一例老齡犬膀胱結(jié)石并發(fā)巨大膀胱平滑肌瘤的診斷和治療

李建軍，李嬌，連弘，王立輝，丁巧玲

（天津農(nóng)學(xué)院 動(dòng)物科學(xué)與動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院 天津市農(nóng)業(yè)動(dòng)物繁育與健康養(yǎng)殖重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300392）

犬膀胱結(jié)石屬于犬尿石癥的一種，與犬腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石統(tǒng)稱(chēng)為尿石癥[1]。尿結(jié)石的核心是由尿路中有形物質(zhì)（如脫落的上皮細(xì)胞或其碎片、黏液、細(xì)菌團(tuán)塊、血凝塊、壞死組織等）組成，核心周?chē)芍饾u沉積附著的鹽類(lèi)物質(zhì)以及起促進(jìn)鹽類(lèi)沉淀和保護(hù)性作用的膠體物質(zhì)（如黏蛋白、黏多糖、核酸等）圍繞構(gòu)成結(jié)石的實(shí)體。影響犬尿結(jié)石形成的因素有感染性因素和非感染性因素。尿道感染某些細(xì)菌或真菌時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定的脲酶，脲酶分解尿素使尿液變堿，利于結(jié)石形成。非感染性因素主要包括自身因素、飲食因素以及管理性因素[2]。膀胱結(jié)石易繼發(fā)于膀胱炎癥、神經(jīng)性膀胱功能障礙、前列腺增生、尿道狹窄等疾病[3]。主要臨床癥狀為尿頻、尿血、尿急、排尿時(shí)努責(zé)或排尿困難、滴狀尿甚至尿閉等，老年犬多發(fā)，其他年齡段的犬也有發(fā)生[4]。

膀胱平滑肌瘤是一種少見(jiàn)的膀胱良性腫瘤，其發(fā)病率約占膀胱腫瘤的0.43%[5]。膀胱平滑肌瘤的病因尚不明確。臨床表現(xiàn)為排尿困難、血尿、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀以及盆腔包塊等，也可能沒(méi)有明顯癥狀，因體檢或其他原因檢查發(fā)現(xiàn)[6]。

本文介紹了在手術(shù)治療一例老齡斑點(diǎn)犬膀胱結(jié)石的過(guò)程中，開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)有一個(gè)大的增生物與膀胱體背側(cè)相連，手術(shù)切除增生物后經(jīng)組織病理學(xué)診斷，結(jié)果顯示該腫瘤團(tuán)塊以增生的梭狀細(xì)胞為主，為良性膀胱平滑肌瘤。本病例報(bào)道可為臨床上膀胱腫瘤的診斷和治療提供參考。

1 病例介紹

2019 年3 月17 日，天津市某寵物醫(yī)院接診一只雄性斑點(diǎn)犬，14 歲，體重22.8 kg，腹圍增大。2 天無(wú)食、飲水，精神尚可，尿頻、尿閉3 天。

2 方法

2.1 診斷

2.1.1 臨床檢查

觀察該犬的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和行為；觸摸腎臟、膀胱所在部位以及陰莖部尿道，觀察動(dòng)物反應(yīng)，觸摸腹部是否有異常腫塊；檢查呼吸音以及心音并記錄頻率，測(cè)量體溫。

2.1.2 血液學(xué)檢查

采集血液，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、血液生化分析儀和血?dú)怆x子分析儀分別進(jìn)行血常規(guī)、血清生化和血?dú)怆x子檢查。

2.1.3 放射學(xué)檢查

患犬暴露腹壁，進(jìn)行X 光腹背位片和側(cè)位片拍攝。

2.1.4 病理組織學(xué)檢查

手術(shù)切除的增生物重約1 kg，送天津拓瑞醫(yī)學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室做病理切片，進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。

2.2 手術(shù)治療

對(duì)患犬采用吸入異氟烷維持麻醉，施行膀胱切開(kāi)手術(shù)取出結(jié)石。同時(shí)進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，切除腫瘤。

2.3 術(shù)后護(hù)理

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，對(duì)患犬靜脈注射5%碳酸氫鈉注射液，及時(shí)糾正酸中毒；注射用氨芐西林鈉按體重20 mg/kg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射以抗感染。用呋塞米注射液按體重4 mg/kg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射，治療腎衰竭。術(shù)后按0.1 mg/kg 劑量，肌肉注射美洛昔康注射液；對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行青霉素-普魯卡因封閉注射。

3 結(jié)果及分析

3.1 臨床學(xué)檢查

患犬精神沉郁；觸診腎臟和膀胱區(qū)敏感，左側(cè)腹部有凹凸明顯的質(zhì)硬感。體溫39.3 ℃（參考值37.5～39.0 ℃）；聽(tīng)診心律不齊，有心雜音；心率109 次/min，呈胸腹式呼吸。

3.2 血液學(xué)檢查

檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)和血液生化指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行血?dú)怆x子分析，結(jié)果如下。

由表1 可見(jiàn)，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯高于參考值，提示患犬體內(nèi)有感染。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

從表2 可見(jiàn)，尿素氮升高，表明腎功能受損，腎臟可能有炎癥；肌酐升高，表明該犬有腎病或尿道阻塞；肌酸磷酸激酶升高，可能是膀胱、尿道阻塞導(dǎo)致尿路平滑肌出現(xiàn)痙攣性收縮的結(jié)果。

表2 生化檢查結(jié)果

表3 結(jié)果顯示：pH 值正常，二氧化碳分壓和碳酸氫根含量降低，提示有代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，鈉離子含量升高提示有高滲性脫水，鉀離子含量升高說(shuō)明有嚴(yán)重脫水或者腎功能代謝異常[7]。

表3 血?dú)怆x子檢查結(jié)果

3.3 放射學(xué)檢查

DR 拍片發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)和膀胱區(qū)有高密度尿結(jié)石樣顯影。膀胱不積尿，膀胱前端輪廓不清、隱約可見(jiàn)膀胱頭側(cè)有一拳頭大小的圓形團(tuán)塊狀高密度影像。確診為腎臟和膀胱結(jié)石，懷疑腹腔有腫瘤病變（圖1、圖2）。

圖1 X線(xiàn)腹背位片

圖2 X 線(xiàn)右側(cè)位片

3.4 開(kāi)腹手術(shù)檢查

開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)，有一約20 cm×15 cm×15 cm 表面不平的增生物與膀胱體的背側(cè)相連。將膀胱連同增生物一起牽引到腹壁切口外（圖3）。在膀胱頂靠背側(cè)切開(kāi)膀胱，取出膀胱結(jié)石。術(shù)者食指進(jìn)入膀胱腔內(nèi)探查，發(fā)現(xiàn)與增生物相連處的膀胱黏膜完好，約有10 cm×5 cm 的膀胱漿膜面和增生物緊密相連。用手術(shù)剪仔細(xì)剝離與增生物相連的組織，發(fā)現(xiàn)增生物表面有完整的膜狀結(jié)構(gòu)，增生物似“鑲嵌”在膀胱壁的漿膜和肌肉層之間（圖4）。手術(shù)過(guò)程中注意不能損傷輸尿管。水平褥式內(nèi)翻縫合切除增生物后的膀胱壁漿膜肌肉層缺損部，行兩層縫合閉合膀胱切口（圖5）。常規(guī)閉合腹壁切口。

圖3 膀胱增生物

圖4 與膀胱漿膜相連的增生物

圖5 切除增縫合膀胱壁漿膜肌肉層

3.5 病理組織學(xué)檢查

患犬的腫瘤團(tuán)塊以增生的梭狀細(xì)胞為主，排列呈束狀，細(xì)胞密度多變，可見(jiàn)水腫和黏液樣（圖6）。細(xì)胞邊界不明顯，細(xì)胞質(zhì)嗜伊紅，少量到多量。細(xì)胞核異型性低等。在一些區(qū)域可見(jiàn)以中性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)和平滑肌樣細(xì)胞（圖7、圖8）。未見(jiàn)明顯惡性變化。病理診斷結(jié)果為平滑肌瘤并發(fā)膀胱炎。根據(jù)細(xì)胞密度和細(xì)胞的異型性，該腫瘤判斷為良性。

圖6 增生部位的組織水腫，水腫液聚集使組織離散（箭頭所示），見(jiàn)散在的炎性細(xì)胞（H.E.100×）

圖7 增生部位的組織嚴(yán)重水腫，見(jiàn)散在的炎性細(xì)胞和輕微出血（箭頭所示，H.E.100×）

圖8 腫瘤內(nèi)見(jiàn)大量增生的平滑肌樣細(xì)胞，細(xì)胞束呈現(xiàn)不同走向（箭頭所示，H.E.100×）

3.6 最終診斷結(jié)果

結(jié)合臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷以及X 光檢查，診斷該犬：雙腎結(jié)石和膀胱結(jié)石。將手術(shù)切除的增生物進(jìn)行病理組織學(xué)診斷，結(jié)果為平滑肌瘤并發(fā)膀胱炎。

3.7 術(shù)后恢復(fù)情況

留置膀胱雙腔尿管，于術(shù)后第四天拔掉尿管。輸液治療1 周后，血常規(guī)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)、血?dú)怆x子等指標(biāo)基本恢復(fù)到參考值范圍，患犬基本痊愈。創(chuàng)口愈合好，術(shù)后第十天拆除皮膚縫合線(xiàn)。

4 討論

本文報(bào)道的患犬平時(shí)多攝入雞肝、豬肉、雞蛋等高蛋白高脂肪食物，過(guò)多的蛋白質(zhì)增加了機(jī)體的堿負(fù)荷，可使尿液pH 值升高，利于結(jié)石形成。雞肝中嘌呤含量較多，會(huì)增加尿中尿酸的含量，促進(jìn)尿酸結(jié)石形成。患犬飲水較少，主人每日遛彎時(shí)間不定，容易長(zhǎng)時(shí)間憋尿。這些因素都是結(jié)石的成因。雙腎結(jié)石直接影響腎臟的排尿功能，該犬年齡大，結(jié)石對(duì)機(jī)體泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)期有害的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致腎臟、輸尿管、膀胱或尿道的炎癥反應(yīng)。該犬曾于2018 年10 月、2019 年2 月以及2019 年3 月中旬均因尿閉去醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)尿。通過(guò)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿可暫時(shí)緩解動(dòng)物排尿的問(wèn)題，但頻繁的導(dǎo)尿不僅錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，還會(huì)刺激甚至損傷尿道黏膜，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織增生，易引起尿路狹窄，使病情惡化，嚴(yán)重者繼發(fā)感染[8]。雙腎結(jié)石、膀胱結(jié)石以及頻繁導(dǎo)尿?qū)γ谀蛳到y(tǒng)的影響成為膀胱腫瘤的一大誘因。膀胱在受到慢性刺激后，可能會(huì)造成上皮增生、化生甚至形成腫瘤。有研究表明，犬患膀胱腫瘤的平均年齡約為9.5 歲，膀胱腫瘤約占犬腫瘤的0.5%～1.0%[9-10]。平滑肌瘤是一種分化成熟的良性腫瘤，由成束的縱橫交錯(cuò)的平滑肌纖維組成。在泌尿系統(tǒng)常發(fā)生于腎臟及膀胱組織[11]，膀胱平滑肌瘤多為單發(fā)性腫瘤，根據(jù)瘤體與膀胱壁的關(guān)系分為：黏膜下型、壁間型、漿膜下型，分別占63%、7%、30%[12]。該患犬巨大平滑肌瘤生長(zhǎng)在漿膜面上，屬于漿膜下型肌瘤。

確診膀胱結(jié)石后，根據(jù)病程以及患犬的機(jī)體狀況選擇保守療法或者手術(shù)療法。保守療法的療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，癥狀輕、發(fā)現(xiàn)早者適用。對(duì)尿路嚴(yán)重阻塞的患犬，保守療法作用不大，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)療法。該患犬因雙腎結(jié)石和膀胱結(jié)石的影響引起泌尿系統(tǒng)炎癥，保守療法不適用于該犬，考慮患犬為老齡犬，采取手術(shù)療法取出膀胱內(nèi)結(jié)石，將膀胱平滑肌瘤完整剜除，術(shù)后膀胱肌層基本完整。該手術(shù)療效確切，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，預(yù)后良好。