RA/LA、FO直徑、VPA/AO定量診斷胎兒肺動(dòng)脈狹窄的價(jià)值及臨床意義

李春擎，鄭倩穎，周偉娜

肺動(dòng)脈狹窄(PS)在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為(6～8)/10 000，是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，可造成右心室發(fā)育不良或功能異常，影響胎兒宮內(nèi)生存及新生兒情況，狹窄嚴(yán)重者出生后即表現(xiàn)出呼吸困難、發(fā)紺等，危及生命，因此產(chǎn)前明確診斷意義重大[1-4]。既往臨床多依據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管反流、三尖瓣反流、胎兒右心房增大等對(duì)PS進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但以上特征僅在重度狹窄胎兒中表現(xiàn)典型，輕中度狹窄者則易漏診或延誤診斷。且上述特征多用于定性診斷，對(duì)超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、檢查技巧依賴性較高，具有一定主觀性，可能影響臨床診斷的準(zhǔn)確性[5-7]。超聲心動(dòng)圖不僅能觀察動(dòng)脈導(dǎo)管反流、三尖瓣反流、胎兒右心房增大情況，還能了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流頻譜信息等，是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)的檢查方法[8-11]。本研究旨在探討右心房?jī)?nèi)徑/左心房?jī)?nèi)徑(RA/LA)、卵圓孔(FO)直徑、肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈流速比(VPA/AO)定量診斷胎兒PS的價(jià)值及臨床意義，以期為臨床產(chǎn)前診斷PS提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料及分組 選取2019年1月—2021年4月我院收治的47例經(jīng)產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖及產(chǎn)后隨訪證實(shí)為PS胎兒作為PS組，其中伴有其他心臟畸形者13例，包括3例右室雙出口、4例法洛四聯(lián)征、6例室間隔缺損；并選取同期正常胎兒96例作為對(duì)照組，產(chǎn)前二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒、頻譜多普勒檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院建檔，規(guī)律產(chǎn)檢者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周無(wú)法確定者；股骨、頭顱異常導(dǎo)致股骨長(zhǎng)、雙頂徑測(cè)量不準(zhǔn)確者。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：取側(cè)臥位或仰臥位，應(yīng)用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀和產(chǎn)前心臟檢查C5-1探頭，頻率1～5 MHz，觀察胎兒心臟與大血管，顯示心室流出道切面、上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、主動(dòng)脈弓切面、三血管氣管切面，掌握動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向、半月瓣形態(tài)、房室瓣形態(tài)、心包積液等情況，測(cè)量RA/LA、FO直徑、VPA/AO。

1.2.2PS程度評(píng)估[1]：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ7C)和新生兒心臟檢查S8-3探頭，頻率3～8 MHz，取新生兒劍突下右室流出道切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓切面、四腔和五腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈瓣形態(tài)、流速、心腔血管內(nèi)徑大小、心包積液等，對(duì)超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，并測(cè)量肺動(dòng)脈瓣壓差，<40 mmHg為輕度狹窄、40～80 mmHg為中度狹窄、>80 mmHg為重度狹窄。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組基線資料；比較2組RA/LA、FO直徑、VPA/AO；比較PS組不同狹窄程度者RA/LA、FO直徑、VPA/AO；分析RA/LA、FO直徑、VPA/AO與狹窄程度的關(guān)系；分析RA/LA、FO直徑、VPA/AO診斷PS的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 2組產(chǎn)婦年齡、胎兒性別、超聲心動(dòng)圖孕周、產(chǎn)史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組母嬰基線資料比較

2.2超聲心動(dòng)圖檢測(cè)情況比較 PS組RA/LA、FO直徑、VPA/AO高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組胎兒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)情況比較

2.3PS組不同狹窄程度者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)情況比較 RA/LA、FO直徑、VPA/AO重度者>中度者>輕度者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度肺動(dòng)脈狹窄胎兒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)情況比較

2.4超聲心動(dòng)圖定量參數(shù)與狹窄程度的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析顯示，RA/LA、FO直徑、VPA/AO與狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.637、0.576、0.698，P<0.01)。見(jiàn)圖1。

圖1 超聲心動(dòng)圖定量參數(shù)與肺動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

2.5超聲心動(dòng)圖定量參數(shù)診斷PS的ROC曲線分析 繪制ROC曲線，以PS組為陽(yáng)性樣本，以對(duì)照組為陰性樣本，結(jié)果顯示，RA/LA、FO直徑、VPA/AO診斷PS的最佳截?cái)嘀捣謩e為1.13、5.34 mm、1.4，對(duì)應(yīng)的曲線下面積(AUC)分別為0.790、0.709、0.832，RA/LA、FO直徑聯(lián)合VPA/AO診斷PS的AUC最大。見(jiàn)表4及圖2。

圖2 超聲心動(dòng)圖定量參數(shù)診斷PS的ROC曲線

表4 超聲心動(dòng)圖定量參數(shù)診斷肺動(dòng)脈狹窄的價(jià)值分析

3 討論

胎兒存在PS時(shí)，可造成右心室排血受阻，增加右心容量和壓力負(fù)荷，從而導(dǎo)致右心房與右心室擴(kuò)大[12]。本研究顯示，PS組RA/LA高于對(duì)照組，提示PS可引起RA/LA增加，這能為診斷PS提供參考。分析原因發(fā)現(xiàn)，右心房無(wú)論是容量增加、三尖瓣反流，還是右心室發(fā)育不良，均會(huì)引起增大，且與心室壁比較，右心房缺乏心肌代償機(jī)制，容易受到壓力負(fù)荷與容量變化影響發(fā)生變形，能較為敏感地反映是否存在PS及其狹窄程度[13]。陳菲菲等[14]研究顯示，先天性心臟病患者右心房?jī)?nèi)徑大于健康人群，可作為診斷先天性心臟病的一個(gè)指標(biāo)。

本研究應(yīng)用RA/LA評(píng)估PS的發(fā)生情況，其可反映胎兒左右心房平衡狀態(tài)，準(zhǔn)確性更高。但值得注意的是，RA/LA檢測(cè)數(shù)值與孕周有關(guān)，本研究2組孕周具有均衡性，可保證組間的可比性，研究結(jié)果更具可信度。當(dāng)RA/LA>1.13時(shí)，診斷PS的AUC為0.790，敏感度為70.21%，特異度為72.92%，有望成為產(chǎn)前診斷PS的一個(gè)可靠參數(shù)。

胎兒右心循環(huán)血液大多經(jīng)大動(dòng)脈水平的動(dòng)脈導(dǎo)管及心房水平的FO流向左心，發(fā)生PS時(shí)，右室流出途徑受阻，導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力增大，引起FO內(nèi)徑增大、持續(xù)開(kāi)放、右向左分流增多、卵圓瓣活動(dòng)度減低等[15]。本研究顯示，與健康者比較，PS組FO直徑顯著增加，與以上研究結(jié)果相符，提示FO直徑與PS有關(guān)。PS常與三尖瓣反流共同出現(xiàn)，引起右室內(nèi)壁增厚，右房增大，伴FO直徑增大，所以當(dāng)PS伴右室發(fā)育不良時(shí)，應(yīng)注意與右室發(fā)育不良綜合征相鑒別。本研究PS胎兒除具有上述征象外，還伴有動(dòng)脈導(dǎo)管反流、肺動(dòng)脈瓣口流速增快、肺動(dòng)脈主干狹窄后擴(kuò)張等，當(dāng)胎兒出現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)，可懷疑為PS，再結(jié)合四腔心切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、三血管切面、三血管氣管切面進(jìn)行綜合評(píng)估，一般不難做出診斷。本研究顯示，當(dāng)FO直徑>5.34 mm時(shí)，診斷PS的AUC為0.709，敏感度為53.19%，特異度為88.54%，提示FO直徑能為臨床診斷PS提供有效參考。

PS發(fā)生時(shí)，可因機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用引起肺動(dòng)脈高速血流，因此肺動(dòng)脈血流速度是評(píng)估PS的一個(gè)重要參考[16-17]。但由于胎兒期肺血管阻力較高，與右室間無(wú)壓力階差，所以會(huì)出現(xiàn)即使存在PS亦不會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高速血流的現(xiàn)象，提示單純依賴肺動(dòng)脈血流診斷PS的價(jià)值有限[18]。上官文等[19]報(bào)道，肺動(dòng)脈流速增加胎兒占81.5%，18.5%的胎兒未表現(xiàn)出流速增加，說(shuō)明這種情況較為常見(jiàn)。胎兒心臟檢查時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面可顯示肺動(dòng)脈血流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流向主動(dòng)脈的情況，生理狀態(tài)下胎兒肺動(dòng)脈流速應(yīng)低于主動(dòng)脈流速[20]。故本研究應(yīng)用VPA/AO評(píng)估PS，以彌補(bǔ)單獨(dú)依靠肺動(dòng)脈血流速度評(píng)估PS的不足，結(jié)果顯示，PS組VPA/AO高于對(duì)照組，提示VPA/AO與PS有關(guān)，可能有助于PS的產(chǎn)前診斷。后續(xù)的ROC曲線分析顯示，VPA/AO診斷PS的AUC為0.832，當(dāng)VPA/AO>1.4時(shí)，診斷PS的敏感度為72.34%，特異度為92.71%，呈現(xiàn)出一定的診斷價(jià)值。

目前臨床對(duì)不同程度PS的處理方法不同，對(duì)輕中度狹窄者，當(dāng)其生長(zhǎng)發(fā)育正常時(shí)，可密切隨訪觀察，重度狹窄者根據(jù)家屬意愿，可引產(chǎn)或在出生后行經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)等，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估PS狹窄程度對(duì)后續(xù)的臨床決策具有積極的參考價(jià)值。胎兒PS超聲產(chǎn)前表現(xiàn)與產(chǎn)后類似，包括肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑偏小、肺動(dòng)脈瓣口血流速度加快、狹窄部位血流速度加快等，但與產(chǎn)后不同的是，產(chǎn)前肺動(dòng)脈瓣壓差、血流速度是隨孕周增大而逐漸變化的，故產(chǎn)前所檢測(cè)的肺動(dòng)脈瓣壓差不一定能反映分娩后的肺動(dòng)脈瓣壓差，即現(xiàn)階段尚缺乏產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估PS狹窄程度的定量方法[21-22]。本研究對(duì)此進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，RA/LA、FO直徑、VPA/AO與PS狹窄程度呈正相關(guān)，表明產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖所檢測(cè)的RA/LA、FO直徑、VPA/AO越大，PS狹窄程度越嚴(yán)重。另RA/LA、FO直徑聯(lián)合VPA/AO診斷PS的AUC最大，所以建議聯(lián)合檢測(cè)RA/LA、FO直徑、VPA/AO對(duì)PS進(jìn)行診斷，以提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上，超聲心動(dòng)圖RA/LA、FO直徑、VPA/AO聯(lián)合檢測(cè)可作為產(chǎn)前PS的一個(gè)量化、客觀的診斷手段，可減少常規(guī)定性診斷對(duì)超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、檢查技巧的依賴性，并能用于狹窄程度的評(píng)價(jià)，對(duì)后續(xù)臨床決策具有重要的指導(dǎo)作用。