骶骨固定術(shù)治療盆腔器官脫垂新進(jìn)展

李慧卿,宋曉晨,朱蘭*

全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示癥狀性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse ，POP)占成年女性的9.6%[1]，其終生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為12.6%[2]。骶骨固定術(shù)(sacrocolpopexy,SC)是治療中盆腔缺陷的手術(shù)方法[3-4]，1957年由Arthure HG等[5]首次提出,1962年Lane FE[6]報(bào)道經(jīng)腹使用移植物的SC。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用，1994年Nezhat CH等[7]首次報(bào)道腹腔鏡陰道SC，2004年Di Marco DS等[8]報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡下陰道SC，近年來(lái)經(jīng)自然腔隙手術(shù)路徑的探索，2018年經(jīng)陰道SC[9]和2019年經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡下SC[10]被報(bào)道。SC具有良好的解剖恢復(fù)以及高治愈率，是目前公認(rèn)的治療頂端脫垂(I水平缺陷)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[11]。

本文就手術(shù)路徑、技術(shù)、移植物類型、臨床結(jié)局和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)SC進(jìn)行綜述。

1 骶骨固定術(shù)的手術(shù)路徑

SC路徑包括開(kāi)腹、腹腔鏡、機(jī)器人輔助、經(jīng)陰道和經(jīng)陰道腔鏡。2016年Campbell P等[12]一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析顯示，腹腔鏡SC與開(kāi)腹SC治療效果相似，兩組的膀胱損傷、腸道損傷、網(wǎng)片暴露、再次脫垂風(fēng)險(xiǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡SC在出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生等方面優(yōu)于開(kāi)腹SC。Linder BJ等[13]的研究顯示相同手術(shù)效果下，腹腔鏡SC組血栓、手術(shù)部位感染率低于開(kāi)腹SC組(0.3% vs 0.9%，0.7% vs 2.6%)，但手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹SC組長(zhǎng)(181 min vs 159 min，P<0.001)。2021年Yang J等[14]對(duì)比腹腔鏡SC和機(jī)器人輔助腹腔鏡下SC發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下SC組術(shù)中出血量更少(56 mL vs 114 mL)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(平均相差37.35 min)，兩組手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人“模擬手腕”機(jī)械臂、高清3D視野等優(yōu)點(diǎn)有效克服了腹腔鏡SC手術(shù)中視覺(jué)和手術(shù)“盲區(qū)”的問(wèn)題，可降低骶前區(qū)血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，但需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更高的手術(shù)費(fèi)用。

2018年Hanes等[9]報(bào)道13例經(jīng)陰道SC，平均隨訪22.3個(gè)月，治愈率82%、手術(shù)時(shí)間(123 min)、出血量(93 mL)、并發(fā)癥21%(1例膀胱損傷、1例直腸損傷、1例血腫)，無(wú)網(wǎng)片暴露，提示經(jīng)陰道SC是一種SC的手術(shù)途徑，但存在腹膜后間隙的分離和移植物放置的技術(shù)困難，需注意并發(fā)癥。2019年Liu J等[10]報(bào)道26例經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡下骶骨固定術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery for sacrocolpopexy，vNOTES)，術(shù)后隨訪1～14個(gè)月，短期治愈率100%，但無(wú)長(zhǎng)期研究，建議vNOTES手術(shù)需結(jié)合患者情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平、術(shù)者手術(shù)操作熟練程度謹(jǐn)慎開(kāi)展。

2 骶骨固定術(shù)陰道分離深度、骶骨固定部位、移植物材料及固定、縫線

Wong V等[15]報(bào)道腹腔鏡SC術(shù)中將移植物下緣分別置于膀胱陰道反折處、直腸陰道隔和提肛肌水平，術(shù)后平均隨訪3年，治愈率96.8%，移植物固定最低點(diǎn)距離膀胱頸平均26 mm，研究顯示：每將移植物遠(yuǎn)離膀胱頸1 mm，膀胱膨出復(fù)發(fā)的可能性會(huì)增加6%～7%。但另一項(xiàng)研究將移植物前臂固定于近陰道膀胱頸處，術(shù)后1個(gè)月的新發(fā)壓力性尿失禁(23.8%)、排尿困難(9.5%)等癥狀隨陰道壁分離加深而增加[16]。Cosma S等[17]納入121例脫垂患者行腹腔鏡SC，移植物僅固定于宮頸殘端/陰道上三分之一，術(shù)后隨訪33個(gè)月，治愈率99.2%；另一項(xiàng)納入144例患者的研究將移植物前臂置于膀胱腹膜反折區(qū)，不分離陰道膀胱間隙，網(wǎng)片的后臂僅與陰道后壁的中上部相連，隨訪32個(gè)月，客觀治愈率為97%[18]，認(rèn)為僅頂端固定，足以糾正多腔室的脫垂，且可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

SC中頂端固定位置尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，1981年Sutton GP等[19]提出將頂端固定于S1/S2水平，該位置可減少出血及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前文獻(xiàn)大多描述固定位置為S1椎體骨盆面前縱韌帶。使用不可吸收縫合線或鈦釘固定，兩者在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]；但5 mm鈦釘超過(guò)前縱韌帶的深度，可能穿透椎體或椎間盤間隙，有文獻(xiàn)提出使用鈦釘術(shù)后腰椎疼痛強(qiáng)度較縫合線明顯，并降低生活質(zhì)量[21]。

關(guān)于固定陰道移植物的縫線類型，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22]比較了吸收縫線和不可吸收縫線，發(fā)現(xiàn)兩組主觀+客觀成功率(95%、93%)、移植網(wǎng)片及縫線暴露率(7.0%、5.1%,RI：0.73,95%CI：0.24-2.22)均無(wú)差異。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比可吸收縫合線和不可吸收縫合線，結(jié)果兩組之間的癥狀評(píng)分變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月，不可吸收縫線組有3處陰道縫線穿透陰道黏膜，可吸收縫線組無(wú)一例發(fā)生，因此，建議陰道移植物固定使用可吸收縫線，以減少縫線暴露風(fēng)險(xiǎn)[23]。2017年P(guān)anel P等[24]研究顯示，應(yīng)用固定網(wǎng)片的合成膠(含氰基丙烯酸酯的可生物降解合成手術(shù)膠)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，且不增加復(fù)發(fā)率，但該研究為小樣本前瞻性研究，仍需大樣本研究支持。

用于重建手術(shù)的材料主要有4種：人工合成材料、自體移植、同種異體移植和異種移植材料。研究顯示人工合成材料在治愈率及復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于其它移植物材料，目前在臨床廣泛應(yīng)用[25]。理論上可吸收材料(生物合成補(bǔ)片)感染率低，但不能提供長(zhǎng)期的修復(fù)強(qiáng)度；不可吸收材料(如聚丙烯網(wǎng)片)的暴露、感染和疼痛并發(fā)癥增加，但長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率低[26-27]。輕型(35～50 g /m2)與超輕聚丙烯網(wǎng)片(19～21 g/m2)對(duì)比，脫垂復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.2% vs 6.6%，P=0.68)，但超輕網(wǎng)片脫垂復(fù)發(fā)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR：2.38，95%CI：1.47-3.87)[28]，總體而言，大孔徑、輕型網(wǎng)片的感染和侵蝕率低。

3 骶骨固定術(shù)治療效果及術(shù)中是否保留子宮

Yang J等[14]總結(jié)1 852例機(jī)器人輔助腹腔鏡下SC，術(shù)后平均隨訪1年，SC總體客觀治愈率92.8%，頂端脫垂治愈率為96.7%～100%，脫垂復(fù)發(fā)率7.2%；Ganatra AM等[29]總結(jié)1 197例腹腔鏡下SC，術(shù)后平均隨訪 2年，主觀治愈率94.4%，客觀治愈率 92%，脫垂復(fù)發(fā)率9.9%； Pacquée S等[30]對(duì)331例腹腔鏡SC隨訪7年，手術(shù)主觀治愈率84.4%，脫垂復(fù)發(fā)率15.2%,前盆腔和后盆腔脫垂比頂端脫垂復(fù)發(fā)更常見(jiàn)。

關(guān)于是否保留子宮或次全子宮切除，目前仍有爭(zhēng)議。Myers EM等[31]研究對(duì)比陰道SC和宮頸上子宮切除SC，后者在術(shù)后1年時(shí)脫垂復(fù)發(fā)率為前者的2.8倍，兩組網(wǎng)片暴露率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.5% vs 2.3%，P=0.35)。Meriwether KV等[32]研究比較SC中保留子宮與切除子宮，隨訪33個(gè)月，客觀治愈率(72% vs 88%，P=0.07)和再手術(shù)率(2% vs 0%,P=0.66)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脫垂復(fù)發(fā)率在保留子宮組更高(15% vs 0%,P=0.01,但子宮切除SC與較高的網(wǎng)片暴露率相關(guān)(6.5% vs 1.3%，P=0.014)[33]。另一項(xiàng)研究對(duì)比腹腔鏡子宮SC和腹腔鏡陰道/宮頸上子宮切除SC,隨訪2年，兩組解剖治愈率、出血量、轉(zhuǎn)行剖腹和術(shù)后并發(fā)癥、主觀滿意度方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡子宮SC組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，建議在沒(méi)有子宮病變證據(jù)的情況下，腹腔鏡子SC可作為一種選擇來(lái)保護(hù)子宮。總體研究顯示同時(shí)行子宮切除可減少脫垂復(fù)發(fā)率，但可能增加網(wǎng)片暴露率[34]。

4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥具體見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

Van 等[35]研究顯示，術(shù)前有SUI癥狀或隱匿性SUI的女性，手術(shù)同時(shí)行尿道懸吊術(shù)可降低術(shù)后SUI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥增加；經(jīng)閉孔/恥骨后尿道懸吊術(shù)優(yōu)于Burch手術(shù)[36]。另一項(xiàng)研究對(duì)已存在SUI的POP患者僅行SC，結(jié)果89%患者術(shù)后不需要再進(jìn)行抗尿失禁手術(shù)，建議伴有癥狀性或隱匿性SUI的POP患者可從兩步手術(shù)中獲益[37]。

綜上，SC是治療頂端脫垂較為有效的方法，手術(shù)入路選擇，需結(jié)合患者具體情況、術(shù)者操作熟練程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平綜合評(píng)估，同期子宮切除可減少脫垂復(fù)發(fā)率，但可能增加網(wǎng)片暴露率。