前臂滑膜腫物合并掌長(zhǎng)肌肌腹變異致腕管綜合征1例

張?jiān)潞?，張岱捷，劉小智，劉永?/p>

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手（顯微）外科，山東 濱州 256600）

本院2021年3月收治1例腕管綜合征患者，術(shù)前MR及術(shù)中探查提示前臂滑膜腫物合并掌長(zhǎng)肌肌腹變異是其發(fā)病的主要原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，31歲，6個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左環(huán)、小指伸直活動(dòng)輕度受限，主動(dòng)伸直尚可完成。2個(gè)月前左手環(huán)、小指主動(dòng)伸直受限較前加重，被動(dòng)伸直尚可，拇、示、中指出現(xiàn)輕度麻木感，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左前臂遠(yuǎn)端掌尺皮下出現(xiàn)腫物。彩超示：左側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜未見(jiàn)明顯增厚，腕管內(nèi)正中神經(jīng)未見(jiàn)明顯卡壓征象。2個(gè)月來(lái)，左環(huán)、小指主動(dòng)伸直受限情況逐漸加重，左前臂腫物逐漸增大。

2021年3月入住我院手（顯微）外科，查體：左環(huán)、小指主動(dòng)伸直明顯受限，不能被動(dòng)伸直，指端皮膚痛、溫、觸覺(jué)及血運(yùn)正常；左拇、示、中指指端觸痛覺(jué)輕度減退；左腕掌尺近側(cè)可觸及腫物，大小約為3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm，質(zhì)軟，與周?chē)缦耷非?，無(wú)壓痛、無(wú)搔癢。檢驗(yàn)：淋巴細(xì)胞百分比45.5%，中性粒細(xì)胞百分比47.4%。左手MRI平掃示（圖1，2）：腕關(guān)節(jié)內(nèi)前方見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，長(zhǎng)徑約4.3 cm；前臂及腕管內(nèi)尺側(cè)見(jiàn)異常腫物，長(zhǎng)徑約7.6 cm。術(shù)前診斷：左前臂滑膜炎伴增生，左腕腫物（性質(zhì)待診），左腕管綜合征。

圖1,2 左手MRI圖像

2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左前臂滑膜清理+腕管減壓術(shù)+變異肌肉切除術(shù)。沿腕掌尺側(cè)作S形切口，切開(kāi)皮下，在掌長(zhǎng)肌腱位于腕橫紋處見(jiàn)變異肌肉組織（圖3，4），起自掌長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端，止于尺側(cè)豌豆骨處，大小約4.0 cm×3.0 cm×0.3 cm，切除變異肌肉；打開(kāi)腕管及指屈肌間隙，見(jiàn)一質(zhì)軟腫物，來(lái)源于肌腱間滑膜，包繞環(huán)、小指屈肌腱。腫物延伸至腕管內(nèi)，少量黃色黏液，腫物大小約6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，予以切除。

圖3，4 左手術(shù)中情況

術(shù)后病理報(bào)告：傾向滑膜炎性病變。術(shù)后第7天查體：左拇、示、中指指端麻木感消失，環(huán)、小指可主動(dòng)伸直；右手腕部做對(duì)掌屈腕動(dòng)作，亦可見(jiàn)腕掌尺側(cè)一質(zhì)軟腫物（圖5），考慮雙側(cè)掌長(zhǎng)肌肌腹變異。出院診斷：左腕管綜合征，左前臂滑膜炎伴增生，雙側(cè)掌長(zhǎng)肌肌腹變異。術(shù)后6個(gè)月門(mén)診隨訪，左拇、示、中指觸痛覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，環(huán)、小指屈伸活動(dòng)無(wú)受限。

圖5 右手腕外觀

3 討論

腕管綜合征是手外科診療過(guò)程中最常見(jiàn)的上肢神經(jīng)卡壓綜合征。但在病因中滑膜腫物進(jìn)行性增長(zhǎng)合并掌長(zhǎng)肌肌腹變異引起的腕管綜合征尚未報(bào)道。

腕管內(nèi)壓力升高是引起臨床腕管綜合征的關(guān)鍵因素[1-3]。雖然引起腕管內(nèi)壓力升高的確切病因尚不明確，但實(shí)驗(yàn)表明其機(jī)制可能是解剖結(jié)構(gòu)的壓迫或炎癥。腕管內(nèi)壓力增加可直接損傷神經(jīng)、阻礙軸突運(yùn)輸和造成正中神經(jīng)缺血[4]。常見(jiàn)的病因包括：腕管的容量減小、腕管內(nèi)容物增加、生理改變[3，5]。

掌長(zhǎng)肌是人體變異率最大的肌肉之一[6]。Georgiev等[7]從系統(tǒng)解剖和臨床實(shí)踐對(duì)掌長(zhǎng)肌進(jìn)行分類(lèi)，分為肌腱變異和肌腹變異，又對(duì)相關(guān)變異進(jìn)行細(xì)分。并歸納了掌長(zhǎng)肌變異導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓的四種可能：⑴腱腹反轉(zhuǎn)及多腱腹變異；⑵二腹肌變異；⑶肌腱多止點(diǎn)變異；⑷深位肌腱變異[7-8]。在國(guó)內(nèi)，因掌長(zhǎng)肌變異導(dǎo)致腕管綜合征的病例報(bào)道較少[9]。

本例滑膜腫物是腕管內(nèi)壓力升高的主要病因：滑膜增生包裹束縛環(huán)、小指屈肌腱，隨著滑膜腫物逐漸增長(zhǎng)，環(huán)、小指屈伸活動(dòng)逐漸受限。由于掌長(zhǎng)肌肌腹變異，持續(xù)增長(zhǎng)的滑膜腫物向淺層發(fā)展受限，只能向遠(yuǎn)端進(jìn)入腕管，增加腕管內(nèi)壓力，壓迫正中神經(jīng)，出現(xiàn)橈側(cè)3個(gè)手指的麻木不適。掌長(zhǎng)肌肌腹變異是重要的輔助因素：掌長(zhǎng)肌肌腱遠(yuǎn)端出現(xiàn)“束帶狀”變異肌肉，一是減少了腕部肌腱活動(dòng)的空間，降低了腕管內(nèi)壓力的閾值；二是限制了滑膜腫物增長(zhǎng)的路徑，促其進(jìn)入腕管。主要病因與輔助因素共同作用于腕管，增加了腕管內(nèi)壓力，壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。