四孔經(jīng)腹腔鏡行直腸癌TME根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果觀察

許家亮，商湘，王慧

(1.信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科，河南 信陽 464000；2.信陽市中心醫(yī)院 肛腸科，河南 信陽 464000；3.信陽市中心醫(yī)院 精神科，河南 信陽 464000)

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70% 的直腸癌患者屬于距離肛管齒狀線5 cm 以內(nèi)的低位直腸癌，一經(jīng)確診，手術(shù)有望根治該疾病，但能否保留肛門則取決于病灶距離肛門的位置，即使是1 cm 的差距也會影響手術(shù)方式的選擇。近年來，直腸癌的發(fā)病率開始呈現(xiàn)逐年遞增且年輕化的趨勢，年輕患者對于保留肛門的心理和需求更為強(qiáng)烈，故而如何提高保肛率已成為結(jié)直腸外科亟待解決的難題。自20世紀(jì)80年代至目前，全直腸系膜切除(TME) 理念被提起后，現(xiàn)已發(fā)展成為直腸癌根治術(shù)操作的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它在減少局部復(fù)發(fā)率，延長生存期方面優(yōu)勢顯著，還可以最大限度地保留患者的肛門，保護(hù)其盆腔自主神經(jīng)，在直腸癌根治治療中發(fā)揮重要的作用。經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，無論是開腹TME 根治術(shù)還是腹腔鏡TME 根治術(shù)均可獲得理想的長短期臨床效果。但兩種方式在直腸癌根治過程中均可能損傷患者的盆神經(jīng)叢，影響患者的排便、排尿功能，加之手術(shù)治療作為一種有創(chuàng)性的治療方式，因其引發(fā)的炎性應(yīng)激反應(yīng)，會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，降低患者的生活質(zhì)量。本研究現(xiàn)通過選取信陽市中心醫(yī)院2019年5月至2021年5月收治的60 例低位直腸癌患者開展前瞻性研究，觀察腹腔鏡TME 根治術(shù)與開腹TME 根治術(shù)的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

前瞻性選取本院2019年5月至2021年5月收治60例的低位直腸癌患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)排列法分為對照組(N=30) 和研究組(N=30)，兩組資料比較。顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，有可比性。見表1。本研究已得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第9 版《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)病理組織活檢證實(shí)；(3) 病灶未累及肛門括約?。?4)腫瘤浸潤腸壁不足1/2 圈；(5)未接受其他治療方案者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 完全腸梗阻患者；(2) 妊娠期或哺乳期女性；(3) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔擴(kuò)散的情況；(4)TNM 分期為Ⅳ期者；(5) 臨床資料不完整者；(6) 合并心腦血管、血液系統(tǒng)疾病；(7) 肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.2 方法

研究組實(shí)施腹腔鏡TME 根治術(shù)：首先于患者臍孔上緣做一1.2 cm 長的切口，先建立12 mmHg 氣腹，在置入腹腔鏡作為觀察孔；隨后依次在右髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm 置入12 mm Trocar 作為主操作孔，在觀察孔右側(cè)腹直肌外緣置入5 mm Trocar 和左髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm 置入12 mm Trocar，兩點(diǎn)均作為輔助孔。自患者右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜處分離至腸系膜下動脈根部，裸化腸系膜下動脈，利用Hemo-lok 夾夾閉根部，再游離左側(cè)乙狀結(jié)腸。直腸后游離至骶骨胛水平，沿間隙分離至其骶骨筋膜。先游離Denonoviliers 筋膜前方向再游離直腸，切斷Denonoviliers 筋膜，并在其后方游離直腸，在游離過程中需保障系膜的完整性，整個過程以超聲刀為主、高頻電刀為輔。在上述基礎(chǔ)上，行直腸前切除術(shù)的患者在腹腔鏡直視在于病灶近端10～15 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，采用雙吻合技術(shù)進(jìn)行結(jié)—直腸或者結(jié)—肛吻合。行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者則在腹腔鏡下利用一次性腔內(nèi)切割閉合器在腫瘤上緣10～15 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，并經(jīng)腹膜外，于左髂前上棘與臍部連線中點(diǎn)處進(jìn)行造口，病灶標(biāo)本經(jīng)會陰部切口處取出。

對照組實(shí)施開腹TME 根治術(shù)：于下腹部正中處做一15～20 cm 切口，部分繞至臍上2～5 cm，依次分離乙狀結(jié)腸左右兩側(cè)系膜；匯合兩側(cè)后，腸系膜下動脈根部進(jìn)行結(jié)扎并離斷，游離直腸和血管的操作與研究組一致。在上述基礎(chǔ)上，行直腸前切除術(shù)的患者直接在病灶近端10～15 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，采用雙吻合技術(shù)進(jìn)行結(jié)—直腸或者結(jié)—肛吻合。行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者同樣在腫瘤上緣10～15 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，并經(jīng)腹膜外于左髂前上棘與臍部連線中點(diǎn)處進(jìn)行造口，病灶標(biāo)本經(jīng)會陰部切口處取出。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d 和術(shù)后7 d 患者空腹情況下采集靜脈血液3 mL 測定炎性因子水平，以3 500 r/min 的速度離心10 min(離心半徑10 cm)，具體測定C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6) 和白細(xì)胞介素10(IL-10)，前一項(xiàng)經(jīng)免疫比濁法測定，后兩項(xiàng)經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，比較兩組間炎性因子水平差異。

(2) 分別于手術(shù)前和手術(shù)3 個月后采用合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的肛腸測壓儀(皖械注準(zhǔn)：20172210021；型號：ZGJ-D3) 測定患者的肛腸功能，測定指標(biāo)包括肛管靜息壓(ARP)、腸管最大收縮壓(AMSP)、直腸最大耐受量(RMTV)，比較兩組間肛腸功能的差異。

(3) 分別于患者術(shù)前和術(shù)后3 個月EORTC QLQ-c30量表測定患者的生活質(zhì)量，具體測定維度包括軀體、情緒、認(rèn)知、角色和社會五個維度，每個維度最終轉(zhuǎn)換得分均在0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好，比較兩組生活質(zhì)量差異。

(4) 統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

(5) 在患者出院后對其開展為期1年的術(shù)后隨訪，比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

經(jīng)SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量和計數(shù)資料分別以±和%形式表示；依次行檢驗(yàn)和χ檢驗(yàn)；＜0.05則提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)前IL-6、IL-10 和CRP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后第1 d 和術(shù)后第7 d，研究組IL-6、IL-10 和CRP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組ARP、AMSP 和RMTV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后，兩組ARP、AMSP 和RMTV 相較于本組術(shù)前相比均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；且研究組術(shù)后RMTV 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；但兩組術(shù)后ARP、AMSP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組肛門功能比較(±s)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后，兩組生活質(zhì)量各維度評分較本組術(shù)前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且研究組術(shù)后評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%) 低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)比較

研究組30 例患者隨訪1年內(nèi)無患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為0%；對照組30 例患者隨訪1年內(nèi)有2 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為6.67%；兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=0.517，=0.472)。

3 討 論

低位直腸癌是直腸癌患者中最常見的疾病類型，該病不僅惡性程度較高，還同時容易累及腹腔，加之其發(fā)病早期癥狀并不典型，極易被忽視，大部分患者確診時病變已發(fā)展至中晚期，臨床治療難度較大。腹腔鏡直腸癌TME 根治術(shù)是臨床用于治療低位直腸癌患者最為關(guān)鍵的技術(shù)之一，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，它同樣可以取得相同的長短期治療效果，在減少局部復(fù)發(fā)，提高5年生存率方面效果顯著。然而，有研究指出，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)都有可能損害患者的盆自主神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)不同程度的肛門功能異常等問題，降低患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 d 和術(shù)后第7 d，研究組IL-6、IL-10 和CRP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此可見，四孔經(jīng)腹腔鏡行直腸癌TME 根治術(shù)更有利于減輕患者術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，無論是開腹TME 還是腹腔鏡TME 在實(shí)施過程中均可能因?qū)颊呓M織的牽拉、切除等操作，引起其機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成炎癥因子過度表達(dá)。但開腹TME 切口較大、切除范圍廣，進(jìn)而更易誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。相比之下，腹腔鏡TME 術(shù)更注意保護(hù)女性陰道后壁以及男性前列腺、精囊腺，在一定程度上可以減輕對盆腔自主神經(jīng)、肛門括約肌以及相關(guān)韌帶、組織損的傷，減小對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而減輕患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)。此外，經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后ARP、AMSP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；但研究組術(shù)后RMTV 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此表明，四孔經(jīng)腹腔鏡行直腸癌TME 根治術(shù)對患者術(shù)后肛門功能的影響較小。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡下的手術(shù)操作不僅可以保障操作范圍的擴(kuò)大，更易對分離患者的盆底肌肉組織，在降低手術(shù)難度的同時減少對患者機(jī)體組織的損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后各維度生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此更進(jìn)一步證實(shí)，四孔經(jīng)腹腔鏡行直腸癌TME 根治術(shù)有利于改善和提高低位直腸癌患者的生活質(zhì)量，臨床治療效果顯著。同時腹腔鏡還具備放大功能，在保障手術(shù)視野清晰度的基礎(chǔ)上有效避免損傷盆腔自主神經(jīng)及輸尿管，進(jìn)而減輕對肛門功能的影響，減少相關(guān)并發(fā)癥的影響。對此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%) 低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，臨床治療優(yōu)勢顯著。

綜上所述，四孔經(jīng)腹腔鏡行直腸癌TME 根治術(shù)不僅對肛門影響較小，有利于提高患者的生活質(zhì)量，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值顯著。