經(jīng)顱電刺激聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能、吞咽損傷程度、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平的影響

孫迎杰 馬曉磊 崔永剛

（1. 鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2. 河南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州450000；3. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

中風(fēng)病為常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病迅速、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～78%的中風(fēng)病患者伴隨吞咽功能異常，可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，未及時(shí)有效治療，易引起電解質(zhì)紊亂，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，增加致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床尚缺乏有效藥物，仍以康復(fù)訓(xùn)練為主?？诩∩锓答佊?xùn)練是現(xiàn)階段較為常用的康復(fù)手段，能增強(qiáng)口肌力量，恢復(fù)吞咽反射，進(jìn)而改善吞咽功能。而經(jīng)顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）是神經(jīng)治療方法，能調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，應(yīng)用于吞咽功能障礙，能改善神經(jīng)功能，可增強(qiáng)細(xì)胞敏感性，進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能[3]。本研究選取86 例中風(fēng)后吞咽功能障礙患者，旨在分析口肌生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合tDCS 的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)，以期為治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月～2021 年2 月我院神經(jīng)科收治的86 例中風(fēng)后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診序號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組男21 例，女22 例；年齡42～74 歲，平均年齡57.83±6.84 歲；病程6～25 d，平均病程15.76±3.75 d；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18～25 kg·m-2，平均BMI 21.82±1.38 kg·m-2；中風(fēng)類型：腦缺血28 例，腦出血15 例。觀察組男19 例，女24 例，年齡43～75 歲，平均年齡59.18±7.15 歲；病程7～26 d，平均病程16.37±3.82 d；BMI 19～26 kg·m-2，平均BMI 22.18±1.19 kg·m-2；中風(fēng)類型：腦缺血26 例，腦出血17 例。

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)由倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像MRI 或顱腦CT 檢測(cè)符合2019 版《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》中中風(fēng)病標(biāo)準(zhǔn)[4]；吞咽功能障礙經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)及才藤氏吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估法確診；無(wú)其他精神系統(tǒng)疾病者；初次中風(fēng)患者；年齡42～75 歲；患者或家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能異?；颊撸淮烹姶碳そ砂Y患者；顱腦損傷患者；確診腫瘤患者；中風(fēng)前吞咽功能異?；颊?；既往手術(shù)史影響研究結(jié)果的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)西藥治療聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練?；颊咚翱诜鹗娣ニ♀}（規(guī)格：20 mg，浙江海正藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143284）10 mg、阿司匹林腸溶片（規(guī)格：0.5 g，河南大新藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41023181）100 mg?？诩∩锓答佊?xùn)練具體內(nèi)容：①患者取臥位或坐位，講解訓(xùn)練方法及目的；②評(píng)估患者唇肌力、舌肌力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定訓(xùn)練方案；③唇肌訓(xùn)練：將舌泡置于牙齒和嘴唇間，以嘴唇和牙齒發(fā)力擠壓舌泡；舌肌訓(xùn)練：舌泡置于舌面，舌尖用力，頂向上顎方，作周期性訓(xùn)練。④面部訓(xùn)練：舌泡由唇肌訓(xùn)練點(diǎn)向內(nèi)移動(dòng)（2 cm），以面頰擠壓舌泡；耐力訓(xùn)練：壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值持續(xù)一段時(shí)間；10 次·組-1，3 組·d-1。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用經(jīng)顱腦電刺激。經(jīng)顱腦電刺激采用高精度經(jīng)顱直流電刺激儀（南京百邦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：1300A），參數(shù)電極片直徑5 cm，電流強(qiáng)度1.5 mA；電極片刺激部位：陽(yáng)極：健側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，陰極：對(duì)側(cè)肩膀上；20 min·次-1，1 次·d-1。兩組均持續(xù)治療3 m。

1.3 觀察指標(biāo)：

1.3.1 臨床效果

顯效：飲水評(píng)分＞2 分，吞咽功能基本或完全恢復(fù)，飲食無(wú)異常；有效：飲水評(píng)分1～2 分；吞咽功能較治療前改善，進(jìn)食輕微受限；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。有效例數(shù)、顯效例數(shù)計(jì)入總有效率。

1.3.2 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平

采集治療前后兩組靜脈血5 mL，3000rpm 離心10 min 后分離血清，以酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（Nerve growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF），以生化分析儀（富士公司，NX500s 型）測(cè)定前白蛋白（Pre-albumin，PAB）水平。

1.3.3 吞咽功能

以改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表（Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA 評(píng)分）評(píng)估吞咽功能，包含12 項(xiàng)，共100分，評(píng)分越低，表示吞咽能力越差.

1.3.4 吞咽障礙嚴(yán)重程度

以吞咽障礙的結(jié)局與嚴(yán)重度量表（Dysphagia outcome and severity scale，DOSS 評(píng)分）評(píng)估吞咽功能損害程度，分為7 個(gè)等級(jí)，計(jì)1～7 分，評(píng)分越高，表示損傷程度越低。

1.3.5 神經(jīng)功能損傷程度

以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度，評(píng)分范圍0～42 分，得分與神經(jīng)功能損傷程度呈負(fù)相關(guān)。

1.3.6 生活質(zhì)量

以吞咽功能特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL

評(píng)分）評(píng)估生活質(zhì)量，包含44 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越差。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

治療3m 后，兩組血清BDNF、NGF、PAB 水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組MMASA 評(píng)分、DOSS 評(píng)分比較

治療3m 后兩組MMASA、DOSS 評(píng)分較治療前上升，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。表3。2.4 兩組NIHSS、SWAL-QOL 評(píng)分

治療3m 后兩組NIHSS 評(píng)分較治療前下降，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組SWALQOL 評(píng)分較治療前上升，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組臨床效果比較（例（%），n=43）

表2 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±SD，n=43）

表2 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±SD，n=43）

注：與治療前比較，*P＜005；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 BDNF(ng·mL-1) NGF(pg·mL-1) PAB(mg·L-1)治療前 治療3 m 后 治療前 治療3 m 后 治療前 治療3 m 后對(duì)照組 4.53±0.76 5.59±0.84* 41.59±4.52 54.66±5.62* 206.83±16.12 235.74±17.13*觀察組 4.49±0.82 7.43±1.09*# 41.36±4.73 64.39±7.13*# 203.45±15.32 254.69±18.76*#

表3 兩組MMASA 評(píng)分、DOSS 評(píng)分比較（X± SD，n=43）

表4 兩組NIHSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較（±SD，n=43）

表4 兩組NIHSS、SWAL-QOL 評(píng)分比較（±SD，n=43）

注：與治療前比較，*P＜005；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 NIHSS 評(píng)分(分) SWAL-QOL 評(píng)分(分)治療前 治療3 m 后 治療前 治療3 m 后對(duì)照組 14.39±3.14 8.55±1.79* 86.37±11.86 136.89±17.32*觀察組 15.17±2.75 5.26±1.54*# 85.36±12.37 187.56±18.67*#

3 討論

吞咽障礙為中風(fēng)患者常見(jiàn)并發(fā)癥，以吞咽反射異常、肌群力量降低為臨床表現(xiàn)。既往研究顯示[6]，舌肌、唇肌作為吞咽過(guò)程第1 個(gè)環(huán)節(jié)，提高其活動(dòng)能力，對(duì)改善吞咽功能尤為重要?？诩∩锓答佊?xùn)練作為口肌訓(xùn)練方法，能增強(qiáng)肌群力量，延長(zhǎng)吞咽反射時(shí)間，避免咽部過(guò)度殘留，降低括約肌壓力，進(jìn)而保護(hù)食管和氣流通暢，同時(shí)可預(yù)防肌肉萎縮。還有研究顯示，口肌生物反饋訓(xùn)練能增加肌肉數(shù)量，促使有力口腔形成，增強(qiáng)吞咽反射，利于中樞神經(jīng)恢復(fù)，進(jìn)而改善吞咽功能[7,8]。由于中風(fēng)患者依從性較差，導(dǎo)致療效欠佳，臨床多采用結(jié)合其它治療手段以提高療效。

tDCS 為非侵入性治療手段，通過(guò)微弱、恒定電流刺激目標(biāo)區(qū)域調(diào)整大腦皮質(zhì)活性；還能重塑突觸，改善血流量加速機(jī)體代謝等，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、高安全性等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用愈加廣泛[9,10]。本研究顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組高，治療3m 后MMASA、DOSS 評(píng)分高于對(duì)照組，與袁少印等人研究一致[11]?？梢?jiàn)tDCS 聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練能提高治療效果，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。究其原因可能與電流刺激健側(cè)大腦皮層可激活皮質(zhì)吞咽中樞有關(guān)。

咽作為一種固定運(yùn)動(dòng)序列，由腦干中樞、皮質(zhì)中樞、外周傳出中樞支配，其中皮層中樞在吞咽運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用，可激活吞咽運(yùn)動(dòng)，向腦干發(fā)出指令，進(jìn)而完成吞咽運(yùn)動(dòng)[12]。吞咽功能異常與患者中風(fēng)后腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡及神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)[13]。NGF 為廣泛存在組織器官的神經(jīng)生長(zhǎng)因子，其水平高表達(dá)能促使神經(jīng)元生長(zhǎng)，修復(fù)損傷神經(jīng)系統(tǒng)；BDNF 主要分布于中樞神經(jīng)，能維持和促使神經(jīng)元分化、增殖，且能防止神經(jīng)元退行性病變。本研究顯示，治療3m 后觀察組血清BDNF、NGF、PAB 水平高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療能提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，減輕神經(jīng)功能損傷有助于吞咽功能恢復(fù)，究其原因，tDCS 通過(guò)電流刺激能激活休眠神經(jīng)元，聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練增強(qiáng)干預(yù)效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，疏通吞咽神經(jīng)信號(hào)傳遞通路，吞咽功能恢復(fù)，能增強(qiáng)患者攝取食物，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而改善機(jī)體營(yíng)情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療能改善患者生活質(zhì)量。

綜上可知，對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者采用tDCS聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療效果顯著，能提高營(yíng)養(yǎng)因子水平，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。