節(jié)育器異位導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腹壁瘺一例

錢敏，劉星妍，駱新宇，王文琪，楊林東

子宮腹壁瘺（uterocutaneous fistula）是一種少見的發(fā)生在子宮腔與腹壁之間的非正常通道，常發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，而由節(jié)育器異位導(dǎo)致的子宮腹壁瘺更為罕見。部分子宮腹壁瘺患者經(jīng)清創(chuàng)換藥可痊愈。對于經(jīng)久不愈者，需行手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)去除導(dǎo)致瘺的原因。報(bào)道1例剖宮產(chǎn)術(shù)后13年因節(jié)育器異位發(fā)生子宮腹壁瘺患者的診治情況，總結(jié)中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（我院）切除瘺道成功治愈的經(jīng)驗(yàn)，以期通過該病例引起婦產(chǎn)科醫(yī)生對宮內(nèi)節(jié)育器放置后隨訪的重視，避免罕見并發(fā)癥引起的嚴(yán)重后果，保護(hù)女性生殖健康。

1 病例報(bào)告

患者 女，40歲，因發(fā)現(xiàn)下腹部包塊5個月余，于2021年9月6日收治入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，13歲初潮，經(jīng)期4～5 d，月經(jīng)周期30 d，量中，無痛經(jīng)。孕3產(chǎn)3，分別于2000年、2001年足月順產(chǎn)一男、女嬰，2008年12月足月剖宮產(chǎn)（社會因素）一男嬰，手術(shù)切口為下腹正中縱行切口，手術(shù)順利，術(shù)后手術(shù)切口愈合好。產(chǎn)后8個月哺乳期宮內(nèi)放置HCu280型花式宮內(nèi)節(jié)育器。2021年3月30日發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)縱行手術(shù)瘢痕中上段小包塊，直徑約2 cm，伴紅腫及疼痛，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行超聲示：下腹壁肌層液性暗區(qū)，考慮炎性聲像。予以消炎治療數(shù)天（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，腹部包塊逐漸增大，約3 cm×5 cm，疼痛加重。2021年4月13日就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腹部CT示：臍下前腹壁處軟組織包塊。2021年4月14日于該院行腹壁膿腫壞死組織清除+引流術(shù)，術(shù)后予以抗感染（具體用藥不詳）、換藥等對癥處理1周后出院。出院后患者未定期就診換藥，腹壁切口遷延不愈，持續(xù)有少量淡黃色分泌物滲出，無異味。2021年9月5日再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腹壁瘺管造影，見瘺管外口開口于前腹壁且與外界相通，內(nèi)口與子宮底相連，考慮子宮腹壁瘺。為進(jìn)一步診療，患者入住我院。

入院后查體見原剖宮產(chǎn)縱行手術(shù)切口中上段一長約1 cm的瘺，擠壓后有少量淡黃色分泌物流出，切口周圍稍紅腫。行腹部超聲見宮底部一長條形無回聲暗區(qū)與腹壁相連。結(jié)合入院后超聲及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輔助檢查明確為子宮腹壁瘺。予以清創(chuàng)、局部碘伏和甲硝唑沖洗換藥1周，切口滲液明顯減少，切口周圍組織紅腫明顯好轉(zhuǎn)。于2021年9月13日行腹壁子宮瘺道切除術(shù)，手術(shù)開始前經(jīng)腹壁瘺口注入亞甲藍(lán)，術(shù)中見大網(wǎng)膜與雙側(cè)宮角及宮底緊密粘連于前腹壁，瘺道內(nèi)口至右側(cè)宮角（見圖1），完整切除腹壁瘺道、宮角瘺道及周圍炎癥組織，切除范圍至病灶外1 cm；子宮內(nèi)見一長約3 cm的HCu280型花式宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器兩側(cè)環(huán)臂分別位于雙側(cè)宮角處，右側(cè)環(huán)臂穿透右側(cè)宮角漿膜層走行于瘺道內(nèi)（見圖2），左側(cè)環(huán)臂近左側(cè)宮角漿膜層，環(huán)體仍位于宮腔內(nèi)，取出宮內(nèi)節(jié)育器，修補(bǔ)宮角，縫合腹膜及腹壁缺損，絲線外縫皮下及皮膚。術(shù)后予以靜脈注射頭孢哌酮舒巴坦鈉（1.5 g，2次/d，連用3 d）消炎及傷口常規(guī)換藥，2021年9月23日拆線痊愈出院。2021年12月門診隨訪復(fù)診，腹部切口愈合較好。

圖1 術(shù)中子宮腹壁瘺道

圖2 術(shù)中子宮瘺口見異位節(jié)育器

2 討論

2.1 子宮腹壁瘺的原因子宮腹壁瘺是一種罕見的生殖器官瘺，常見于盆腔或子宮手術(shù)后，國內(nèi)多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，可同時(shí)合并其他疾病。1993年Gupta等[1]報(bào)道首例繼發(fā)于感染性流產(chǎn)的子宮腹壁瘺病例。隨后子宮腹壁瘺病例陸續(xù)被報(bào)道，其原因多樣，如多次開腹或子宮手術(shù)史、穿刺引流、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染出血、子宮切口內(nèi)異物、子宮內(nèi)膜異位癥浸潤[2]、胎盤植入[3]、高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病[4]、子宮大肌瘤缺血性改變[5]等婦科或產(chǎn)科因素，這些患者常有共同特征，如貧血、免疫性疾病和盆腔結(jié)核[6]等。綜合既往資料，子宮腹壁瘺的根本原因是子宮肌層感染，組織壞死，宮腔內(nèi)容物流入腹腔，被大網(wǎng)膜粘連包裹局限，反復(fù)炎癥感染壞死，在子宮腹壁間形成經(jīng)久不愈的炎性通道。

本例患者出現(xiàn)子宮腹壁瘺的誘因是宮內(nèi)節(jié)育器異位。宮內(nèi)節(jié)育器作為我國育齡期婦女最主要的避孕方式[7]，具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆及不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)可產(chǎn)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥是宮內(nèi)節(jié)育器異位[8]。研究指出，若宮內(nèi)節(jié)育器過硬、過大、子宮壁薄而軟，即使位置正常，急慢性子宮收縮也可能導(dǎo)致節(jié)育器逐漸移位至子宮肌層，突破子宮漿膜層，甚至異位于宮腔外[9-10]。另外，有研究提示，哺乳期的子宮肌層質(zhì)軟、壁薄，哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器是其異位常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]。結(jié)合文獻(xiàn)，回顧本例患者發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器異位原因可能有以下兩點(diǎn)：①HCu280型花式宮內(nèi)節(jié)育器在子宮內(nèi)的正常位置是其兩環(huán)臂分別懸掛于子宮兩側(cè)宮角，但子宮宮角處肌壁較軟，其放置的節(jié)育器環(huán)臂端較子宮角偏大，長時(shí)間的刺激可損傷較軟的宮角，最終穿透宮角；②患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后8個月哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器，此時(shí)子宮壁軟薄，明顯增加宮內(nèi)節(jié)育器異位的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合術(shù)中所見，筆者分析由于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者盆腹腔粘連嚴(yán)重，前腹壁、大網(wǎng)膜與雙側(cè)宮角及宮底粘連致密，節(jié)育器環(huán)臂穿透宮角，但被大網(wǎng)膜包裹，同時(shí)HCu280型花式宮內(nèi)節(jié)育器內(nèi)銅的存在加重其粘連的風(fēng)險(xiǎn)[14]，宮腔分泌物持續(xù)緩慢刺激前腹壁粘連處，反復(fù)炎癥感染壞死，最終導(dǎo)致子宮腹壁瘺。

2.2 子宮腹壁瘺的診斷和治療子宮腹壁瘺的臨床表現(xiàn)常為腹壁出現(xiàn)瘺口，并有血性或膿性分泌物。子宮腹壁瘺應(yīng)與腸道腹壁瘺、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥、腹壁炎性假瘤及切口疝等疾病鑒別。通過超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查輔助診斷，亞甲藍(lán)注射劑或造影劑由腹部瘺口注入后經(jīng)陰道排出，則可明確子宮腹壁瘺的診斷[15]。但如果瘺道狹窄，液體流動阻力高，液體可能從腹壁瘺口反流，導(dǎo)致檢查失敗，需要重復(fù)檢查。本例患者術(shù)前行腹壁瘺口造影及腹部超聲均明確診斷子宮腹壁瘺并在術(shù)中得到證實(shí)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腹壁瘺發(fā)病時(shí)間一般為產(chǎn)后3～8個月，本病例發(fā)病時(shí)間13年實(shí)屬罕見。

一經(jīng)確診子宮腹壁瘺，應(yīng)首先積極清創(chuàng)引流，控制感染。對于瘺管發(fā)現(xiàn)時(shí)間早、感染輕、一般情況好的患者，保守治療成功率較高、療程較短；對于病損較大或保守治療無效者，需行手術(shù)治療，清除誘因。手術(shù)選擇在瘺管分泌物減少、炎癥控制較好、組織較新鮮時(shí)進(jìn)行[16]。子宮腹壁瘺手術(shù)應(yīng)切除全部腹壁子宮瘺道，清除周圍炎癥組織，為避免漏切瘺道分支，可向瘺道內(nèi)注射亞甲藍(lán)或造影劑確定瘺道的所有分支。本例患者入院時(shí)切口仍有紅腫，分泌物較多，此時(shí)手術(shù)操作可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，影響切口愈合，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。對病灶進(jìn)行局部引流、換藥等處理可縮小炎癥范圍，確保手術(shù)成功。遂清除患者切口壞死組織，每日2次碘伏及甲硝唑沖洗，紗條引流，1周后患者切口分泌物減少、周圍紅腫較前減輕，炎癥局限，行手術(shù)治療。術(shù)中于腹壁瘺口注入亞甲藍(lán)指示瘺道走行，完整切除瘺道，清除周圍炎癥組織，同時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器，其中避免殘留瘺道是治療成功的關(guān)鍵。子宮腹壁瘺的患者術(shù)后仍有再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以該患者術(shù)后予以抗生素消炎治療，最終痊愈出院。

從該病例中可以總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：即使宮內(nèi)節(jié)育器放置手術(shù)順利，由于個體差異，一部分患者術(shù)后可能會發(fā)生節(jié)育器異位，所以需嚴(yán)格宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)后隨訪，術(shù)后3、6、12個月及以后每年都應(yīng)隨訪，檢查以超聲為主，以盡早發(fā)現(xiàn)節(jié)育器嵌頓及異位。發(fā)現(xiàn)節(jié)育器嵌頓或異位后要及時(shí)將嵌頓或異位的節(jié)育器取出，防止嚴(yán)重、罕見并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也要格外重視哺乳期婦女宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，術(shù)中應(yīng)檢查子宮的復(fù)舊、軟硬程度，子宮復(fù)舊差、宮壁薄軟的婦女推遲宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)時(shí)間，改用其他避孕方式，以減少宮內(nèi)節(jié)育器異位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，完整切除瘺道、去除誘因是子宮腹壁瘺的治療關(guān)鍵。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的重視，術(shù)后嚴(yán)格隨訪，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)女性生殖健康。