我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

呂儉霞，江慶華，姜 華，牟文軒，程 平，賴 萍，殷 利

四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 610041

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜被覆上皮，是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，特別是放射治療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌病人的臨床治療效果得到顯著提升，經(jīng)規(guī)范化治療后5年總體生存率可達(dá)80%左右(中國(guó)92分期)[2]。然而，鼻咽癌病人在放療尤其是放化療聯(lián)合治療過(guò)程中常發(fā)生惡心嘔吐、口腔黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等一系列不良反應(yīng)癥狀[3]，且癥狀負(fù)擔(dān)較重，致使病人常存在嚴(yán)重的心理痛苦[4]，甚至產(chǎn)生自殺意念。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)專家組將心理痛苦定義為：多重因素引起的一種不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理的(認(rèn)知、行為和情感)、社會(huì)的和/或精神上的變化，這些體驗(yàn)可影響病人治療的依從性、軀體癥狀和治療效果[5]。NCCN 推薦在臨床中使用心理痛苦溫度計(jì)量表(Distress Thermometer,DT)作為篩查病人心理痛苦的工具,它包括DT和問(wèn)題列表(problemlist,PL)兩部分,在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床癌癥病人。早期篩查識(shí)別鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生和影響因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和支持，是腫瘤病人臨床心理護(hù)理的重點(diǎn)[6]。因鼻咽癌高發(fā)于東南亞地區(qū)，尤其是中國(guó)南方，國(guó)外關(guān)注相對(duì)較少；國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)鼻咽癌病人的心理痛苦現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行了一定探索，但樣本量大小不一，各研究結(jié)果差別較大。為了更好地了解國(guó)內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦的現(xiàn)狀，本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析中國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦的整體水平及相關(guān)影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生與其影響因素，并及時(shí)采取相應(yīng)支持與干預(yù)措施提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 明確問(wèn)題

根據(jù)PICOS原則，病人(patient)為經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)確診的鼻咽癌病人；暴露因素(intervention/exposure)為病人生理、疾病、人口社會(huì)學(xué)資料等；比較因素(comparison/control)；結(jié)局(outcome)為心理痛苦，具體為心理痛苦溫度計(jì)DT得分；研究設(shè)計(jì)(study design)為橫斷面研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫(kù)選擇與文獻(xiàn)檢索策略

從PubMed、EMbase、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年3月31日。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并使用布爾邏輯運(yùn)算符及截詞符等進(jìn)行搭配。英文檢索詞為：nasopharyngeal neoplasm*，nasopharynx neoplasm*，cancer of nasopharynx，nasopharynx cancer*，nasopharyngeal cancer*，cancer of the nasopharynx，nasopharyn* carcinoma*，psychological distress，psychological assessment，psychological status，emotional distress，emotional status，distress thermometer，China。中文檢索詞為鼻咽腫瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、心理痛苦、心理水平、心理狀況、心理評(píng)估、心理評(píng)價(jià)、心理痛苦溫度計(jì)、中國(guó)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索式如下：

#1 nasopharyngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 ((nasopharyngeal neoplasm*)OR(nasopharynx neoplasm*)OR(cancerof nasopharynx)OR(nasopharynx cancer*)OR(nasopharyngeal cance*)OR(cancer of the nasopharynx)OR(nasopharynx tumor*))

#3 nasopharyngeal carcinoma[MeSH Terms]

#4 nasopharyn* carcinoma*

#5 psychological distress[MeSH Terms]

#6 (psychological status[Abstrac/Ttitle])OR(emotional distress[Abstract/Title])OR(emotional status[Abstract/Title])OR(distress thermometer emotional distress[Abstract/Title])OR(psychological assessment[Abstract/Title])

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#8 #5 OR #6

#9 #7 AND #8

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)確診的中國(guó)鼻咽癌病人；③報(bào)告了鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生和/或影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)缺失；②綜述、講座、個(gè)案報(bào)道及評(píng)述類文獻(xiàn)；③未報(bào)道病人心理痛苦發(fā)生率；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取數(shù)據(jù)最全、報(bào)告最詳細(xì)的一篇；⑤非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

采用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，先根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩，然后通讀全文，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)數(shù)量。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時(shí)間、治療方式、篩查工具、樣本量、病例數(shù)等。整個(gè)文獻(xiàn)篩查過(guò)程由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，若出現(xiàn)結(jié)論不一致，則通過(guò)討論解決，當(dāng)討論仍不能解決分歧時(shí)，交由第3方進(jìn)行判斷。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共有10項(xiàng)，不符合要求為0分；只是提到，沒(méi)有詳細(xì)描述或描述不全面、不準(zhǔn)確為1分；詳細(xì)、全面、準(zhǔn)確、恰當(dāng)描述為2分。若得分高于14分，則認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求整理、核對(duì)數(shù)據(jù)，采用Stata 15.1軟件計(jì)算鼻咽癌病人DT≥4分合并后的發(fā)生率及其95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性大小采用Q檢驗(yàn)(P)和I2進(jìn)行判斷，若P>0.1且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究結(jié)果異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步采用亞組分析探究異質(zhì)性來(lái)源，再采用逐一剔除各項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，若經(jīng)分析和處理后，各研究間仍然存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如研究個(gè)數(shù)大于10，則使用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。對(duì)相關(guān)影響因素不能進(jìn)行量性合并分析的，采用描述性方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程結(jié)果與納入研究的基本特征

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)512篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、初篩、全文復(fù)篩后，最終納入5項(xiàng)[8-12]相關(guān)研究，涉及857例鼻咽癌病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，各研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)JBI量表評(píng)價(jià)后，納入的5篇文獻(xiàn)中，≥14分文獻(xiàn)4篇，<14分文獻(xiàn)1篇，總體納入研究質(zhì)量尚可。納入研究的研究目的、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)均明確，清晰地描述了樣本的特征，研究工具信效度、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、研究結(jié)果及研究?jī)r(jià)值均有闡述，但5篇文獻(xiàn)均未考慮倫理問(wèn)題，研究質(zhì)量控制和資料真實(shí)性方面描述較少。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.3 Meta分析

對(duì)納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性(I2=97.1%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。涉及857例病人，其中DT≥4分病人503例。Meta分析結(jié)果顯示我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，見圖2。

圖2 我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

分析發(fā)現(xiàn)，存在個(gè)別研究在總合并效應(yīng)量的95%CI外。依次將5篇文獻(xiàn)剔除后進(jìn)行Meta分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，得到我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率分別為62%[95%CI(40%，85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、63%[95%CI(40%,85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、72%[95%CI(69%,76%)]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2的波動(dòng)范圍在96%～97%，與原結(jié)果相近，表明本研究結(jié)果總體上較為穩(wěn)定，見圖3。

圖3 我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的敏感性分析

2.5 鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素

NCCN專家組推薦使用的由美國(guó)霍普金斯大學(xué)Zabora等[13]研究小組研制的DT量表及其問(wèn)題列表對(duì)癌癥病人心理痛苦進(jìn)行篩查，同時(shí)反映其原因。由于本研究納入研究較少，且納入研究對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異。以DT量表中的問(wèn)題列表為因變量，研究顯示，情緒問(wèn)題和身體問(wèn)題是影響鼻咽癌病人心理痛苦的主要原因，而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、未成年子女、學(xué)習(xí)等實(shí)際問(wèn)題和家庭健康問(wèn)題也是鼻咽癌病人心理痛苦的重要原因[9-11]。以病人人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料作為自變量，研究顯示，年齡、性別、文化程度、住院時(shí)長(zhǎng)、癌癥分期、是否為放化療同步、放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、家屬支持與照護(hù)情況、治療后并發(fā)癥數(shù)量、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、疼痛程度、是否發(fā)生感染、羞恥感程度會(huì)對(duì)鼻咽癌放療病人心理痛苦產(chǎn)生一定影響[8.12]。放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、癌癥分期、癌癥進(jìn)展、家屬支持與照護(hù)情況、羞恥感程度是影響鼻咽癌放療病人心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率較高應(yīng)引起重視

腫瘤病人的治療過(guò)程中產(chǎn)生的心理痛苦越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)研究者的關(guān)注，然而目前幾乎沒(méi)有針對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本Meta分析結(jié)果顯示，我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，高于何昕等[14]報(bào)道的癌癥病人心理痛苦發(fā)生率(50%)，鼻咽癌病人存在較高心理痛苦的原因可能與鼻咽癌病人在治療過(guò)程中癥狀反應(yīng)及自我感受負(fù)擔(dān)較重[15]、頭面部腫瘤影響面容和身體意象[16]、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[17]有關(guān)。周靜等[18]構(gòu)建了鼻咽癌放療病人專病護(hù)理質(zhì)量體系，為鼻咽癌病人的臨床專病護(hù)理提供參考，NCCN專家小組建議病人經(jīng)歷心理痛苦時(shí)，可采取藝術(shù)、音樂(lè)[19]、運(yùn)動(dòng)[20]等具有放松調(diào)節(jié)的創(chuàng)造性的治療方式緩解病人的心理痛苦。邵曉麗[21]采用正壓減壓療法緩解鼻咽癌住院病人心理痛苦，取得了較好效果。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步重視鼻咽癌病人的心理痛苦，正確識(shí)別其相關(guān)原因和危險(xiǎn)因素，密切關(guān)注病人的病情變化，對(duì)鼻咽癌放化療并發(fā)癥做好預(yù)防指導(dǎo)工作，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和支持，降低病人心理痛苦程度。

Meta分析結(jié)果顯示納入各項(xiàng)研究間存在明顯的異質(zhì)性，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)分析，異質(zhì)性可能主要來(lái)源于研究人群和研究方法學(xué)的差異。人群異質(zhì)性方面，各項(xiàng)原始研究中納入鼻咽癌病人樣本量、病人的年齡分布和性別比例、鼻咽癌分期和治療方式等有差異，可能導(dǎo)致病人心理痛苦狀態(tài)不同。方法學(xué)異質(zhì)性主要體現(xiàn)在鼻咽癌病人測(cè)量時(shí)機(jī)上，NCCN專家組推薦使用DT及其問(wèn)題列表篩查并動(dòng)態(tài)評(píng)估癌癥病人的心理痛苦[5]，各原始研究未明確交代評(píng)估的時(shí)間段。心理痛苦是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，受病人疾病進(jìn)展、治療、癥狀負(fù)擔(dān)等各項(xiàng)因素影響，如未隨疾病進(jìn)展動(dòng)態(tài)評(píng)估或評(píng)估頻率偏低，可能低估其發(fā)生，從而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的異質(zhì)性較高。建議未來(lái)相關(guān)研究可設(shè)定評(píng)估相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，便于對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生情況進(jìn)行臨床檢查，并提高研究之間的可比性。

3.2 鼻咽癌病人心理痛苦相關(guān)因素研究有待進(jìn)一步探索

目前對(duì)于鼻咽癌病人心理痛苦相關(guān)研究相對(duì)較少，本研究納入文獻(xiàn)較少，未能進(jìn)行亞組分析探索。同時(shí)，納入研究中對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異，有研究在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)以DT量表中的問(wèn)題列表為因變量，結(jié)果顯示，問(wèn)題列表中情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題是主要原因，實(shí)際問(wèn)題和家庭問(wèn)題也是重要因素，宗教信仰問(wèn)題較少提及，對(duì)引起鼻咽癌病人心理痛苦的問(wèn)題描述比較籠統(tǒng)[9-11]，有待進(jìn)一步深入探索；有研究以鼻咽癌病人的人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料作為自變量[8.12]，結(jié)果顯示，女性、中青年、癌癥分期、疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)、放療導(dǎo)致的口腔黏膜及皮膚損傷分級(jí)、家屬支持與照護(hù)情況、病恥感等是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素。DT量表中問(wèn)題列表和病人人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料均是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素，但其中可能存在中介效應(yīng)，人口學(xué)和疾病相關(guān)因素可能也是DT量表中某些因素的自變量；這些影響因素對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦的影響程度和作用機(jī)制尚不明確，建議未來(lái)可納入相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步探索和明確鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素和作用機(jī)制，為積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。臨床醫(yī)護(hù)人員可基于上述因素中的可控因素(如各種情緒問(wèn)題、疾病或治療過(guò)程中引起的軀體癥狀等)，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，緩解鼻咽癌病人的軀體不適和情緒問(wèn)題。

3.3 本研究的局限性

受納入研究單個(gè)率的限制，本研究中存在較大的異質(zhì)性；受納入研究數(shù)量限制，無(wú)法根據(jù)病人的治療方式或其他因素進(jìn)行亞組分析；納入研究關(guān)于影響因素部分自變量存在差異，因此影響因素的描述部分可能存在偏差。

4 小結(jié)

本研究對(duì)我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率(DT≥4分)較高，同時(shí)與多種原因和影響因素關(guān)系密切。但由于納入研究較少，涉及病例數(shù)不大，建議審慎對(duì)待本研究結(jié)果，有待未來(lái)開展大樣本、多中心縱向研究，進(jìn)一步探索鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生情況和影響因素。此外，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦給予足夠的重視，加強(qiáng)對(duì)引起鼻咽癌病人心理痛苦的原因和影響因素的識(shí)別和篩查，及早對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)，降低病人心理痛苦的程度，提高病人生活質(zhì)量。