應用富血小板血漿技術治療下肢靜脈性潰瘍的療效

崔邦勝，陳棉智，吳嘉俊，馮錫文，蔡薇，郭鋒

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院 骨傷二科，廣東 佛山 528300）

因肢體靜脈病變引起的肢體靜脈性潰瘍?yōu)槔夏耆说囊呻y病、多發(fā)病之一，目前沒有特效的治療手段。臨床上應用手術治療的方法，均存在一定的不足。2018年1月-2021年9月，廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨傷科根據(jù)肢體靜脈性潰瘍的病因特點，采用結合富血小板血漿技術聯(lián)合大小隱靜脈結扎抽剝術進行治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院2018年1月-2020年9月收治10例下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對象，男7例，女3例；年齡38～74歲，病程1個月～10年。均為靜脈性潰瘍分級標準中CEAP分類法C6級潰瘍。潰瘍面積：1.0 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.3 cm，創(chuàng)面深度至皮膚筋膜層。本治療方案經(jīng)患者知情同意并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴符合靜脈性潰瘍分級標準中的CEAP分類法的C 5級（皮膚有已愈合的潰瘍）；⑵C 6級（皮膚活動性潰瘍）潰瘍，創(chuàng)面未愈合時間≥1個月；⑶下肢血管彩超檢查證實深層靜脈管腔通暢。排除標準：⑴潰瘍惡變者、惡性腫瘤患者；⑵入院后肢體缺血嚴重，已廣泛壞死需要截肢者；⑶治療過程中自動出院或放棄治療者；⑷同時合并有嚴重并發(fā)癥，無法行外科治療者；⑸下肢血管B超證實肢體的深層靜脈存在血栓閉塞者；⑹長期需要接受免疫抑制劑、糖皮質激素及化學藥物治療者。

1.3 富血小板血漿（PRP）的制備

本臨床研究中，所應用于制備PRP的設備套裝由山東威高高分子醫(yī)用材料有限公司提供。制備前做好肢體創(chuàng)面的面積評估，根據(jù)創(chuàng)面大小決定采血量的多少和制備所需PRP的量。全部過程需嚴格無菌狀態(tài)下進行操作。用裝有2.5%枸櫞酸鈉抗凝劑的注射器采集5～50 mL靜脈血（抗凝劑與靜脈血1∶10），勻速搖勻，然后在離心機中離心兩次。第1次離心200 g×10 min，取上清液至交界面下3.0 mm，同時將另一離心管中調(diào)整生理鹽水容量，靜置平衡之后，以相同的離心條件進行第二次離心，其下層則是血小板濃縮物，然后將第二次離心后的上清液的3/4棄掉，將余下的0.9～5.0 mL搖勻后即是最終制作的PRP，最后需要預留0.3 mL，作為標本以備檢測血小板計數(shù)。為減小誤差，所有操作均在同一治療室內(nèi)由同一批醫(yī)務人員完成，所有操作人員均戴一次性口罩、帽子和無菌手套。

1.4 治療方法

所有入組患者在入院后，完善相關檢查，對全身的營養(yǎng)情況進行評估，通過彩超、下肢CTA等影像學檢查，評估肢體周圍的血管并標識創(chuàng)面周圍深淺靜脈的交通支情況。創(chuàng)面進行細菌培養(yǎng)、清潔、換藥處理。創(chuàng)面的早期清創(chuàng)可以使用泡洗方法，每次應用0.5%高錳酸鉀溶液對肢體創(chuàng)面浸泡15 min。

肢體創(chuàng)面清潔后，在排除肢體深層靜脈病變的情況下，對皮下組織內(nèi)大小隱靜脈曲張明顯者，在神經(jīng)阻滯麻醉下行患肢大小隱靜脈結扎抽剝術，創(chuàng)面周圍靜脈交通支結扎術。然后再次進行肢體潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)，按照1∶10的比例將制備的2.0～8.0 mL自體PRP與促凝劑（2 000U凝血酶中加入5.0 mL 5%氯化鈉溶液）同時緩慢噴灑創(chuàng)面并均勻覆蓋，覆蓋厚度1.0 mm。3 min后創(chuàng)面表面形成一層膠凍狀，取大小合適的無菌透明薄膜覆蓋于創(chuàng)面，四周密封確保PRP不流失。貼膜敷料覆蓋創(chuàng)面后，患肢予彈性繃帶固定。術后每5天予生理鹽水清潔創(chuàng)面后，更換無菌貼膜敷料，維持患肢的彈性繃帶固定。術后觀察期內(nèi)繼續(xù)隨訪45 d至潰瘍創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標及評價標準

療效指標：參照衛(wèi)生部1999年制定的糖尿病足癥狀分級評分標準，治療前和治療后根據(jù)肢體創(chuàng)面癥狀進行分級評估。在治療后 0 d、5 d、15 d、30 d、45 d，進行肢體創(chuàng)面創(chuàng)緣上皮組織生長的評估：治療前用透明描圖紙描記兩組潰瘍原始創(chuàng)面面積，同法描記兩組創(chuàng)面大小。計算公式：（原始創(chuàng)面面積-無上皮化創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積×100%。

療效判定標準[1]：使用富血小板血漿進行治療45 d后觀察創(chuàng)面愈合情況，分為四個等級，痊愈：完全愈合，覆蓋率100%；顯效：創(chuàng)面明顯愈合，且覆蓋率達到75%～100%；有效：創(chuàng)面有效愈合，覆蓋率25%～75%；無效：創(chuàng)面無愈合，覆蓋率＜25%。

2 結果

本組10例均于末次手術后45d隨訪。肢體創(chuàng)面經(jīng)一次清創(chuàng)處理6例，經(jīng)二次清創(chuàng)處理4例。全部病例在末次清創(chuàng)后行PRP創(chuàng)面輸注治療，在最后一次手術治療后的45 d按照上述療效標準評價療效：創(chuàng)面痊愈6例，顯效2例，有效2例，有效率為100%。但其中4例在術后45 d肢體創(chuàng)面潰瘍再次復發(fā)。

典型病例：患者 男，59歲，自訴左小腿潰瘍滲液4周余，門診以下肢靜脈性潰瘍收入院。查體：左小腿中下段皮膚部瘀腫，皮膚色素沉著，小腿內(nèi)踝上約8.0 cm×2.5 cm的皮膚潰瘍，小腿前踝上約6.0 cm×1.2 cm的皮膚潰瘍，皮膚顏色變黑、干性壞死。診斷為左小腿靜脈性潰瘍。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面類型，依次分期行左下肢潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)術、大隱靜脈抽剝高位結扎術、創(chuàng)面局部交通支結扎術、創(chuàng)面PRP結合“郵票”植皮術治療。術后2周左小腿創(chuàng)面植皮成活，創(chuàng)面順利愈合；3個月后復查肢體創(chuàng)面愈合良好，未見復發(fā)，患者無疼痛感，肢體行走活動滿意（圖1-9）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 大隱靜脈結扎抽剝處理

圖3 處理后創(chuàng)面

圖4 創(chuàng)面植皮處理

圖5 制作PRP

圖6 創(chuàng)面均勻注入PRP

圖7 注射后AD敷料包扎

圖8 PRP治療后兩周

圖9 PRP治療后3個月

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是由于下肢靜脈瓣膜關閉不全或下肢淺表靜脈曲張導致肢體小腿的皮膚色素沉著或潰瘍，其潰瘍創(chuàng)面因修復緩慢，難以愈合。隨著人口老齡化，下肢靜脈性潰瘍等發(fā)病率不斷上升[2-3]，由于缺乏有效的治療手段，常導致肢體潰瘍加重，甚至導致肢體壞死而截肢。

3.1 下肢靜脈性潰瘍的病因及治療方法

下肢表淺的靜脈曲張或下肢靜脈瓣膜關閉不全，形成下肢血流不暢是導致靜脈性潰瘍發(fā)生的主要病因。下肢靜脈潰瘍發(fā)生的部位與下肢淺表靜脈的走向及相應的血管網(wǎng)密切相關。其潰瘍部位發(fā)生在以小腿外側為主的，主要與小隱靜脈的靜脈網(wǎng)相關；而潰瘍部位發(fā)生在小腿內(nèi)側為主的，主要與大隱靜脈的靜脈網(wǎng)相關。目前肢體靜脈性潰瘍的保守治療首選對肢體進行彈性繃帶壓迫固定[4]，但其不能從根本上解決靜脈內(nèi)在結構病變的問題，治療的效果非常有限；大小隱靜脈高位結扎抽剝術在臨床上已廣泛應用，治療下肢淺表靜脈病變達百年歷史，也被認為是治療針對淺表靜脈病變引起的下肢靜脈性潰瘍的有效手段[5]。本組研究病例中，對于肢體淺表靜脈曲張的情況通過下肢血管彩超或CTA檢查進行評估，部分病例由于深層的靜脈瓣膜疾病，導致淺表靜脈回流壓力增大而發(fā)生的曲張，是行淺表靜脈抽剝術的禁忌，需要對深層靜脈通路的靜脈瓣進行治療；對于深層靜脈回流通暢，而單純的淺表靜脈曲張或同時伴有靜脈部分血栓的病例，可行大小隱淺表靜脈的高位結扎抽剝術治療。在創(chuàng)面處理干凈情況下，將導致患肢發(fā)生潰瘍的淺表靜脈抽撥后，同時注意結扎潰瘍創(chuàng)面周圍的淺表靜脈同深層靜脈的交通支，減少創(chuàng)面的血液回流壓力，避免靜脈回流不暢而導致水腫的發(fā)生，有利于創(chuàng)面的愈合。

現(xiàn)代醫(yī)學一些保護劑、微量元素制劑雖被廣泛應用于肢體潰瘍創(chuàng)面的治療，但基本停留在等待傷口自然愈合階段，主動的促進傷口愈合作用有限。傳統(tǒng)的臨床常用的治療方法包括換藥、清創(chuàng)、皮瓣移植，這些方法缺乏在創(chuàng)面局部構建良好的組織修復能力，往往導致創(chuàng)面愈合不全。一些生長因子雖有較強的促進細胞增殖作用，能促進傷口愈合，但目前還未在臨床廣泛推廣。近年來富血小板血漿技術被廣泛應用于肢體創(chuàng)面治療，特別對于頗感棘手的慢性難愈性創(chuàng)面的治療，取得了意想不到的愈合效果，因此其被認為是治療創(chuàng)面有獨特療效的手段[6-9]。

3.2 PRP的治療機制

富含血小板血漿技術為近幾年廣泛應用于醫(yī)療領域的新技術。我們從2017年開始應用于肢體創(chuàng)面治療，發(fā)現(xiàn)其在促進創(chuàng)面愈合方面，具有良好的療效，尤其在一些經(jīng)久不愈合的創(chuàng)面，亦有特效。同時許多學者針對富含血小板血漿在促進肢體創(chuàng)面愈合方面的作用機制進行了大量研究發(fā)現(xiàn)[9-14]：⑴富血小板血漿分泌大量的各種生長因子，激發(fā)及促進創(chuàng)面修復細胞增殖分化；⑵富血小板血漿可以通過刺激創(chuàng)面局部微血管的再生，增加局部的血管網(wǎng)，從而為創(chuàng)面良好的愈合提供所需要的營養(yǎng)及血氧；⑶富血小板血漿中含有的白細胞，可以參與機體免疫反應，抑制創(chuàng)面細菌的生長，可以清除創(chuàng)面的炎癥組織及壞死組織，有利于控制創(chuàng)面的炎癥發(fā)展；⑷富血小板血漿中含有的纖維蛋白組織，可以為創(chuàng)面的修復提供所需要的生物支架結構，從而有利于生長細胞向創(chuàng)面中心爬行及收縮創(chuàng)面。

3.3 PRP在下肢靜脈性潰瘍中的應用

本組病例第一階段治療先以控制創(chuàng)面炎癥及祛除壞死組織為主。創(chuàng)面的早期清創(chuàng)可以先使用泡洗方法，我們的處理方法是應用0.5%高錳酸鉀溶液浸泡創(chuàng)面15 min，通過浸泡促進創(chuàng)面壞死組織、分泌物及細菌的脫落，利于炎癥的控制，促進肉芽組織生長，為后期創(chuàng)面新生皮膚的生長治療創(chuàng)造有利條件。

第二階段的治療均采用提取的富含血小板血漿進行創(chuàng)面的修復，最終的治療結果也顯示其具有較好促進創(chuàng)面愈合的修復作用。本組病例中，運用富含血小板血漿技術時，首先對創(chuàng)面面積進行評估，對于10 cm2的創(chuàng)面需要5.0 mL的富血小板血漿。針對部分創(chuàng)面面積較大的病例，在創(chuàng)面肉芽組織鮮紅的情況下，采用富血小板血漿結合“郵票”植皮技術修復，加快了創(chuàng)面愈合速度，從而利于快速消滅創(chuàng)面，控制感染。此外，由于部分病例的病程長，日久存在細菌耐藥或定植情況，常規(guī)靜脈應用抗生素治療效果較差，在早期治療時，可以在創(chuàng)面局部應用含銀離子的抗菌敷料，其具有較強的抗菌性，且不容易耐藥。因此在富含血小板血漿技術治療5 d后，結合含銀離子的抗菌敷料可以較好地控制創(chuàng)面炎癥，改善創(chuàng)面的愈合環(huán)境。

從本組病例研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面炎癥情況及組織水腫是影響肢體潰瘍創(chuàng)面愈合的重大因素。在本組治療愈合的6例中，均合并單純的靜脈曲張，1例靜脈曲張不嚴重，未進行靜脈的抽剝術處理；5例單純進行了肢體淺表靜脈抽剝術，靜脈回流流暢，肢體未出現(xiàn)明顯腫脹，行第二階段治療后創(chuàng)面順利愈合，術后隨訪未見潰瘍的復發(fā)。在第二階段治療中，潰瘍創(chuàng)面經(jīng)過清創(chuàng)處理后，對于小面積的創(chuàng)面進行PRP注射后換藥愈合；對于面積較大的創(chuàng)面結合點狀植皮技術，縮短了創(chuàng)面愈合時間。本組病例的整個治療過程，嚴格徹底清創(chuàng)和抗炎治療，對于創(chuàng)面為多重耐藥菌感染的病例，早期清創(chuàng)后可結合1～2次VSD技術進行治療。同時需控制好肢體水腫問題，減少創(chuàng)面滲液，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。

本項研究中，治療45 d后發(fā)現(xiàn)4例創(chuàng)面再次出現(xiàn)潰瘍，其中復發(fā)病例均合并有多重耐藥菌感染，且集中為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。3例合并有深層靜脈的血栓形成，未進行相關淺表靜脈的抽剝處理。另1例由于創(chuàng)面局部皮膚增厚變硬，抽剝時未能徹底地將創(chuàng)面局部的淺表靜脈抽剝及結扎交通支，導致創(chuàng)面周圍組織仍有水腫、滲液。雖然經(jīng)過治療后短期內(nèi)創(chuàng)面部分愈合或者完全愈合了，但由于肢體靜脈仍回流不暢，經(jīng)過長期的行走后，反復出現(xiàn)下肢的組織水腫，導致愈合創(chuàng)面的皮膚再次溶解、滲液，繼發(fā)細菌感染；另外一方面，肢體創(chuàng)面中細菌長期存在，在創(chuàng)面短期愈合后，細菌的炎癥分泌物刺激，繼發(fā)創(chuàng)面皮膚感染潰爛。從本組復發(fā)病例中發(fā)現(xiàn)，其主要因素為下肢的靜脈回流不暢、創(chuàng)面合并多重耐藥菌的感染。

3.4 PRP治療的注意事項

⑴需做好術前評估，首選血管彩超檢查評估肢體深層靜脈是否通暢，若深層靜脈瓣功能有欠缺則不宜行表淺靜脈抽剝術；⑵大多潰瘍創(chuàng)面由于病程普遍較長，常合并細菌感染，術前需對創(chuàng)面進行換藥、結合VSD負壓吸引、加強抗炎等治療，待創(chuàng)面干潔后再選用本手術方式治療；⑶富血小板血漿技術是采用自體血離心制作的，因此對于合并腫瘤、血感染者不宜用本治療技術；⑷若因深層靜脈血栓等病變繼發(fā)代償性的淺表靜脈曲張病變者，宜進行深層靜脈的病因治療，不宜行表淺靜脈的抽剝術；⑸靜脈性潰瘍，在抽取淺表靜脈治療的同時，需通過彩超等手段對淺表靜脈與深層靜脈的交通支進行結扎處理，避免殘余靜脈血返流而導致肢體組織水腫，造成潰瘍的復發(fā)。另外，富血小板血漿取自患者自身，材料來源具有自源性，可有效避免異體免疫排斥反應及異體移植疾病傳播的風險，安全性較高，本組病例中，未發(fā)現(xiàn)有不良反應現(xiàn)象。

因此，對于單純因淺表靜脈病變引起的肢體靜脈性潰瘍，通過應用富血小板血漿（PRP）聯(lián)合大小隱靜脈結扎抽剝技術治療，可以達到良好的創(chuàng)面愈合效果。本項技術應用初顯療效，由于樣本較少，尚需大樣本進一步進行論證；富血小板血漿在靜脈性潰瘍創(chuàng)面的最佳濃度還沒有具體標準，還需進一步研究。