依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察

梁利平

腦血管痙攣為蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身體健康，其發(fā)生率約為30%～90%，此病可導(dǎo)致局部腦缺血或遲發(fā)性缺血性腦功能障礙[1]。目前臨床尚無特效方案用于治療SAH后CVS，鈣離子拮抗劑是防治此病的有效藥物，如尼莫地平，但該藥易引起缺血性損傷、降低血壓等不良反應(yīng)[2]。有研究[3]指出，氧自由基和炎性反應(yīng)會加重SAH后CVS患者的病情，故清除氧自由基、抑制炎性因子釋放在防治CVS中有積極作用。依達拉奉為高效氧自由基清除劑，能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，還能對凋亡基因表達進行調(diào)控，在CVS防治中具有一定作用[4]。本文研究依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年12月80例本院治療的SAH后CVS患者進行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)顱多普勒、MRI或CT等檢查后確診為SAH后CVS，與《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；患者對研究應(yīng)用的藥物無禁忌證；患者或家屬自愿簽署知情同意書，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎、肺、心等臟器功能不全者；顱內(nèi)腫瘤、陳舊性腦梗死者；伴有免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病者；重癥肌無力、強直性肌營養(yǎng)不良者[6]。按照治療藥物不同將80例患者分為常規(guī)組和治療組，每組40例。常規(guī)組采用尼莫地平治療，治療組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉治療。常規(guī)組男29例，女11例；年齡42～69(52.48±8.64)歲；發(fā)病時間3～22(8.14±1.66)h。治療組男30例，女10例；年齡43～68(52.79±8.55)歲；發(fā)病時間4～20(8.17±1.53)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組患者均予糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、氧療、神經(jīng)營養(yǎng)、止血和鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上采用尼莫地平注射液(Bayer AG；國藥準(zhǔn)字J20140105)靜脈泵注給藥，給藥過程中應(yīng)保證動脈血壓不低于80 mmHg，并及時調(diào)控給藥速度，調(diào)控參照血壓水平，2周后口服尼莫地平片(國藥準(zhǔn)字 H20003010)，每日3次，每次40 mg，連續(xù)給藥14 d。治療組在常規(guī)組尼莫地平基礎(chǔ)上加用依達拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20050280)30 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注治療，每日2次，連續(xù)給藥14 d。2組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[7]：治療后癥狀、體征消失，顱腦CT檢查提示無新梗死灶，生活可自理為顯效；治療后癥狀與體征明顯改善，未出現(xiàn)新梗死病灶，生活基本能自理，但存在輕度椎體外系癥狀為有效；治療后癥狀與體征改善不明顯或惡化，顱腦CT檢查提示存在新梗死灶為無效。(2)2組患者臨床指標(biāo)：治療前后通過TCD檢查檢測MCA血流速度；通過酶聯(lián)免疫吸附法對ET-1、血清S-100β蛋白水平進行檢測。(3)2組患者炎性因子水平：治療前后通過酶聯(lián)免疫吸附法對IL-6、CRP和TNF-α水平進行檢測。(4)2組患者神經(jīng)功能缺損程度：采用NIHSS進行評價[8]，評分為0～42分，評分與神經(jīng)功能受損程度成正比。正?；蚪咏＃?～1分；輕度卒中或小卒中：1～4分；中度卒中：5～15分；中重度卒中：15～20分；重度卒中：21～42分。(5)2組患者意識障礙程度：采用GCS進行評價[9]，總分為15分，13～15分且昏迷時間<20 min為輕度；9～12分且昏迷時間20 min～6 h為中度；≤8分且昏迷時間>6 h為重度。(6)日常生活活動能力：采用BI評價[10]，生活自理能力與評分成正比，總分為100分。(7)不良反應(yīng)：再出血、發(fā)熱、皮疹、低血壓等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療14 d后，治療組總有效率95.00%，高于常規(guī)組總有效率77.50%(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較 治療后，2組患者S-100β蛋白、MCA血流速度及ET-1臨床指標(biāo)均低于治療前，且治療組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者炎性因子水平比較 治療后，2組患者IL-6、CRP及TNF-α水平均低于治療前，且治療組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎性因子水平比較

2.4 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療后，2組患者NIHSS評分均低于治療前，且治療組低于常規(guī)組(P<0.05)，GCS及BI評分均高于治療前，且治療組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較分)

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療14 d后，治療組再出血、發(fā)熱、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較

3 討論

臨床研究[11-12]顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后7～14 d往往引發(fā)缺氧性與缺血性腦損傷，影響腦組織血液灌注，患者腦動脈收縮異常，但目前尚未明了具體的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機制。裴雙等[13]認為，蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腫機械刺激血管，前列腺素、膽紅素氧化產(chǎn)物、一氧化氮、內(nèi)皮素以及細胞因子是誘發(fā)CVS的重要因素，而腦血管平滑肌細胞內(nèi)鈣超載為其共同途徑。馮靖雄[14]研究表明，CVS發(fā)生的病理變化主要為炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、血液高黏滯性以及血管平滑肌收縮等。

藥物是治療SAH后CVS的有效方法，能夠保護患者腦組織，改善臨床癥狀，如腦保護劑(依達拉奉)和抗腦血管痙攣藥物(尼莫地平)等藥物。尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑，極易穿過血腦屏障，經(jīng)L-型鈣離子通道對鈣的進入進行抑制，從而對血管平滑肌收縮進行抑制，使血管擴張，增加腦血容量[15]。目前尼莫地平已被批準(zhǔn)作為降低SAH后神經(jīng)功能缺損的藥物，并且在降低動脈瘤性SAH術(shù)后CVS發(fā)生率中也有明顯作用。但尼莫地平高劑量使用容易導(dǎo)致血壓下降，常規(guī)劑量擴張血管的作用有限，因此單一使用具有一定的局限性[16]。

SAH后CVS的另一個發(fā)病機制是SAH后產(chǎn)生和釋放活性氧自由基和脂質(zhì)過氧化物。依達拉奉為腦保護劑，在急性腦缺血疾病中應(yīng)用廣泛，其對腦卒中、心血管疾病具有清除氧自由基、抗凋亡、抗炎性細胞因子及抗壞死等作用[17]?？梢源龠M恢復(fù)患者腦血流，調(diào)控凋亡相關(guān)基因表達，良好清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧反應(yīng)，從而有效改善腦血管痙攣癥狀。

ET-1主要由血管內(nèi)皮細胞分泌，是一種血管活性肽，具有較強縮血管作用。ET-1加重腦組織缺氧、缺血，導(dǎo)致CVS是通過鈣離子內(nèi)流及釋放神經(jīng)細胞內(nèi)興奮性氨基酸來完成的。研究[18]發(fā)現(xiàn)，ET-1導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要因素是其過量合成和釋放，同時參與了顱腦損傷的整個病理過程。S-100β蛋白可調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞增殖分化，對神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育起到促進作用，是腦特異性損傷蛋白，存在于哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)生顱內(nèi)損傷時，血清s-100β蛋白可使神經(jīng)細胞加速凋亡，引起腦損傷性中樞神經(jīng)內(nèi)環(huán)境紊亂及級聯(lián)反應(yīng)，可誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性因子，神經(jīng)毒性作用明顯。顱內(nèi)損傷時S-100β自受損細胞大量溢出，出現(xiàn)異常高表達[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療14 d后尼莫地平聯(lián)合依達拉奉治療組總有效率高于尼莫地平，炎性因子水平、臨床指標(biāo)、NIHSS、GCS和BI評分改善效果均優(yōu)于常規(guī)組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，表明SAH后CVS經(jīng)尼莫地平和依達拉奉聯(lián)合治療，安全性高，未增加藥物不良反應(yīng)，且在增強療效、減輕CVS嚴(yán)重程度、抑制炎性反應(yīng)和提高患者生活能力中優(yōu)勢明顯。分析原因是：(1)尼莫地平能促使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體攝取鈣離子，增強細胞內(nèi)鈣離子的外流， 使Ca2+-ATP酶活性增加，繼而控制腦血管收縮而改善CVS，且安全性高[20]。(2)依達拉奉為強效抗氧化劑，能清除自由基，對脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生抑制作用，還可改善腦血管內(nèi)皮細胞過氧化損傷，調(diào)控凋亡相關(guān)基因表達，使腦缺血程度得到改善，最終有效減輕腦水腫與組織損傷[21]。(3)將上述2種藥物聯(lián)用，具有協(xié)同增效作用，能減輕氧自由基損傷、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，改善腦微循環(huán)，發(fā)揮出良好腦保護作用[22]。

綜上所述，SAH后CVS患者臨床治療中使用尼莫地平配合依達拉奉治療安全性、有效性高，能有效改善病情，值得推薦。