超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融在低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌中的應(yīng)用

林文雅

甲狀腺超聲下細(xì)針穿刺活檢對(duì)于乳頭狀甲狀腺微小癌，其具有檢出率、創(chuàng)傷小、對(duì)患者生理功能影響小等多種優(yōu)點(diǎn)[1]。針對(duì)甲狀腺腫塊無(wú)惡性病變者，美國(guó)甲狀腺疾病協(xié)會(huì)的指南[2]提示僅進(jìn)行定期的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)惡性病變及其出現(xiàn)的淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。針對(duì)乳頭狀甲狀腺微小癌，其治療則建議手術(shù)切除，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，然而手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)甲狀腺功能的影響較大，術(shù)后合并的醫(yī)源性甲狀腺功能減退、喉返神經(jīng)麻痹等不容忽視[3]。近年各種熱消融技術(shù)在臨床中得到應(yīng)用，微波熱消融以具有瘤內(nèi)溫度更高、更理想的消融能力及更快的消融速度而被臨床醫(yī)師所青睞[4]。針對(duì)乳頭狀甲狀腺微小癌患者使用微波熱消融不失為一種微創(chuàng)的治療方案。本研究則主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年8月本院收治的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。觀察組:男4例，女36例；年齡32～70(45.3±1.8)歲。對(duì)照組：男5例，女35例；年齡32～69(45.4±2.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)確診甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑在1 cm以內(nèi)，實(shí)施細(xì)針穿刺明確甲狀腺乳頭狀微小癌；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在頸部壓迫感者、合并咽部異物感者、既往曾行頸部手術(shù)治療者、存在橋本甲狀腺炎者，胸骨后甲狀腺病變者。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入組者均簽署入組同意書(shū)并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中仰臥肩部墊高，于右腋窩皺褶部位行切口，沿胸大肌表面制作操作隧道建立操作空間，于鎖骨水平暴露胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭，并在胸鎖乳突肌肌間鈍性分離頸前肌，直至甲狀腺并針對(duì)病變部位進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。觀察組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，使用儀器為南京福中醫(yī)療高科有限公司METI型微波消融腫瘤治療系統(tǒng)，所有操作均在局部麻醉下進(jìn)行，在充分暴露頸部甲狀腺組織后使用超聲明確病變位置及范圍。針對(duì)病變腺體外包膜及其周圍組織使用0.9%生理鹽水注入形成安全隔離帶，超聲定位后置入消融針至病變部位，結(jié)合多點(diǎn)消融法進(jìn)行治療，在消融治療后再次超聲造影明確微小甲狀腺癌腫結(jié)節(jié)的消融情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者手術(shù)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，如切口大小、術(shù)中出血量、操作時(shí)間等；比較2組患者干預(yù)后甲狀腺功能指標(biāo)，如總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺激素(TT4)及促甲狀腺激素(TSH)變化；統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率和2年復(fù)發(fā)率。其中總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)正常值：100～200 μg/L；總甲狀腺激素(TT4) 正常值：4.5～12 μg/L；促甲狀腺激素(TSH)正常值：2～10 mU/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組切口小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，操作時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后TT3和TT4水平高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生術(shù)后頸部疼痛、術(shù)后牙痛、術(shù)后吞咽異物感及聲音嘶啞的總比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較 觀察組1年復(fù)發(fā)例數(shù)及2年復(fù)發(fā)例數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組總復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者復(fù)發(fā)率比較

3 討論

近年指南提示針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌患者，在綜合評(píng)估基礎(chǔ)上，依從患者的主觀意愿可決定是否接受手術(shù)根治術(shù)治療[5]，尤其是針對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和(或)局部侵襲狀況，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、高齡與其存活時(shí)間短者，在做好患者心理干預(yù)、定期監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，可考慮避免手術(shù)切除[6]。而對(duì)于未接受手術(shù)治療的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌患者，則可考慮實(shí)施超聲下經(jīng)皮微波消融治療[7]，以便減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時(shí)間、降低醫(yī)療成本，且無(wú)需住院治療，提高患者方便性[8-11]。

低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌臨床多指病灶直徑在1 cm以內(nèi)，病變僅存在于單純甲狀腺腺體中且為侵犯甲狀腺腺外組織，而且術(shù)前常規(guī)檢查并未見(jiàn)患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，觀察組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，相對(duì)于腔鏡下甲狀腺手術(shù)，比較2組患者手術(shù)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組切口小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，操作時(shí)間短于對(duì)照組。證實(shí)針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，在符合倫理要求前提下實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，其耗時(shí)短，出血少，且手術(shù)切口幾乎可以忽略。此結(jié)果與韋琦麗等[12]研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，相對(duì)于腔鏡下甲狀腺手術(shù)，切口小、出血少、操作時(shí)間短的結(jié)果相一致。通過(guò)微波干預(yù)促使腫瘤細(xì)胞中水分子局部高溫，進(jìn)而造成腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)以性質(zhì)的破壞，促使其凝固與壞死，起到消除腫瘤細(xì)胞的目的。其超聲引導(dǎo)下小針穿刺治療，故出血少，傷口小、術(shù)后恢復(fù)快。另外比較2組術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后TT3和TT4水平高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，在符合倫理要求前提下實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，對(duì)治療后患者甲狀腺功能影響幾乎可以忽略。余幼林等[13]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，術(shù)后TT3和TT4水平基本正常，同時(shí)亦不降低TSH水平。本研究觀察組實(shí)施的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，其在最大限度地減少手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)、血管等重要組織的醫(yī)源性損傷，進(jìn)而更好地保護(hù)正常甲狀腺組織，降低醫(yī)源性損傷，且手術(shù)于超聲引導(dǎo)下精確定位操作，有效的提高手術(shù)效率同時(shí)，減少對(duì)甲狀腺的副損傷。比較2組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生術(shù)后頸部疼痛、術(shù)后牙痛、術(shù)后吞咽異物感及聲音嘶啞的總比例顯著低于對(duì)照組。證實(shí)針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，在符合倫理要求前提下實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，并發(fā)癥少，安全性高。此結(jié)果與周鋒盛等[14]認(rèn)為的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，并發(fā)癥發(fā)生率在5.0%以內(nèi)的結(jié)論相一致。本研究使用的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融結(jié)合局部高溫加強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移能力的阻斷，其作用局部效應(yīng)顯著，對(duì)周圍組織影響小，尤其不影響周圍正常甲狀腺組織功能，其具有定位準(zhǔn)確，降低損傷周圍細(xì)胞組織的風(fēng)險(xiǎn)、提高精準(zhǔn)度等價(jià)值，而且還能依據(jù)腫瘤體積、位置等及時(shí)調(diào)整治療方案，提高治療靈活性。本資料結(jié)果顯示，觀察組1年復(fù)發(fā)例數(shù)及2年復(fù)發(fā)例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，觀察組總復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，在符合倫理要求前提下實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。以上結(jié)果與Wang等[15]研究結(jié)論相一致。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融結(jié)合術(shù)中水分離技術(shù)，進(jìn)一步提高了對(duì)正常甲狀腺組織及其周圍組織的保護(hù)，避免其結(jié)構(gòu)受到熱損傷。相對(duì)于手術(shù)治療，其手術(shù)侵襲性幾乎可以忽略，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間甚至部分患者可日間手術(shù)進(jìn)行[16-18]。

甲狀腺微小乳頭狀癌是一種特殊類型甲狀腺癌，其定義為直徑與10 mm及以下的甲狀腺癌，其最主要的特征為微小體積。一般情況下患者無(wú)特殊臨床表現(xiàn)與癥狀，多以隱匿性腫瘤統(tǒng)稱[19-20]。進(jìn)而導(dǎo)致臨床漏診及誤診，導(dǎo)致治療延誤，預(yù)后不良?；诖?，臨床很有必要對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)行明確診斷。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)為近年應(yīng)用于臨床針對(duì)腫瘤治療的一種新型微創(chuàng)治療方式，其手術(shù)創(chuàng)面小、精準(zhǔn)度高。綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)甲狀腺功能幾乎無(wú)影響。