快速康復(fù)外科理念在晚期可切除結(jié)腸惡性腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用

袁逸林，趙興洋，楊學良

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念為醫(yī)務(wù)人員盡可能地降低或消除患者在圍手術(shù)期過程中所受到的各種應(yīng)激，達到降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院總時長、促進康復(fù)的目的提供了指導方向。在我國,該理念于2007年首次應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)并取得了良好的效果，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已被應(yīng)用于各種外科手術(shù)的圍手術(shù)期中，并起到了一系列積極的作用[1-3]。晚期結(jié)腸癌多發(fā)生于高齡患者，該類患者除了高齡這一危險因素外，往往還合并有基礎(chǔ)疾病較多、機體耐受能力差及儲備能力降低等多種危險因素。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ERAS以緩解手術(shù)應(yīng)激、維護免疫系統(tǒng)，使患者快速康復(fù)為目的，通過多種措施來優(yōu)化圍手術(shù)期治療手段。海外國家已有研究[4]證實ERAS可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、使患者住院時間縮短，達到更早康復(fù)的目的，此次研究對其展開了相關(guān)分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月—2021年6月就診于北華大學附屬醫(yī)院且明確診斷為結(jié)腸惡性腫瘤的患者共120例，按圍手術(shù)期是否應(yīng)用ERAS理念將120例患者分為2組，即ERAS組和對照組，每組60例。2組均按照結(jié)腸癌根治手術(shù)指南進行開腹手術(shù)治療，在圍手術(shù)期分別給予ERAS理念指導下的治療和常規(guī)治療。納入標準：年齡40～80歲；病理結(jié)果為晚期結(jié)腸惡性腫瘤(局部晚期,AJCC的TNM分期為Ⅲ-Ⅳ期)；ASA 分級為Ⅰ級～Ⅲ級；無嚴重內(nèi)臟器官功能障礙。排除標準：因合并腸梗阻、腸穿孔或急性腹膜炎需要急診行手術(shù)治療；術(shù)前接受長期化療后行手術(shù)者；需要進行回/結(jié)腸造口的結(jié)腸惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意批準，所有研究對象了解本次研究并簽署相關(guān)同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)護理措施：(1)術(shù)前措施:腸道準備，術(shù)前3 d口服諾氟沙星(0.2 g、2次/天)及甲硝唑(0.2 g、3次/天)，術(shù)前夜行清潔灌腸；禁食時間≥12 h,禁水時間≥6 h；術(shù)晨插鼻胃管；采用開放性補液措施。(2)術(shù)中措施：麻醉方式為全身麻醉；常規(guī)放置腹腔引流管。(3)術(shù)后措施：術(shù)后禁食時間及禁水時間≥48 h或胃腸道功能恢復(fù)后方可經(jīng)口進食(即肛門排氣后允許患者適當飲水,循序漸進直至腸道功能完全恢復(fù)后開始流食)；給予腸外營養(yǎng)；不限制靜脈液體輸入；不鼓勵早期下床。ERAS組行ERAS指導下的護理措施：(1)術(shù)前措施:腸道準備,不常規(guī)行機械灌腸；術(shù)前禁食時間≥6 h,禁水時間≥2 h；術(shù)前不常規(guī)使用鼻胃管；手術(shù)前夜可適當飲用碳水化合物，術(shù)前2 h同樣可以依據(jù)情況飲用；限制性補液措施。(2)術(shù)中措施：麻醉方式為全身麻醉；盡量不放置腹腔引流管。(3)術(shù)后措施：鼓勵早期恢復(fù)進食，術(shù)后6 h根據(jù)麻醉蘇醒情況開始酌情口服溫水100 mL:1次/2小時,下一次口服量根據(jù)上次服液情況進行適當增減,當每日口服液體量≥1 500 mL時不再靜脈補充液體量；適當給予腸外營養(yǎng)；限制靜脈液體輸入；鼓勵早期下床活動。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后心肺相關(guān)指標(平靜狀態(tài))：心室率、平均動脈血壓、指尖血氧飽和度、尿比重、B型鈉尿肽(BNP)；(2)記錄腸道功能恢復(fù)情況:腸蠕動恢復(fù)時間(術(shù)后每日8:00及20:00進行聽診腸鳴音)、肛門排氣時間；(3)記錄術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染及裂開、術(shù)后出血、吻合口漏、肺部感染)；(4)比較2組患者術(shù)后3 d炎癥及免疫功能指標IL-6、TNF-α、CD4+/CD8+變化(靜脈血樣本)；(5)記錄術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后心肺相關(guān)指標比較 2組患者術(shù)后心肺相關(guān)指標(平靜狀態(tài))比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后心肺相關(guān)指標比較

2.2 2組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較 ERAS組患者術(shù)后腸蠕動時間、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較

2.3 2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組共11例，發(fā)生率18.33%，ERAS組共3例，發(fā)生率5.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。所有并發(fā)癥均已給予相應(yīng)處理。

表4 2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組患者術(shù)后炎癥及免疫功能比較 ERAS組IL-6、TNF-α水平低于對照組，CD4+/CD8+比值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后炎癥及免疫功能指標比較

3 討論

國內(nèi)最近幾年來結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)病率表現(xiàn)出連年上升的趨勢，其全國發(fā)病率已在所有惡性腫瘤中位居第三，病死率則居于第五位，結(jié)腸惡性腫瘤的治療方式就現(xiàn)有的醫(yī)學技術(shù)而言仍為外科手術(shù)[5]。因此圍手術(shù)期系列措施十分重要，傳統(tǒng)觀念認為，由于各種應(yīng)激因素的存在使得手術(shù)患者處于低血容量狀態(tài)之中，因此需要進行大劑量液體補充來維持其有效血容量,限制液體可能會增加其低血壓和器官低灌注損傷的風險[6-7]；但目前更多的學者認為應(yīng)根據(jù)機體的需要來維持合適的容量及組織微循環(huán)，既要避免血容量過低導致的組織器官缺氧,又要預(yù)防容量過剩造成毛細血管滲漏增加和組織水腫[4，8-9]，這與快速康復(fù)外科(ERAS)理念中的舉措相符合，我國對這一理念的應(yīng)用及理解不斷加深，并制定了相關(guān)的路徑管理指南[10-11]。

本資料中，2組患者術(shù)后心肺相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義，提示ERAS理念在一般生命體征方面與傳統(tǒng)措施相比優(yōu)勢不顯著，原因或許與研究對象是經(jīng)過挑選而排除了危重患者所致，需要我們今后擴大樣本或完善方法進一步研究分析。而2組患者的腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間的比較顯示，ERAS組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間顯著變短，這與Greer等[12]通過對結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)方案進行的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析得出的結(jié)論一致。分析ERAS組時間減短的主要原因可能有：(1)術(shù)前沒有實施清潔灌腸和口服瀉藥，可能對胃腸道內(nèi)菌群、電解質(zhì)及PH值沒有造成影響；(2)術(shù)前沒有使用鼻胃管,有研究[13]表明，不常規(guī)放置胃管有利于患者術(shù)后恢復(fù)；(3)患者于手術(shù)前夜(約12 h)飲用碳水化合物，甚至于術(shù)前2 h仍然保持飲水，使得腸道可以始終保持一個正常的生物節(jié)律；(4)術(shù)后盡早地解除臥床狀態(tài)選擇下床活動以及盡早進水，都能刺激胃腸道運動，從而增快胃腸功能恢復(fù)。本資料結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，同其他學者的研究[14-15]結(jié)果相符，表明ERAS理念可以減少術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。

各種炎癥因子指標可以反映機體的應(yīng)激程度，在創(chuàng)傷和應(yīng)激早期作為促炎因子的IL-6和TNF-α即可在循環(huán)中增加。國外有研究[16-17]表明，IL-6與TNF-α水平與結(jié)腸癌患者的預(yù)后負相關(guān)，可以作為結(jié)腸癌患者的預(yù)后指標。本資料中，ERAS組患者的炎性指標明顯低于對照組患者，表明通過ERAS理念管理后的患者炎癥反應(yīng)明顯減輕，原因可能為：(1)限制性補液避免了體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的進一步加重；(2)早期下床活動，能使手術(shù)部分的血流供給更快恢復(fù)，利于組織愈合，使并發(fā)癥的發(fā)生減少[18]。同時，CD4+/CD8+比值在ERAS組中高于對照組，表明ERAS理念可以幫助患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，達到加速康復(fù)的目的。

綜上所述，ERAS在晚期可切除結(jié)腸惡性腫瘤的圍手術(shù)期應(yīng)用中,能使術(shù)后康復(fù)時間、住院天數(shù)明顯縮短，并可減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫功能，適合進行臨床推廣。