 h QoR-40 量表各維度評(píng)分以及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，該數(shù)據(jù)說(shuō)明兩組產(chǎn)婦術(shù)前狀態(tài)相似。兩組產(chǎn)婦術(shù)后QoR-40量表總體評(píng)分及各維度評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)?？紤]原因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激及產(chǎn)后激素水平改變對(duì)產(chǎn)婦的影響。術(shù)后橫切組產(chǎn)婦術(shù)后QoR-40 量表總分以及情緒狀態(tài)、身體舒適度、疼痛三個(gè)維度評(píng)分均明顯高于縱切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果說(shuō)明橫切組產(chǎn)婦在產(chǎn)婦術(shù)后情緒狀態(tài)、身體舒適度以及疼痛方面較縱切組更佳。這與袁風(fēng)云究結(jié)果相似，橫切口術(shù)式符合解剖生理，與縱切口術(shù)式相比，不但術(shù)后疼痛較輕、而且對(duì)于產(chǎn)婦具有美觀等優(yōu)點(diǎn)。

施行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦由于手術(shù)的麻醉、損傷及失血等各種不利因素必然導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后機(jī)能狀態(tài)的相對(duì)降低，減弱胃腸功能，影響腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，致使產(chǎn)婦食欲降低，其營(yíng)養(yǎng)及能量供應(yīng)不足，極易導(dǎo)致其出現(xiàn)泌乳延遲的現(xiàn)象，影響了母嬰健康。本次研究數(shù)據(jù)分析，兩組產(chǎn)婦首次肛門排氣、泌乳時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。但本次數(shù)據(jù)與既往首次剖宮產(chǎn)研究結(jié)果相比，首次肛門排氣時(shí)間和泌乳時(shí)間明顯得到延長(zhǎng)，說(shuō)明胃腸功能減弱和乳汁分泌不足已成為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的主要問(wèn)題。臨床應(yīng)盡早進(jìn)行對(duì)癥治療，充分調(diào)整產(chǎn)婦術(shù)后機(jī)體功能狀態(tài)，盡早恢復(fù)胃腸功能，從而增加泌乳量。此外，也有研究表明腹壁橫切口手術(shù)的腹腔粘連可能會(huì)影響產(chǎn)婦的腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。從這一點(diǎn)來(lái)看，腹壁橫切口手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后雖然疼痛感較輕，但如果需要二次剖宮產(chǎn)，就可能因?yàn)楦鼓ふ尺B而導(dǎo)致術(shù)后疼痛強(qiáng)烈。但兩組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，究其原因可能是由于本次收錄樣本量較小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。值得注意的是，越來(lái)越多研究表明，與橫切相比，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行縱切，切口張力大，存在明顯切口痕跡，降低美觀度。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)縱切組瘢痕嚴(yán)重程度明顯高于橫切組。因此，對(duì)于有美觀要求，且身體素質(zhì)較好的二次剖宮產(chǎn)婦，可考慮腹壁橫切口。

綜上所述，相對(duì)于腹壁橫切口而言，縱切口手術(shù)能夠減少對(duì)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的負(fù)面影響，將手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔粘連控制在一個(gè)相對(duì)較低的水平，但美觀效果有待于進(jìn)一步優(yōu)化。