中藥分期治療對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定患者術(shù)后疼痛及功能康復(fù)的影響

胡嶠

股骨粗隆間骨折是骨科常見疾病，隨著年齡的增長，人體骨量的流失及骨質(zhì)下降，一旦受到外界撞擊后極易引發(fā)骨折?，F(xiàn)階段，臨床對于股骨粗隆間骨折主要采用手術(shù)及保守治療，其中采用保守治療患者需長時(shí)間臥床，且骨折端愈合速度較慢，易發(fā)生畸形愈合、骨不連等問題，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。近年來內(nèi)固定技術(shù)不斷完善及發(fā)展，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)技術(shù)具有微創(chuàng)性、出血少、手術(shù)操作簡單等特點(diǎn)，患者術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，有助于避免褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后骨斷筋傷、血溢脈外、經(jīng)脈受損、氣血虧虛，又因氣血無法相互轉(zhuǎn)化，氣虛無法推動(dòng)血液運(yùn)行，從而增加骨折端愈合難度[3-4]。氣虛血瘀證是PFNA術(shù)后常見證型，臨床治療應(yīng)注重活血化瘀。桃紅四物湯是中醫(yī)經(jīng)典補(bǔ)益劑，有補(bǔ)血活血之效。鑒于此，本研究納入88例我院收治的股骨粗隆間骨折患者，分析中藥分期內(nèi)服對股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后疼痛感及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入88例我院2018年6月—2020年7月收治的股骨粗隆間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=44)及對照組(n=44)。其中研究組男28例，女16例；年齡59～73(66.82±3.90)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～6(3.76±0.59)d；體質(zhì)量指數(shù)21.54～28.67(25.11±0.71)kg/m2；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型22例，Ⅲ型2例；合并糖尿病25例，高血壓16例，冠心病10例。對照組男27例，女17例；年齡58～73(67.03±3.10)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～7(3.82±0.61)d；體質(zhì)量指數(shù)21.60～28.73(25.16±0.72)kg/m2；Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例；合并糖尿病23例，高血壓15例，冠心病9例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患者性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、Evans分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)》[5]股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查可見明顯的骨折斷端，存在直接或間接暴力外傷史，傷后髖部疼痛劇烈，無法站立或行走，且患側(cè)髖部明顯腫脹，伴有局部皮下瘀血等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；明顯外傷史；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬均知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在髖部手術(shù)史；存在其他部位骨折；其他系統(tǒng)惡性腫瘤；肝、腎、心、肺功能不全；病歷資料不全；意識(shí)障礙，無法配合完成本次研究者。

1.4 方法 所有患者均行PFNA內(nèi)固定治療，均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，方法如下：給予全身麻醉，保持仰臥位，在X線機(jī)輔助下觀察骨折端情況，先行手法復(fù)位，待復(fù)位良好后再行內(nèi)固定治療。手術(shù)切口設(shè)置于股骨大轉(zhuǎn)子頂端，長度為3～5 cm，分離皮下組織，充分暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，隨后置入導(dǎo)針后行擴(kuò)髓操作，插入主釘，在C型臂X線機(jī)透視下明確主釘位置，鎖定螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，縫合手術(shù)切口，放置引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化，并行抗感染相關(guān)治療。對照組術(shù)后給予西醫(yī)治療，低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mL∶5 000AXa單位，國藥準(zhǔn)字H20060191)抗血栓治療。研究組采用分期治療，術(shù)后1～10 d(早期)服用桃紅四物湯，組方如下：赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、沒藥、生地黃、枳殼各10 g，自然銅(先煎)30 g，甘草3 g；術(shù)后10～20 d(中期)服用和營止痛湯治療，陳皮、川芎各6 g，烏藥、當(dāng)歸、蘇木、赤芍各10 g，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各15 g，甘草6 g；用水浸泡30 min，加入500 mL水煎煮，取汁400 mL于早晚餐后30 min服用。術(shù)后20～60 d(后期)服用六味地黃丸(濃縮丸)(通藥制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：每8丸相當(dāng)于飲片3 g，國藥準(zhǔn)字Z22023388)，8丸/次，3次/天，使用溫開水送服，2組均連續(xù)治療14 d，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。影像學(xué)檢查骨折端完全愈合，各臨床癥狀及體征全部消失為顯效；影像學(xué)檢查骨折端基本愈合，各臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)為有效；影像學(xué)檢查骨折端未愈合，各臨床癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)為無效。(2)中醫(yī)證候積分：分別于治療前及治療14d后進(jìn)行評估。評估患者少氣懶言、身倦乏力、面色萎黃、患處疼痛拒按、痛有定處、患肢腫脹癥狀改善情況，依據(jù)無、輕度、中度、重度賦予0、2、4、6分，癥狀越嚴(yán)重，評分越高。(3)疼痛評分：分別于治療前及治療14 d后采用VAS評估患者骨折端疼痛程度，滿分10分，疼痛感越強(qiáng)，評分越高。(4)癥狀改善情況：患肢消腫時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(5)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，總評分100分，優(yōu)：總評分≥90分；良：總評分為75～89分；可：總評分60～74分；差：總評分<60分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (n=44)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分及VAS評分比較 治療前，2組中醫(yī)證候積分及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組中醫(yī)證候積分及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分及VAS評分比較分，n=44)

2.3 2組患者癥狀改善情況比較 研究組患肢消腫時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者癥狀改善情況比較周，n=44)

2.4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 (n=44)

3 討論

中醫(yī)學(xué)在股骨粗隆間骨折治療中歷史較長，通常將骨折愈合過程總結(jié)為瘀去、新生、合谷。由于骨折的發(fā)生多由暴力沖擊所引起，導(dǎo)致血不循經(jīng)，壅塞脈道，氣血耗傷，氣虛血瘀，臟腑功能不和[7-8]?！墩w類要·序》中指出：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，氣血有所不貫，臟腑由之不利”，又因骨與筋之間聯(lián)系密切，肝主筋，腎主骨，當(dāng)肝腎不足，則會(huì)導(dǎo)致筋骨不健。中醫(yī)治療將骨折祛瘀、生新、骨合的愈合過程分為早、中、后三期進(jìn)行論治。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者早期多因氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，治療上以活血化瘀為主；而中晚期由于骨折端的腫脹程度較早期明顯減輕，在治療中主張以活血化瘀兼和營生新、補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)為基本原則。由此可見，在股骨粗隆間骨折治療中需堅(jiān)持整體觀念，以活血化瘀、消腫止痛為基本原則，內(nèi)外共同治療方可獲得較為滿意的功效。

由于股骨粗隆間骨折患者年齡較大，加之多合并骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)疾病，在治療中主張以手術(shù)為主，其目標(biāo)在于復(fù)位骨折端，獲得更加可靠的固定[9-10]。PFNA內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單等特點(diǎn)，患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后便可盡早下床行負(fù)重功能鍛煉，有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，均高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分及VAS評分均低于對照組，患肢消腫時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)后行桃紅四物湯加減治療能夠有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后骨折端疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。桃紅四物湯始載于《醫(yī)宗金鑒》，具有通絡(luò)止痛、活血化瘀之效。骨折中期筋骨尚未堅(jiān)強(qiáng)，需和營生新，接骨續(xù)損，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑利，給予和營止痛湯能夠進(jìn)一步改善骨折端腫脹及疼痛，促進(jìn)新骨腎臟。骨折后期肌肉無力、關(guān)節(jié)僵硬，此時(shí)需宜養(yǎng)氣血、固本培元，于骨折后期給予六味地黃丸治療，可補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)。組方中赤芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；紅花、桃仁、牡丹皮活血通經(jīng)、散瘀止痛；沒藥消腫生肌、散瘀定痛；枳殼行氣寬中、行痰消痞；自然銅續(xù)筋接骨、散瘀止痛；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；烏藥行氣止痛、溫腎散寒；蘇木行氣破淤、活血通經(jīng)；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝益腎、祛瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥[10-11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13-15]表明，川芎藥理學(xué)作用包括兩個(gè)方面，其一，可降低丙二醛含量控制血液運(yùn)行速度；其二，川芎的水提取物可通過拮抗鈣離子再次舒張血管，抑制血小板聚集，增加外周循環(huán)血流，與當(dāng)歸合用可抗血小板凝聚，改善局部微循環(huán)，降低血液黏稠度；桃仁的提取物可使凝血時(shí)間在一定范圍內(nèi)得以延長，對血液凝集影響較大，同時(shí)還可通過改善血流動(dòng)力學(xué)起到抗血栓形成的作用，同時(shí)桃仁還可抗炎、鎮(zhèn)痛，改善體外血液循環(huán)；紅花提取物中含有多種查耳酮類化合物，該物質(zhì)不僅僅可提高紅細(xì)胞變形能力，還在擴(kuò)張血管、抗血小板凝集等方面具有顯著的效果，且紅花中的有效成分可加快纖維蛋白原溶解、改善血液高凝狀態(tài)；當(dāng)歸部分藥理作用與川芎水提取物相似，也是通過拮抗鈣離子而舒張血管，另當(dāng)歸的揮發(fā)油部分在血小板聚集活性方面強(qiáng)于非揮發(fā)性部分；甘草中的黃酮類成分可抑制凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集，延長血小板性血栓形成時(shí)間，有助于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。但因本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，未獲得長時(shí)間療效評估，故在后期研究中需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間以明確治療效果。

綜上所述，中藥分期內(nèi)服能夠有效減輕股骨粗隆間骨折內(nèi)固定患者術(shù)后骨折端疼痛，利于術(shù)后盡早下床活動(dòng)，縮短骨折端愈合時(shí)間，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，值得推廣。