加速康復(fù)外科理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素研究

朱亞靜，劉 燕，馬鳳艷，田夢白，王桂美

國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

受空氣、飲食、致癌因子等因素影響，肺癌已經(jīng)成為危害人類健康的重大疾病。國家癌癥中心2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。外科手術(shù)是肺癌病人主要治療手段。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopy surgery，VATS)以微創(chuàng)為核心，利用電視攝像系統(tǒng)清晰觀察術(shù)野并經(jīng)胸壁通道行遠距離操作[2]，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后胸腔引流量少，可減輕病人疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并在一定程度上縮短住院時間，成為現(xiàn)今臨床上最常見的手術(shù)方式[3]。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的引入，可以幫助病人減少術(shù)后應(yīng)激和并發(fā)癥，最終達到快速康復(fù)的目的[4]。出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)指醫(yī)務(wù)人員綜合病人的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷病人在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)的能力，是對病人是否準(zhǔn)備好出院的感受或判斷，以及出院后能否有效康復(fù)的預(yù)測因素之一[5-6]。評估病人的出院準(zhǔn)備度，可以針對性提供臨床決策及護理指導(dǎo)，幫助病人完成自我健康管理，減輕身心負擔(dān)[6]。在ERAS理念與胸腔鏡技術(shù)指導(dǎo)下，床位周轉(zhuǎn)率不斷提高，手術(shù)住院時間大大縮短，因此，病人得到有效指導(dǎo)和溝通的時間也隨之減少，出院時病人是否已做好充分的出院準(zhǔn)備尚未可知，出院后照護需求負擔(dān)因此增加。居家期間的后續(xù)康復(fù)及相關(guān)急癥、并發(fā)癥的處理應(yīng)對也很少被關(guān)注。雖有學(xué)者關(guān)注過肺癌病人的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，但是對胸腔鏡手術(shù)病人研究甚少?；诖?，本研究旨在探討ERAS下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素，為臨床治療護理決策提供依據(jù)，以保證病人出院后的安全，提高其出院后的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年5月—2020年11月北京市某三級甲等腫瘤醫(yī)院胸外科收治的255例肺癌手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中冰凍病理結(jié)果確診為肺癌病人；②在ERAS理念指導(dǎo)下行胸腔鏡擇期手術(shù)治療病人；③病人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病人；②術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥者；③存在語言或精神障礙，無法溝通者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由課題組成員查閱文獻及討論后自行設(shè)計而成，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、居住方式、居住地與醫(yī)院距離、出院后自理情況、主要照顧者、發(fā)病次數(shù)、病變部位、出院后用藥種類、吸煙情況、合并基礎(chǔ)疾病等信息。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

該量表由Weiss等[7]研制，本研究采用Zhao等[8]譯制的漢化量表。該漢化量表已在國內(nèi)廣泛使用，信效度良好，共4個維度，分別為自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后的應(yīng)對能力(3個條目)、出院后可獲得的社會支持(4個條目)，共計22個條目。條目1為是非題(是否為出院做好準(zhǔn)備)，不計入分數(shù)，其余條目均采用0～10分計分，病人根據(jù)自身的實際情況進行自我評分。其中，條目3和條目6為反向計分，4個維度總和即為量表總分，得分越高代表病人出院準(zhǔn)備度越好。本研究中量表總的 Cronbach′s α系數(shù)為0.826，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為 0.837～0.880。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

該量表由Weiss等[7]研制，本研究采用王冰花等[9]譯制的漢化量表，信效度良好，共3個維度，分為病人住院期間需要的內(nèi)容(6個條目)、實際得到的內(nèi)容(6個條目)、指導(dǎo)技巧和效果(12個條目)，共計24個條目。所有條目均采用0～10分計分，病人根據(jù)自身的實際情況進行自我評分，得分越高代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.839，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為0.837～0.863。

1.3 資料收集方法

采用問卷調(diào)研法，經(jīng)過病人知情同意后，由受過專業(yè)培訓(xùn)的小組成員于病人出院當(dāng)天發(fā)放一般資料調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表和出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。為保證問卷的質(zhì)量，小組成員現(xiàn)場發(fā)放問卷并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，現(xiàn)場回收檢查，必要時對條目理解困難的病人做出解釋，確認無誤后收回問卷。本研究共發(fā)放問卷255份，收回有效問卷255份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出院準(zhǔn)備度情況

對條目1“是否為出院做好準(zhǔn)備？”,有239例(93.73%)病人表示做好準(zhǔn)備。肺癌胸腔鏡手術(shù)病人可獲得的社會支持條目均分得分最高，自身狀況條目均分得分最低。見表1。

表1 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度得分

2.2 出院準(zhǔn)備度影響因素的單因素分析(見表2)

表2 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度影響因素的單因素分析

2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量得分(見表3)

表3 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分

2.4 出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量Pearson 相關(guān)分析(見表4)

表4 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

2.5 出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析

以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、職業(yè)、居住方式、出院后用藥種類、出院后自理情況、出院后照顧者為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院后自理情況是影響肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度得分的獨立因素(P<0.001)。見表5。

表5 肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度有待提升

在ERAS下，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人住院時間明顯縮短。病人在住院治療結(jié)束后，仍需進行疾病的自我管理。若出院時不具備自我照護的能力，對出院后所遇情況不知道如何處理，或預(yù)期可獲得的社會支持、幫助較少，可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率或再次入院的風(fēng)險，故評估肺癌胸腔鏡手術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度十分重要。本研究結(jié)果顯示，239例(93.73%)病人表示做好了出院準(zhǔn)備，病人出院準(zhǔn)備度總分為(143.29±31.30)分，條目均分為(6.51±1.42)分，處于中上等水平，與孫盛楠等[10]對ERAS模式下肺癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果相近。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)盡可能保留病人的肺組織及肺功能，減少了術(shù)后胸腔引流量和并發(fā)癥發(fā)生率。在ERAS理念指導(dǎo)下，病人從術(shù)日開始就進行早期呼吸鍛煉、運動鍛煉和疼痛自我管理等，待病情穩(wěn)定后盡早拔除胸腔引流管，出院健康指導(dǎo)也全面開展，因此，絕大多數(shù)病人表示做好了出院準(zhǔn)備。但出院準(zhǔn)備度仍有提升空間，各維度均分由高到低依次排序為：出院后可獲得的社會支持、出院后的應(yīng)對能力、疾病知識、自身狀況，與有關(guān)文獻報道結(jié)果[11-12]一致。分析其原因可能是：①病人能否出院，往往基于醫(yī)生對于病人術(shù)后病情及?？魄闆r的評估，如術(shù)后胸腔引流是否異常、肺是否復(fù)張、是否發(fā)生并發(fā)癥等，易忽略病人術(shù)后的精神狀態(tài)及其他問題，如焦慮、睡眠障礙、便秘等。②多數(shù)病人出院時仍存在部分癥狀，最常見的為疼痛、咳嗽等。③出院健康指導(dǎo)多根據(jù)病種特點進行，個性化不足。④病人對社區(qū)可獲得服務(wù)和咨詢方面缺乏了解，可能與我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體醫(yī)療水平欠缺、資源配備不完全、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認識度不高等有關(guān)[13]。因此，如何提高病人出院準(zhǔn)備度有待進一步探討，如開展醫(yī)院、社區(qū)一體化延續(xù)護理可有效提高病人的肺功能、生活質(zhì)量和自護能力，更有助于病人增強對出院后自我照顧的信心，提高出院準(zhǔn)備度[14]。

3.2 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院指導(dǎo)質(zhì)量呈中上等水平

本研究顯示，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(177.77±39.96)分，條目均分為(7.41±1.67)分，處于中等偏上水平，與有關(guān)文獻報道結(jié)果[15-16]一致。3個維度得分最高的為指導(dǎo)技巧和效果，病人需要的內(nèi)容和獲得的內(nèi)容得分持平，說明病人對護士出院指導(dǎo)技巧認可度較高，并基本滿足其出院時需求。這可能源于健康教育形式多樣化。護理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)與考核后，對病人進行圍術(shù)期健康教育，形式包括口頭教育、微信公眾號語音視頻講解、科室相關(guān)疾病海報宣傳、個體指導(dǎo)等，并評價其知識掌握程度。因此，病人對護士的指導(dǎo)技巧和效果感知較好。但病人出院后所遇問題復(fù)雜，出院指導(dǎo)內(nèi)容及病人對相關(guān)內(nèi)容的掌握程度仍需要提高。在ERAS理念和應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)背景下，手術(shù)量的增多，病人住院時間的縮短，床位周轉(zhuǎn)率的提升，使臨床工作量顯著增加，護患接觸及交流時間受到影響，在進行健康指導(dǎo)時，護理人員通常會著重指導(dǎo)與病人出院有關(guān)的重要內(nèi)容，易忽略一些個性化的細節(jié)內(nèi)容的指導(dǎo)。提示管理者應(yīng)合理進行人力安排，讓護理人員有更多的時間在現(xiàn)有基礎(chǔ)上做出更細致和更具有針對性的健康教育，并加強質(zhì)量督導(dǎo)，提高病人出院指導(dǎo)質(zhì)量，從而提高出院準(zhǔn)備度。

3.3 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.3.1 出院后自理情況對肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響

自理能力是完成生活活動、處理生活需求的保障[17]。本研究結(jié)果顯示，出院后自理情況是影響肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度得分的獨立因素，出院后需要大量協(xié)助以及完全需要協(xié)助的病人出院準(zhǔn)備度得分最低。分析其原因，雖然胸腔鏡手術(shù)形式盡可能為病人保留了多的肺組織，但還是對病人造成一定的生理負擔(dān)，尤其是老年肺癌病人。這些病人出院時體力和精力未完全恢復(fù)，對醫(yī)護人員依賴度較高，出院后仍可能存在部分癥狀或不適，對后續(xù)康復(fù)等問題缺少認知，無法主動進行自我疾病管理；肺癌病人多是老年人，出院時自理能力越差就更依賴照顧者，本組病人主要照顧者為配偶，照顧者受年齡、文化、身體功能等影響，學(xué)習(xí)關(guān)于肺部康復(fù)知識及觀察病情的能力有限，在協(xié)助照顧病人時缺乏專業(yè)性，其出院后生理及心理需求無法得到滿足。所以，病人自理能力下降必然影響出院準(zhǔn)備度。這就提示臨床工作者，在病人出院前做好評估，對出院后需要協(xié)助的病人重點關(guān)注，幫助其增強出院的信心，提高出院準(zhǔn)備度。

3.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量對肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響

本研究結(jié)果顯示，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、需要的內(nèi)容、獲得的內(nèi)容、講授技巧及效果均呈正相關(guān)(P<0.01)，且出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響出院準(zhǔn)備度的獨立因素，這說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，病人出院準(zhǔn)備度也就越高，與多項研究結(jié)果[18-19]一致。對于肺癌病人來說，盡管通過胸腔鏡手術(shù)治療提升了生存質(zhì)量，但仍避免不了術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，一些慢性癥狀如咳嗽、疲乏、疼痛等會長期困擾病人，造成生活及家庭負擔(dān)。肺部康復(fù)治療為長期過程，病人無法在住院期間內(nèi)完全實現(xiàn)，還需在專業(yè)的指導(dǎo)下掌握正確的呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽方式等進行自我康復(fù)。因此，居家期間如果病人及家屬無法識別異常情況，則會耽誤病人再次治療從而加重病情。此外，住院時間縮短使得醫(yī)患有效溝通時間變少，出院時病人尚未完全康復(fù)，醫(yī)護人員僅在出院當(dāng)天根據(jù)臨床教育指導(dǎo)表進行指導(dǎo)，那么病人及家屬各方面需求均無法得到滿足。出院指導(dǎo)作為整體護理的重要組成部分，是病人出院后繼續(xù)遵醫(yī)和完全康復(fù)的前提和保障[11]。因此，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)可覆蓋在整個圍術(shù)期，增加病人及家屬對疾病的了解和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，如并發(fā)癥的識別和處理、日?；顒又笇?dǎo)、飲食指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)等。

4 小結(jié)

綜上所述，在ERAS指導(dǎo)下，肺癌胸腔鏡手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，但仍有較大的提升空間，且與病人出院時的自理情況和出院指導(dǎo)質(zhì)量密切相關(guān)。醫(yī)護人員可根據(jù)病人出院前狀況制定個性化方案，選用多種指導(dǎo)形式如公眾號、宣傳手冊、宣教視頻等進行指導(dǎo)，及時解答疑惑。此外，住院期間，可根據(jù)病人自理情況，篩選出高危人群及其家屬，加強培訓(xùn)與溝通，使其充分掌握居家期間急癥處理的措施。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的構(gòu)建，線上問診隨之開展，可借用此平臺將出院準(zhǔn)備服務(wù)延申至居家期間，探索將延續(xù)護理納入到出院準(zhǔn)備服務(wù)中，以便病人更好地適應(yīng)從醫(yī)院到家庭的過渡，病人及家屬也可充分利用此平臺提高自身對疾病的應(yīng)對能力，從而提高出院準(zhǔn)備度及生存質(zhì)量，促進早日康復(fù)。