基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘斷裂事件持續(xù)改進(jìn)

王道曉陳錦陳萍周俊黃彩英莫彩云馮丹柏楊

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)[1]是腫瘤化療患者常用輸液工具，置管部位通常選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等。但禁止對(duì)上腔靜脈嚴(yán)重受阻患者進(jìn)行上肢置管[2]。2018年，中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院開(kāi)展了下肢PICC置管技術(shù)，解決了不能經(jīng)上肢置管患者靜脈輸液難題。

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是患者安全質(zhì)量改進(jìn)的重要方法之一[3]，RCA2是在RCA基礎(chǔ)上再實(shí)施行動(dòng)(Action)[4-5]。

2019年4月，該院腫瘤科在進(jìn)行下肢PICC置管時(shí)發(fā)生一例穿刺鞘斷裂事件，立即進(jìn)行緊急處置，并采用RCA2分析進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，取得了良好效果。

1 事件判定

患者行某，男，55歲，體型偏胖。2019年4月8日，因胸悶、氣促伴咳嗽?xún)稍掳Y狀加重3 d來(lái)院就診，CT提示縱膈及右肺門(mén)旁新生物(約9.7 cm×12.5 cm)上腔靜脈癌栓形成，診斷為右肺小細(xì)胞癌伴上腔靜脈癌栓形成，收住腫瘤科。入院后完善相關(guān)檢查，治療方案確定為“依托泊苷聯(lián)合奈達(dá)鉑化療，縱膈病灶放療”。4月23日，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估后選擇經(jīng)下肢股靜脈中段PICC置管：9:00，PICC置管護(hù)士經(jīng)超聲引導(dǎo)系統(tǒng)評(píng)估穿刺血管情況后確定穿刺部位，穿刺成功后順利送入導(dǎo)絲，但送鞘時(shí)阻力明顯，加大送鞘力度將穿刺鞘送入體內(nèi)，退出鞘芯后送導(dǎo)管約5 cm時(shí)無(wú)法繼續(xù)送入；9:30，操作護(hù)士退出導(dǎo)管，擬調(diào)整穿刺鞘位置時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺鞘于鞘柄處斷裂，立即制動(dòng)，局部按壓，防止穿刺鞘移位，助手立刻電話報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)管醫(yī)生；9:33，經(jīng)管醫(yī)生電話申請(qǐng)床旁超聲急會(huì)診；9:59，超聲科一線醫(yī)生到達(dá)PICC導(dǎo)管室，超聲探查未發(fā)現(xiàn)斷裂穿刺鞘；10:18，報(bào)告超聲科二線醫(yī)生并請(qǐng)求復(fù)診；10:33，超聲科二線醫(yī)生到達(dá)；10:37，床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)斷裂穿刺鞘位于穿刺點(diǎn)斜下方肌層1.8 cm處；10:40，送患者入急診手術(shù)室，行斷鞘取出術(shù)。

事件發(fā)生后，首先，通過(guò)異常事件決策樹(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行全面檢視，確定不是醫(yī)務(wù)人員蓄意傷害行為，且操作者均按照現(xiàn)有操作流程規(guī)范執(zhí)行，故排除人為因素，確定此事件發(fā)生源于系統(tǒng)問(wèn)題。其次，判定事件傷害程度為極重度(器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除)，根據(jù)既往數(shù)據(jù)預(yù)估該事件再發(fā)頻率≥5 a。最后，通過(guò)嚴(yán)重程度矩陣分析(Severity Assessment Codes，SAC)，確定事件等級(jí)為2級(jí)。根據(jù)該院醫(yī)療不良事件管理制度規(guī)定，如屬于系統(tǒng)問(wèn)題且SAC 1級(jí)～2級(jí)需立即啟動(dòng)根本原因分析。

2 組織團(tuán)隊(duì)

經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論決定，由負(fù)責(zé)品質(zhì)管理的副院長(zhǎng)牽頭，授權(quán)護(hù)理部主任組織10人專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，成員來(lái)自醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、品管辦、醫(yī)工科、腫瘤科、超聲科、肝膽外科、神經(jīng)外科。調(diào)查前對(duì)人員進(jìn)行任務(wù)分工，分為資料查閱、人員訪談和流程調(diào)研三組：資料查閱組負(fù)責(zé)查閱靜脈置管循證指南、醫(yī)院規(guī)章制度、病例資料和原始記錄；人員訪談組負(fù)責(zé)對(duì)事件相關(guān)人員進(jìn)行逐一訪談，還原事實(shí)經(jīng)過(guò)；流程調(diào)研組負(fù)責(zé)實(shí)地走訪患者和醫(yī)護(hù)人員移動(dòng)路徑，進(jìn)行流程動(dòng)線分析。

3 事件調(diào)查與問(wèn)題確定

(1)資料查閱。分析資料發(fā)現(xiàn)，存在下肢PICC評(píng)估表單不完善、無(wú)穿刺鞘斷裂應(yīng)急預(yù)案等問(wèn)題。

(2)人員訪談。對(duì)置管護(hù)士、超聲科醫(yī)生等事件相關(guān)人員進(jìn)行訪談，置管護(hù)士認(rèn)為事件發(fā)生原因?yàn)榇┐糖拔纯紤]患者肥胖因素、所選穿刺鞘與穿刺部位不匹配、穿刺鞘用于下肢存在質(zhì)量問(wèn)題等；超聲科一線會(huì)診醫(yī)生認(rèn)為事件發(fā)生原因?yàn)殡娫捝暾?qǐng)急會(huì)診病情告知不全面、會(huì)診路程耗時(shí)較長(zhǎng)等。

(3)流程調(diào)研。實(shí)地走訪骨科、PICC置管室、超聲科、急診手術(shù)室等事件發(fā)生相關(guān)場(chǎng)景，并對(duì)照現(xiàn)有作業(yè)流程查看三名PICC專(zhuān)科護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)置管操作，發(fā)現(xiàn)存在執(zhí)鞘手法及送入穿刺鞘長(zhǎng)度不統(tǒng)一、穿刺鞘具有可撕裂及鞘柄易折等特性、無(wú)床旁超聲會(huì)診人員優(yōu)先乘梯保障機(jī)制等問(wèn)題。

(4)事件差異分析。采用RCA地圖-時(shí)間序列表還原事件發(fā)生經(jīng)過(guò)，并對(duì)比執(zhí)行過(guò)程是否符合文件要求和診療規(guī)范。通過(guò)差異分析，確定PICC置管階段和應(yīng)急處置階段共存在3處差異：①穿刺鞘及部位選擇不合適；②送穿刺鞘力度過(guò)大；③床旁超聲急會(huì)診到位延時(shí)。

4 近端原因分析

4.1 穿刺鞘斷裂近端原因分析

團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)前期調(diào)研結(jié)果和頭腦風(fēng)暴法繪制魚(yú)骨圖，結(jié)合差異分析，認(rèn)為導(dǎo)致穿刺鞘斷裂的近端原因可能為：(1)穿刺鞘質(zhì)量不合格；(2)穿刺鞘長(zhǎng)度不合適；(3)選擇穿刺部位不合適；(4)送鞘力度過(guò)大。為避免此類(lèi)事件再次發(fā)生，保障患者安全，根據(jù)該院《臨床新技術(shù)管理規(guī)定》，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，決定暫停該品牌該批次PICC穿刺包(含穿刺鞘)用于下肢PICC置管。

4.2 床旁超聲急會(huì)診到位延時(shí)近端原因分析

團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)對(duì)從腫瘤科醫(yī)生申請(qǐng)床旁急會(huì)診到超聲探查發(fā)現(xiàn)斷鞘全程的13個(gè)作業(yè)步驟進(jìn)行耗時(shí)統(tǒng)計(jì)，并現(xiàn)場(chǎng)模擬標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí)(表1)，繪制床旁超聲急會(huì)診路線箭頭圖(圖1)，據(jù)此對(duì)超聲科一線醫(yī)生床旁超聲急會(huì)診延時(shí)進(jìn)行差異分析(表2)，發(fā)現(xiàn)優(yōu)先處理急會(huì)診可節(jié)約4 min，乘梯可節(jié)約11 min。因此，確定近端原因?yàn)椋?1)未優(yōu)先處理急會(huì)診；(2)等候電梯耗時(shí)長(zhǎng)。為快速響應(yīng)臨床需求，超聲科立即告知全院各科室，明確超聲急會(huì)診要求：除常規(guī)危急值外，將嚴(yán)重不良事件納入超聲科應(yīng)急響應(yīng)類(lèi)型，特殊床旁超聲急會(huì)診需采用高端超聲設(shè)備，啟動(dòng)二線補(bǔ)位應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

表1 床旁超聲急會(huì)診作業(yè)步驟耗時(shí)統(tǒng)計(jì)

表2 超聲科一線醫(yī)生床旁超聲急會(huì)診延時(shí)差異分析

圖1 床旁超聲急會(huì)診路線箭頭圖

5 根本原因分析

5.1 穿刺鞘斷裂根本原因分析

采用質(zhì)量檢測(cè)、資料比對(duì)和問(wèn)題樹(shù)分析等方法，對(duì)可能導(dǎo)致穿刺鞘斷裂的四項(xiàng)近端原因進(jìn)行驗(yàn)證和分析。

5.1.1 穿刺鞘質(zhì)量不合格 由醫(yī)工科聯(lián)系第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，對(duì)斷裂穿刺鞘進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，穿刺鞘材質(zhì)為聚氨酯，檢測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，判定其為非根因。

5.1.2 穿刺鞘長(zhǎng)度不合適 評(píng)估選擇PICC導(dǎo)管流程發(fā)現(xiàn)，護(hù)士先進(jìn)行全身評(píng)估，選擇導(dǎo)管(含穿刺鞘)后再進(jìn)行局部血管評(píng)估，血管深度評(píng)估結(jié)果未用于穿刺鞘選擇，存在穿刺鞘與血管深度不匹配的問(wèn)題，確認(rèn)根本原因?yàn)橄轮玃ICC置管評(píng)估流程不完善。

5.1.3 選擇穿刺部位不合適 文獻(xiàn)[6]稱(chēng)，如穿刺鞘長(zhǎng)度不滿足穿刺部位血管深度時(shí)，應(yīng)更換穿刺鞘或重新選擇穿刺部位。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲計(jì)算該患者穿刺部位血管深度為4 cm，選擇穿刺鞘長(zhǎng)度應(yīng)>5 cm，但患者使用穿刺鞘長(zhǎng)度僅5 cm，護(hù)士也未重新選擇穿刺部位，臨床實(shí)際操作并未將穿刺鞘長(zhǎng)度納入置管前評(píng)估項(xiàng)目，確認(rèn)根本原因?yàn)闊o(wú)下肢PICC置管部位選擇指引。

5.1.4 送鞘力度過(guò)大 因患者肥胖，下肢血管深，送鞘路徑長(zhǎng)，加之置管部位肌肉發(fā)達(dá)，送鞘難度大，護(hù)士穿刺遇阻時(shí)并未查找原因而是強(qiáng)行送鞘，確認(rèn)根本原因?yàn)橄轮玃ICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程不完善。

5.2 床旁超聲急會(huì)診到位延時(shí)根本原因分析

采用原因樹(shù)，對(duì)床旁超聲急會(huì)診到位延時(shí)的兩項(xiàng)近端原因進(jìn)行分析。

5.2.1 未優(yōu)先處理急會(huì)診 超聲醫(yī)生認(rèn)為臨床醫(yī)生口頭申請(qǐng)會(huì)診時(shí)告知不清晰，無(wú)法判定事件緊急程度，加之該類(lèi)事件為第一次發(fā)生，醫(yī)院未將其定義為危急優(yōu)先級(jí)，確定根本原因?yàn)闊o(wú)床旁超聲急會(huì)診分級(jí)管理機(jī)制。

5.2.2 等候電梯耗時(shí)長(zhǎng) 超聲科醫(yī)生攜帶設(shè)備必須乘坐電梯，但高峰期乘梯人員多，超聲會(huì)診人員無(wú)優(yōu)先乘梯權(quán)限，明確根本原因?yàn)闊o(wú)床旁超聲人員乘梯應(yīng)急管理機(jī)制。

6 設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善措施

針對(duì)PICC置管和應(yīng)急處置的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行前瞻性屏障分析(表3)，并針對(duì)5個(gè)根本原因擬定3個(gè)改善方案，細(xì)化行動(dòng)計(jì)劃，確定成效評(píng)估指標(biāo)及目標(biāo)值(表4)。

表3 PICC置管和應(yīng)急處置風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)前瞻性屏障分析

表4 PICC置管和應(yīng)急處置的改善行動(dòng)計(jì)劃

6.1 建立下肢PICC置管評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理體系

6.1.1 優(yōu)化下肢PICC置管評(píng)估流程 將局部血管評(píng)估前置，由一位護(hù)士完成置管前患者全身和局部評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果用于導(dǎo)管及穿刺鞘選擇。

6.1.2 建立PICC導(dǎo)管選擇指引 為保證導(dǎo)管選擇同質(zhì)化，根據(jù)患者用管需求，建立10步PICC導(dǎo)管選擇指引，從PICC導(dǎo)管種類(lèi)、材質(zhì)、包裝、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、穿刺鞘型號(hào)及長(zhǎng)度、導(dǎo)針支架型號(hào)、穿刺包費(fèi)用、醫(yī)護(hù)評(píng)估建議、患者傾向等進(jìn)行逐一評(píng)估，護(hù)患共同決策，選擇最合適的PICC導(dǎo)管，確保PICC置管成功。

6.1.3 完善下肢PICC導(dǎo)管評(píng)估表單 通過(guò)對(duì)23名PICC專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行關(guān)鍵知情人訪談，結(jié)合文獻(xiàn)查證，形成下肢PICC置管術(shù)前評(píng)估初稿；再采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)(專(zhuān)家咨詢(xún)判斷系數(shù)Ca為0.865，熟悉程度Cs為0.891，權(quán)威系數(shù)Cr為0.878)，完善下肢PICC置管術(shù)前路徑式評(píng)估記錄單，形成結(jié)構(gòu)化評(píng)估模塊。表單包括下肢PICC置管絕對(duì)禁忌癥、相對(duì)禁忌癥、適應(yīng)癥、過(guò)敏史、PICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)(新增導(dǎo)針支架型號(hào)、穿刺鞘型號(hào)、導(dǎo)管型號(hào))、穿刺部位、血管深度(新增)、評(píng)估結(jié)果等8個(gè)模塊，內(nèi)容全面。

6.1.4 建立PICC置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí) 基于文獻(xiàn)循證及臨床實(shí)踐，通過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，確定患者年齡、體質(zhì)(量)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、血管深度、穿刺部位等16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，并賦予權(quán)重和分值，通過(guò)百分位數(shù)法，將置管風(fēng)險(xiǎn)分為高(>33分)、中(21分～33分)、低(<21分)三級(jí)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分層管理。低風(fēng)險(xiǎn)由具備PICC資質(zhì)3 a～5 a的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行置管；中風(fēng)險(xiǎn)需通過(guò)科內(nèi)靜療小組討論，再由具備PICC資質(zhì)>5 a～10 a的專(zhuān)科護(hù)士置管；高風(fēng)險(xiǎn)則需通過(guò)醫(yī)院靜療學(xué)組會(huì)診，確定建立靜脈通路方案后再實(shí)施。

6.2 完善下肢PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作程序

6.2.1 建立下肢PICC置管部位選擇“YES”分區(qū)法 國(guó)內(nèi)外指南均無(wú)下肢PICC置管部位具體推薦。有文獻(xiàn)[7]提出，有計(jì)劃地進(jìn)行下肢置管時(shí)，應(yīng)避開(kāi)肥胖成年患者的股靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈且高于橫隔膜水平。對(duì)此，科室采用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)68名志愿者大腿靜脈進(jìn)行探查比對(duì)，發(fā)現(xiàn)大腿中段股靜脈較適合下肢PICC置管，與趙林芳等[8]、侯劍媚等[9]的研究結(jié)果一致。據(jù)此確定下肢股靜脈中段為首選部位，上1/3為次選部位，下1/3為后選部位，并提出下肢置管部位選擇“YES”分區(qū)法，自制“YES分區(qū)尺”和“伸縮式”靜脈選擇定位裝置，可視化指引置管部位選擇，見(jiàn)圖2。

圖2 下肢置管部位“YES”分區(qū)圖

6.2.2 完善穿刺鞘使用規(guī)范 提出規(guī)范用鞘“查、定、留”三步曲：“一查”即穿刺鞘外觀是否完整，長(zhǎng)度是否匹配，預(yù)沖有無(wú)裂痕，確保穿刺鞘完好；“二定”即穿刺鞘執(zhí)鞘手法為三指固定，以增加穩(wěn)定性，防止鞘柄受力打折；“三留”即穿刺鞘外露長(zhǎng)度應(yīng)保留安全預(yù)警距離，避免鞘身完全送入體內(nèi)。質(zhì)控小組將穿刺鞘使用規(guī)范率納入監(jiān)管指標(biāo)。

6.2.3 強(qiáng)化PICC置管操作培訓(xùn) 制定下肢PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程，拍攝操作視頻，在院內(nèi)靜療學(xué)組、重慶市PICC培訓(xùn)班進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，與專(zhuān)科護(hù)士共享實(shí)踐證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

6.3 建立床旁超聲分級(jí)管理機(jī)制

6.3.1 細(xì)化床旁超聲分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行機(jī)制 修訂醫(yī)院床旁超聲急會(huì)診分級(jí)管理規(guī)定，按照心臟、腹部、其他三類(lèi)超聲危急值和生命體征異常情形，結(jié)合患者病情，判定危急程度，建立床旁超聲特急、緊急、普通三級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。特急響應(yīng)主要考慮為心臟創(chuàng)傷、心包填塞、肺栓塞等隨時(shí)危及患者生命的情形，必須由超聲科二線以上醫(yī)生會(huì)診，要求15 min內(nèi)到位；緊急響應(yīng)包括圍手術(shù)期病情變化需要監(jiān)測(cè)或不明原因的急性腹痛等，要求超聲科住院總醫(yī)師會(huì)診，并于30 min內(nèi)到達(dá)；普通響應(yīng)為生命體征平穩(wěn)的一級(jí)護(hù)理患者以及因病情不宜挪動(dòng)或需要隔離的非急性發(fā)展患者，臨床可提前預(yù)約床旁超聲，由超聲科一線醫(yī)生會(huì)診，12 h內(nèi)完成檢查。如遇多科同時(shí)申請(qǐng)急會(huì)診，立即啟動(dòng)“263”(一線2名，二線6名，三線3名)應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

6.3.2 建立急診床旁超聲電話申請(qǐng)SOS標(biāo)準(zhǔn)溝通模式 對(duì)急會(huì)診電話申請(qǐng)可能出現(xiàn)的信息遺漏，建立SOS(Situation，Opinion，Support)標(biāo)準(zhǔn)溝通模式。臨床醫(yī)生電話申請(qǐng)床旁急會(huì)診需報(bào)告患者情況(S)、初步看法(O)、支援需求(S)等要素，使會(huì)診醫(yī)生能夠準(zhǔn)確預(yù)判、快速響應(yīng)。

6.3.3 建立應(yīng)急乘梯管理標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行機(jī)制 應(yīng)急乘梯提前聯(lián)系，特急和緊急床旁超聲由超聲科醫(yī)生提前1 min～2 min撥打應(yīng)急專(zhuān)梯電話，向電梯工告知目前所在位置與即將前往樓層，要求電梯提前等候。應(yīng)急電梯動(dòng)態(tài)調(diào)配，首先乘坐專(zhuān)梯，如遇專(zhuān)梯不能及時(shí)到位時(shí)，由電梯班主管立即調(diào)配備用電梯。制作優(yōu)先乘梯專(zhuān)用標(biāo)識(shí)，便于電梯管理員快速識(shí)別，實(shí)現(xiàn)“特急首先、緊急優(yōu)先”的乘梯保障，并對(duì)后勤保障人員進(jìn)行培訓(xùn)。

7 改進(jìn)效果

對(duì)改善前(2019年4月-6月)98人次PICC置管過(guò)程與改善后(2019年8月-10月)107人次PICC置管過(guò)程進(jìn)行督導(dǎo)檢查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(表5)表明，導(dǎo)管選擇符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用規(guī)范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。追蹤至2021年11月30日，未再出現(xiàn)斷鞘事件。

表5 PICC置管改善前后質(zhì)控指標(biāo)比較/n(%)

對(duì)改善后(2019年9月-10月)267人次床旁超聲急會(huì)診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，緊急床旁超聲會(huì)診到位時(shí)間從平均26 min縮短至14 min，床旁超聲急會(huì)診到位時(shí)間達(dá)標(biāo)率由33.33%提升至100.00%。

8 討論

8.1 強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)的事前風(fēng)險(xiǎn)管理

該院超聲引導(dǎo)上肢PICC穿刺已開(kāi)展20余年，成功置管3萬(wàn)余例次。近年來(lái)，雖然國(guó)內(nèi)外已有下肢PICC置管文獻(xiàn)報(bào)道[8-11],但并未對(duì)具體操作步驟進(jìn)行詳細(xì)闡述。自2018年該院開(kāi)展下肢PICC置管以來(lái)，成功開(kāi)展下肢置管21例次，此次是首次出現(xiàn)斷鞘事件。這提示我們，在今后醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)開(kāi)展前，應(yīng)采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析梳理全流程，找到失效點(diǎn)，設(shè)置屏障進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判控制，提前對(duì)員工進(jìn)行訓(xùn)練，以有效阻斷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

8.2 加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)團(tuán)隊(duì)合作

一個(gè)醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生，會(huì)涉及很多環(huán)節(jié)，每一個(gè)小環(huán)節(jié)的失誤都有可能造成較大傷害。醫(yī)療流程的復(fù)雜性，要求醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理。管理層應(yīng)著重解決團(tuán)隊(duì)間的溝通與支援、轉(zhuǎn)送機(jī)制與流程、人力配置管理與教育培訓(xùn)等問(wèn)題，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通、患者交接、資料傳遞的正確性。管理者還需要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷問(wèn)題，積極探索如何通過(guò)完善管理機(jī)制減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷。此外，在醫(yī)療作業(yè)中存在的不確定性也是造成醫(yī)療錯(cuò)誤事件發(fā)生的重要原因。需通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，盡量減少醫(yī)療作業(yè)的差異，這也是提升患者安全的重要方向。

8.3 引導(dǎo)醫(yī)院構(gòu)建質(zhì)量安全文化

安全是醫(yī)療質(zhì)量的基石，患者安全需要醫(yī)療提供者、患者、社會(huì)大眾、媒體、政府等共同參與，積極營(yíng)造患者安全文化氛圍。2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”作為十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[12]，從政策層面引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者利益為先，重視患者安全管理，構(gòu)建完善的異常事件通報(bào)系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，改善系統(tǒng)缺失，增強(qiáng)改進(jìn)效益。醫(yī)院可進(jìn)行患者安全文化調(diào)研[13-14]，掌握現(xiàn)狀和問(wèn)題癥結(jié)，跳出歸咎個(gè)人責(zé)任的思維，采取主動(dòng)上報(bào)不懲罰原則，提高不良事件報(bào)告率，引導(dǎo)醫(yī)院建立質(zhì)量安全文化。