臨床藥師參與的多學(xué)科協(xié)作全院血糖管理模式介紹與效果評價Δ

計成，代晶，李林通，李佳希，葛衛(wèi)紅#（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 20008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 20008；.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 2500；.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 20009）

隨著糖尿病患病率的逐年升高，合并有糖尿病的住院患者比例也不斷增加。我國2020年的一項回顧性調(diào)查結(jié)果表明，近20年非內(nèi)分泌科住院患者中糖尿病的患者比例逐年增加（6.8%→42.11%）[1]。另一項研究表明，外科手術(shù)患者中至少10%～20%合并糖尿病[2]。由此可見，關(guān)于圍手術(shù)期高血糖管理的問題需要臨床重視。近年來，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為改善圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制水平，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)務(wù)處牽頭下組建了臨床藥師參與的多學(xué)科協(xié)作全院血糖管理（以下簡稱“全院血糖管理”）團(tuán)隊，為圍手術(shù)期糖尿病患者提供專業(yè)的血糖管理治療。目前，關(guān)于臨床藥師在全院血糖管理團(tuán)隊中的具體工作內(nèi)容以及帶來成效的文獻(xiàn)報道較少。本文擬通過介紹我院全院血糖管理模式流程、臨床藥師工作內(nèi)容及取得的成效，以期為內(nèi)分泌科臨床藥師深入臨床工作、改善圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制水平提供借鑒。

1 全院血糖管理團(tuán)隊的組織構(gòu)架

在充分調(diào)研國內(nèi)外院內(nèi)血糖管理相關(guān)指南、專家共識及我院非內(nèi)分泌科住院患者血糖管理情況后，由醫(yī)務(wù)處牽頭，協(xié)調(diào)院內(nèi)多部門協(xié)作配合，在2019年9月組建了全院血糖管理團(tuán)隊。其主要工作是制定相關(guān)管理制度，對圍手術(shù)期糖尿病患者進(jìn)行血糖管理，并定期進(jìn)行質(zhì)量評價。全院血糖管理團(tuán)隊由內(nèi)分泌科、護(hù)理部、藥學(xué)部、信息科以及檢驗科相關(guān)部門的成員組成。其中，內(nèi)分泌科全院血糖管理醫(yī)師（以下簡稱“血糖管理醫(yī)師”）負(fù)責(zé)查房、制定治療方案及處方調(diào)整；內(nèi)分泌科全院血糖管理護(hù)士（以下簡稱“血糖管理護(hù)士”）負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測、持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）教育；內(nèi)分泌科全院血糖管理臨床藥師（以下簡稱“臨床藥師”）作為團(tuán)隊秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊工作運行以及提供藥學(xué)服務(wù)。此外，在日常工作中，信息科工程師負(fù)責(zé)全院血糖管理系統(tǒng)的維護(hù)；檢驗科相關(guān)檢驗人員負(fù)責(zé)患者常規(guī)項目或突發(fā)狀況的檢測和分析。全院血糖管理團(tuán)隊組織構(gòu)架見圖1。

圖1 全院血糖管理組織架構(gòu)圖

2 全院血糖管理的服務(wù)流程

全院血糖管理團(tuán)隊以血糖管理醫(yī)師、臨床藥師、血糖管理護(hù)士為核心成員。在管理過程中，團(tuán)隊核心成員應(yīng)充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，為患者制定最佳的治療方案，提供專業(yè)的用藥、飲食、運動指導(dǎo)，從而改善患者的預(yù)后。全院血糖管理流程圖見圖2。

圖2 全院血糖管理流程圖

2.1 接診

醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)非內(nèi)分泌科住院患者的血糖水平進(jìn)行危急值報警，并在醫(yī)師工作站彈出“全院血糖管理”申請對話框，提示非內(nèi)分泌科醫(yī)師需針對此患者申請全院血糖管理。全院血糖管理小組成員（主要是血糖管理醫(yī)師）在全院血糖管理系統(tǒng)中查看此患者的信息，包括診斷情況、糖尿病病史、既往用藥史以及當(dāng)前血糖水平，評估該患者行全院血糖管理的必要性，完成評估后，將需要行全院血糖管理的患者納入全院血糖管理系統(tǒng)進(jìn)行管理，不需要行全院血糖管理的患者由內(nèi)分泌科醫(yī)師提供普通會診。

2.2 初次管理

全院血糖管理小組核心成員到患者床邊進(jìn)行問診：（1）血糖管理醫(yī)師詢問患者病史，結(jié)合患者的血糖水平，制定最佳的降糖方案。（2）臨床藥師為患者簡單介紹全院血糖管理模式以及團(tuán)隊成員組成和分工，以提高患者對小組的信任度；詢問患者既往用藥史、藥物過敏史、低血糖發(fā)生率以及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，評估患者的用藥依從性；建立該患者的血糖管理表，包括基本信息、診斷情況、肝腎功能檢查結(jié)果、血糖控制目標(biāo)、風(fēng)險評估以及每天的血糖監(jiān)測情況等；結(jié)合患者當(dāng)前的疾病狀態(tài)以及降糖藥物使用情況，向血糖管理醫(yī)師提交藥物重整建議。（3）血糖管理護(hù)士評估患者對胰島素注射的掌握情況，以及其對CSII的知曉度等。

2.3 日常管理

在日常管理中，初次管理時血糖管理醫(yī)師或臨床藥師聯(lián)合血糖管理護(hù)士進(jìn)行床邊查房，評估患者病情；血糖管理醫(yī)師也可通過全院血糖管理系統(tǒng)直接查看患者的血糖水平及降糖方案，以及調(diào)整降糖藥物醫(yī)囑，然后由患者所在科室接收執(zhí)行。日常工作中，臨床藥師參與每日床邊查房，綜合評估患者血糖控制情況，將患者當(dāng)前病情及時反饋給血糖管理醫(yī)師，并協(xié)助其制定降糖方案；觀察患者有無異常表現(xiàn)，以預(yù)防嚴(yán)重高血糖或低血糖以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；評估患者主要治療藥物與降糖藥物之間是否存在相互作用，及時給出藥物種類及劑量調(diào)整建議；為患者提供飲食及運動指導(dǎo)。血糖管理護(hù)士指導(dǎo)患者正確注射胰島素，并對使用中的CSII進(jìn)行維護(hù)。

2.4 出院管理

患者結(jié)束全院血糖管理或出院時，臨床藥師明確出院降糖方案，為患者提供出院教育及制定隨訪表，告知患者出院后的降糖方案及血糖監(jiān)測、飲食、運動的注意事項，并告知其根據(jù)隨訪表定期到內(nèi)分泌科門診復(fù)診。

2.5 隨訪

臨床藥師在告知患者隨訪目的且征得其同意的情況下，讓出院患者加入由全院血糖管理團(tuán)隊組建的“穩(wěn)糖計劃”微信群。該群是門診就診的糖尿病患者與門診糖尿病管理團(tuán)隊的交流平臺，主要提供用藥咨詢、健康管理等服務(wù)。臨床藥師通過該微信群及打電話的方式對出院患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括患者的降糖藥物使用情況、血糖控制水平和血糖監(jiān)測情況等，對患者實行院內(nèi)、院外一體化管理。

3 全院血糖管理實施的效果評價

3.1 患者資料

選取2019年11月至2021年1月在我院行擇期手術(shù)的2型糖尿病患者300例，按照隨機數(shù)字表法隨機分成對照組和干預(yù)組，各150例。兩組患者的性別、年齡、家族史、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)、血糖水平、胰島功能等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理批號為2020-263-02）。

3.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合手術(shù)指征；（3）患者及其家屬知情同意，能積極配合醫(yī)務(wù)人員相關(guān)工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或肝腎方面疾病的患者；（2）近期合并急性感染者；（3）未成年患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）研究者認(rèn)為不宜參加研究的其他情況。

3.3 干預(yù)措施及效果評價

對照組和干預(yù)組患者分別采用普通會診和全院血糖管理。觀察指標(biāo)包括FPG、餐后血糖（postprandial blood glucose，PPG）、血糖波動幅度、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率、術(shù)前等待時間、出院時血糖達(dá)標(biāo)率和住院天數(shù)。其中，血糖波動幅度用血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、餐后血糖波動幅度（postprandial glucose excursion，PPGE）和最大血糖波動幅度（largest amplitude of glycemic excursion，LAGE）來反映：SDBG為1 d內(nèi)多點血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差（控制目標(biāo)為＜2.0 mmol/L）；PPGE為三餐后2 h的血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對值的平均值（控制目標(biāo)為＜2.2 mmol/L）；LAGE為日內(nèi)最大和最小血糖值之差（控制目標(biāo)為＜4.4 mmol/L）[3]。應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)定量資料且符合正態(tài)分布的采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

3.3.1 FPG與PPG水平比較 干預(yù)前，兩組患者FPG、PPG的控制水平均較差，且組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3 d后，兩組患者FPG、PPG水平均顯著降低（P＜0.05），且干預(yù)組患者血糖水平顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后FPG和PPG的改善情況[M（P25，P75）]

3.3.2 血糖波動幅度比較 干預(yù)前，兩組患者的SDBG、PPGE、LAGE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均超出了《糖尿病患者血糖波動管理專家共識》指薦的控制目標(biāo)[3]。干預(yù)第3天，兩組患者的SDBG、PPGE、LAGE均顯著下降（P＜0.05），且干預(yù)組較對照組降低更為明顯（P＜0.05）；其中，干預(yù)組SDBG已達(dá)到目標(biāo)控制水平，PPGE和LAGE接近目標(biāo)控制水平，而對照組上述指標(biāo)均未達(dá)到標(biāo)目標(biāo)控制水平且相差較大。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖波動改善情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖波動改善情況（±s）

血糖波動幅度干預(yù)前1天SDBG干預(yù)第3天SDBG t P 0.359＜0.001 t P 0.919 7.018血糖波動幅度干預(yù)前1天PPGE干預(yù)第3天PPGE t P 0.126＜0.001 t P P血糖波動幅度干預(yù)前1天LAGE干預(yù)第3天LAGE t干預(yù)組（n＝150）3.62±1.16 1.93±0.74 16.500＜0.001干預(yù)組（n＝150）4.20±2.00 2.42±1.34 9.408＜0.001干預(yù)組（n＝150）8.16±2.77 4.78±1.63 13.990＜0.001對照組（n＝150）3.47±0.58 2.80±1.24 4.687＜0.001對照組（n＝150）4.57±2.48 3.69±2.06 4.172＜0.001對照組（n＝150）8.00±3.81 6.43±2.81 4.761＜0.001 1.533 6.008 0.399 6.010 0.690＜0.001 t P

3.3.3 血糖達(dá)標(biāo)率、術(shù)前等待時間和住院天數(shù)比較 與對照組比較，干預(yù)組患者術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率、出院時血糖達(dá)標(biāo)率均顯著升高（P＜0.05），術(shù)前等待時間和住院天數(shù)均顯著縮短（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、住院時間對比

4 討論

近年來，國內(nèi)外住院患者血糖管理相關(guān)的共識和指南均指出，臨床藥師是住院患者血糖管理團(tuán)隊的重要成員[4－6]。圍手術(shù)期糖尿病患者血糖情況相對復(fù)雜，而內(nèi)分泌科醫(yī)師時間、精力有限，難以實時跟蹤患者，導(dǎo)致圍手術(shù)期患者血糖管理具有一定的挑戰(zhàn)。相對于醫(yī)師，臨床藥師可以利用專業(yè)知識及時間優(yōu)勢彌補普通會診時血糖管理的不足。我院內(nèi)分泌科臨床藥師積極加入血糖管理隊伍，參與全院血糖管理，為圍手術(shù)期糖尿病患者提供專業(yè)的血糖管理服務(wù)。在全院血糖管理團(tuán)隊中，臨床藥師作為團(tuán)隊秘書，負(fù)責(zé)每天匯總管理患者的血糖水平及特殊狀況，定期進(jìn)行管理效果評價，并將管理效果匯報至質(zhì)量評價人員；負(fù)責(zé)開展藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時對患者血糖進(jìn)行評估，給出降糖方案調(diào)整建議，保障患者治療安全、合理；還負(fù)責(zé)為患者及其家屬提供用藥咨詢，宣傳合理用藥知識，指導(dǎo)患者合理用藥，以提高其用藥依從性。

圍手術(shù)期血糖管理原則是控制高血糖，避免低血糖的發(fā)生，維持血糖的平穩(wěn)[7－10]。通過對兩組患者干預(yù)前后的血糖水平分析發(fā)現(xiàn)：干預(yù)前，對照組（普通會診）或干預(yù)組（全院血糖管理）患者的血糖水平均較高，均未達(dá)到《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》（以下簡稱《指南》）推薦的目標(biāo)水平[11]。干預(yù)3 d后，兩組患者的血糖水平均有所下降，干預(yù)組的血糖水平明顯優(yōu)于對照組，且干預(yù)組的FPG中位數(shù)已達(dá)到圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)，PPG也接近目標(biāo)控制水平；而對照組的血糖水平距目標(biāo)控制水平仍差距較大，尤其是PPG依然較高。進(jìn)一步分析兩組患者干預(yù)前后血糖波動幅度發(fā)現(xiàn)：干預(yù)第3天，干預(yù)組患者的血糖水平趨于穩(wěn)定，血糖波動幅度明顯小于對照組，其中SDBG已達(dá)標(biāo)，PPGE和LAGE接近目標(biāo)控制水平；而對照組的血糖波動幅度仍然較大。比較兩組患者術(shù)前等待時間發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組患者術(shù)前等待時間中位數(shù)為5 d，術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率、出院時血糖達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組。另外，在全院血糖管理模式下，患者接受專業(yè)的血糖管理團(tuán)隊服務(wù)，顯著縮短了術(shù)前等待時間和住院天數(shù)。以上結(jié)果均表明，全院血糖管理模式對圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制效果優(yōu)于普通會診模式，分析原因可能如下：（1）全院血糖管理團(tuán)隊利用信息化平臺，對管理患者實行全程、實時、動態(tài)血糖管理，可及時發(fā)現(xiàn)異常血糖，并通過平臺直接調(diào)整醫(yī)囑，避免了普通會診模式因單個醫(yī)師時間不足導(dǎo)致的處理延誤，降低了血糖波動風(fēng)險。（2）全院血糖管理團(tuán)隊核心成員在初次管理時進(jìn)行床邊查房，綜合評估患者情況，以多學(xué)科協(xié)作方式制定降糖方案并及時調(diào)整方案，做到了個體化、精細(xì)化治療，改善了血糖控制效果。（3）臨床藥師每天進(jìn)行床邊查房，為患者提供規(guī)范化的用藥、飲食、運動指導(dǎo)，幫助其改善了不良的生活方式[12]。

綜上所述，臨床藥師參與的全院血糖管理在控制圍手術(shù)期患者血糖、降低血糖波動幅度、提高術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率和出院時血糖達(dá)標(biāo)率、縮短術(shù)前等待時間和住院天數(shù)方面均有顯著優(yōu)勢，對患者的疾病治療、預(yù)后有著現(xiàn)實意義。此外，在本研究中，臨床藥師積極深入圍手術(shù)期糖尿病患者血糖管理，豐富了臨床藥師的工作內(nèi)容，拓寬了臨床藥師的工作范圍和工作領(lǐng)域，為如何提升臨床藥師服務(wù)水平提供了參考。

利益沖突聲明：本文中所有作者均聲明不存在利益沖突。