郭士琨,劉永生
慢性硬膜下血腫是指頭部受到外傷3周后,在硬腦膜、蛛網(wǎng)膜之間形成的有包膜的血腫,其發(fā)病原因尚未明確,患者臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙等癥狀[1]。目前,臨床以手術(shù)治療為主,其中鉆孔引流術(shù)是常用術(shù)式,具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍存在血腫清除后硬膜下積氣、血腫復(fù)發(fā)等問題,影響患者預(yù)后[2]。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)展,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因術(shù)中可局部麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),逐漸被應(yīng)用于治療硬膜下血腫疾病中[3]。鑒于此,本資料將探討不同引流方式應(yīng)用于慢性硬膜下血腫的治療效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月在我院治療的100例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(50例)和對(duì)照組(50例)。觀察組中男28例,女22例;年齡62~79(69.85±2.61)歲;血腫量65~140(83.51±15.80)mL;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)[4]:1級(jí)18例,2級(jí)29例,3級(jí)2例,4級(jí)1例。對(duì)照組中男29例,女21例;年齡61~80(70.01±2.76)歲;血腫量67~142(103.18±15.72)mL;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度分級(jí):1級(jí)20例,2級(jí)28例,3級(jí)1例,4級(jí)1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱CT、磁共振檢查確診為慢性硬膜下血腫;具備手術(shù)治療指征;有明顯頭部外傷史;凝血功能正常;臨床相關(guān)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肝等重要器官功能障礙者;患有精神障礙者;腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形等引發(fā)的硬膜下血腫。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組采用鉆孔引流術(shù),具體操作如下:采用氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾;經(jīng)頭顱CT檢查,查找硬膜下最大的血腫層面,選擇一高一低的2個(gè)切口位置,并做好標(biāo)記;逐層切開頭皮后,露出顱骨骨膜,使用顱骨鉆鉆孔至硬腦膜,硬腦膜血管行電凝腦止血后,將硬腦膜呈“十”字形切開,可見暗紅血性液流出后,向血腫腔置入并固定2根引流管,后經(jīng)引流管反復(fù)沖洗,連接引流袋,縫合頭皮組織;術(shù)后常規(guī)放置2~4 d的引流管,根據(jù)實(shí)際病情恢復(fù)情況,并經(jīng)頭顱CT復(fù)查,腦室形態(tài)恢復(fù)良好時(shí),拔除引流管。術(shù)后行常規(guī)抗感染、止血等基礎(chǔ)治療。
1.2.2 觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,具體操作如下:術(shù)前根據(jù)頭顱CT定位,在最大血腫層面選擇一穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,行頭皮局部麻醉后,使用尖刀片切開頭皮,做一頭皮切口(約1 cm),使用顱錐錐透顱骨及硬腦膜,將微創(chuàng)穿刺針(型號(hào):YL-1,長(zhǎng)2 mm,直徑3 mm)送至硬腦膜下腔,緩慢退出針芯,若出現(xiàn)陳舊性血液,表示穿刺成功;后使用空針(5 mL)適當(dāng)抽吸血腫,隨后使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗,直至顏色基本清亮。若沖洗液中出現(xiàn)血凝塊,使用1-2萬U尿激酶混合2~4 mL氯化鈉溶液,并注入硬腦膜下,夾閉引流管2~4 h后打開。術(shù)后復(fù)查頭顱,待腦室狀態(tài)恢復(fù)良好時(shí),可拔除穿刺針,并常規(guī)行抗感染、止血等基礎(chǔ)治療。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、殘余液量;(2)術(shù)前、術(shù)后1周,應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[5]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況,量表包含意識(shí)水平、凝視、上肢運(yùn)動(dòng)等15個(gè)條目,分值為0~42分,分?jǐn)?shù)越高,表示神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重;(3)記錄2組患者術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、感染、血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。
2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、殘余液量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較
2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分比較 術(shù)后1周,2組患者NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分比較
2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
慢性硬膜下血腫的發(fā)生與腦血管硬化、腦萎縮等因素有關(guān),會(huì)壓迫腦神經(jīng)血管,引發(fā)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,出現(xiàn)頭暈、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等臨床癥狀[6]。目前,臨床治療原則以及時(shí)引流和排空血腫腔內(nèi)血液、清除血腫腔內(nèi)局部的纖溶活性物質(zhì)及相關(guān)降解產(chǎn)物、解除腦部壓迫為主[7]。
臨床傳統(tǒng)治療慢性硬膜下血腫的方式為鉆孔引流術(shù),其可有效引流硬膜下血腫,抑制毒性物質(zhì)釋放,利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù),但對(duì)于部分年齡較大的患者,術(shù)中全麻風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,鉆孔術(shù)中需要切開頭皮,鉆穿顱骨,具有較大創(chuàng)傷,可能會(huì)引發(fā)出血,增加感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外,引流管的放置可能受到醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)的影響,可能會(huì)損傷蛛網(wǎng)膜、腦組織,不利于患者術(shù)后康復(fù)[8-9],因此,選擇創(chuàng)傷小、安全性高的術(shù)式具有重要意義。本資料中,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短,術(shù)中出血量、殘余液量較對(duì)照組少,提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫均具有一定療效,但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)更利于患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因在于,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中使用的是集合鉆、針、管為一體的器械,在穿刺成功后即可放置引流管,術(shù)中減少切開頭皮、鉆孔等手術(shù)步驟,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)出血量,且術(shù)中切口較小,更利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù),縮短住院時(shí)間[10-11]。本資料還發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1周NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低,并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低,提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)治療,均可改善患者神經(jīng)功能,但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)更利于患者神經(jīng)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)、無特殊限制等優(yōu)點(diǎn),術(shù)中穿刺成功后,緩慢釋放血腫液,可有效預(yù)防顱內(nèi)壓驟然下降,降低對(duì)側(cè)出血及血腫生成風(fēng)險(xiǎn),減輕由于血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙[12-13]。術(shù)中同時(shí)使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)間斷抽吸,可有效將血腫內(nèi)的纖溶物質(zhì)沖洗干凈,利于促進(jìn)硬膜下腔的正常凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡恢復(fù),阻止血腫復(fù)發(fā)[14]。同時(shí)微創(chuàng)針及其引流管的密閉性較好,在一定程度上可降低顱內(nèi)感染及氣顱等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。
綜上所述,與鉆孔引流術(shù)比較,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效更佳,可有效改善患者神經(jīng)功能,縮短手術(shù)時(shí)間,利于患者術(shù)后恢復(fù),且安全性較高。