感染性休克治療中并發(fā)手足缺血性壞死的臨床分析

魏鵬飛，謝振軍，趙國紅，孫華偉，張建華，白輝凱

（1.鄭州聚誠醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院手足顯微與創(chuàng)面修復(fù)外科，河南 鄭州 450003）

感染性休克的發(fā)病率持續(xù)升高，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及治療手段不斷完善，其病死率有所下降，由原來的30%～50%降至近幾年統(tǒng)計的20%～30%[1-2]。但感染性休克治療過程中并發(fā)手足缺血性壞死的情況時有發(fā)生，未引起足夠的重視，未見相關(guān)報道，為此我們收集并分析了2016年11月-2020年9月我科收治的4例感染性休克治療過程中并發(fā)手足缺血性壞死的病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男1例，女3例；年齡32～58歲，平均46歲。感染性休克的原因：外科手術(shù)術(shù)后感染3例，胰腺炎1例；4例發(fā)生手足缺血性壞死前均大量應(yīng)用血管活性藥物。入院化驗：4例WBC、CRP均明顯增高，1例 WBC高達 28.96×109/L、CRP 200.0 mg/L；4例血小板、ATPP均明顯降低，2例血小板低至7×109/L，APTT縮短至13.6 s。發(fā)病后4例均使用了肝素治療。為了維持血壓穩(wěn)定，1例泵入去甲腎上腺素由32.0 mg/50 mL降至8.0 mg/50 mL，1例泵入去甲腎上腺素由4.0 mg/50 mL升至16.0 mg/50 mL然后降至8.0 mg/50 mL維持。2例因入院后血壓穩(wěn)定均泵入去甲腎上腺素4.0 mg/50 mL、8.0 mg/50 mL維持。4例均快速地不可避免地發(fā)生了不同程度的四肢末端壞死，快則發(fā)病后6 d，慢則19 d。4例下肢壞死程度均重于上肢，其中3例出現(xiàn)雙手9指、雙足10趾不同程度壞死，1例出現(xiàn)了雙足10趾不同程度壞死。1例甚至出現(xiàn)了右足中足以遠壞死（表1）。

表1 本組入院檢驗與治療數(shù)據(jù)一覽表

1.2 手術(shù)方式

本組患者均采用平臥位，患肢外展，全身麻醉。1例入院約1個月后患者病情平穩(wěn)，手足發(fā)黑壞死界線清晰，無繼續(xù)向近端蔓延癥狀，給予雙手9指、雙足10趾壞死組織清除+殘端修整+腹股溝帶蒂皮瓣修復(fù)左示、中指皮膚缺損術(shù)。2例入院1～4個月后患者病情平穩(wěn)，給予壞死組織清除+殘端修整術(shù)。1例發(fā)病3個月后患者病情平穩(wěn)，行左示中環(huán)小指、右拇示中環(huán)小指截指+左足2-5趾截趾+右足中足截肢+殘端修整術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天繼續(xù)ICU治療，順利拔管、生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。密切觀察患者生命體征變化及殘端切口愈合情況，加強換藥，預(yù)防切口感染不愈合。

2 結(jié)果

4例生命體征平穩(wěn)，手足殘端傷口均一期愈合，例1左拇指完好，余雙手9指、雙足10趾壞死界線均在中節(jié)以遠；病例2雙足10趾末節(jié)部分壞死；病例3左拇指完好，余雙手9指、雙足10趾壞死界線均在近節(jié)以遠；病例4左拇指及左趾完好，余雙手9指、左足4趾壞死界線在中節(jié)以遠，右足壞死界線在中足以遠。術(shù)后隨訪6～18個月，平均12個月，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的《手功能評定標準》及臨床上廣泛應(yīng)用的Kuyvenhoven足功能-5分評分量表綜合評定殘肢功能：優(yōu)1例，良2例，可1例，殘肢外形良好，殘留手足功能得到最大程度的恢復(fù)。

典型病例：患者 女，48歲，因右髖關(guān)節(jié)高位脫位合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后第2天一般情況可；術(shù)后第3天出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)輕度疼痛不適，切口無紅腫及滲出；第6天出現(xiàn)全身多處疼痛，體溫高達40°，脈搏130次/min，呼吸20次/min，血壓117/80 mmHg；術(shù)后第7天出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、腹脹、黑便等癥狀。患者神志清，精神差，訴口渴，心率 101 次/min，血壓 61/45 mmHg，血氧飽和度測不出，呼吸31次/min，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動未觸及，全身皮膚可見花癍，四肢紫紺，皮溫低，轉(zhuǎn)入ICU?；炇荆喊准毎?7.25×109/L、紅細胞2.25×1012/L、血紅蛋白64.0 g/L、血小板41×109/L、C-反應(yīng)蛋白 116.08 mg/L、APTT 16.15 S、D-二聚體30.53 mg/L；血培養(yǎng)示：大腸埃希菌（+）?？紤]：感染性休克。予美羅培南1.0 g、Q12 h靜脈點滴抗感染治療，特比薄150 00 U皮下注射升血小板治療，前列地爾10 υg泵入改善微循環(huán)，依諾肝素2 000 AxalUQ12h抗凝，泵入去甲腎上腺素4.0 mg/50 mL～8.0 mg/50 mL～16.0 mg/50 mL～8.0 mg/50 mL 維持血壓，以及抗休克補液、抑酸護胃、保肝、補充白蛋白及營養(yǎng)等對癥支持治療。轉(zhuǎn)入ICU第1天全身散在花癍、瘀紫，四肢冰涼；第3天出現(xiàn)雙足趾末梢皮膚紫紺，末梢循環(huán)較差；第6天以右下肢術(shù)區(qū)周圍皮膚花癍、瘀紫為重，雙手及雙足末梢發(fā)黑，出現(xiàn)干性壞疽，指脈氧測不出。發(fā)病3個月后患者病情平穩(wěn)，行左示中環(huán)小指、右拇示中環(huán)小指截指+左足2-5趾截趾+右足中足截肢+殘端修整術(shù)；術(shù)后1年隨訪，手部功能恢復(fù)滿意，右足行走不穩(wěn)，需假肢輔助（圖1-6）。

圖1 雙手指末梢干性壞疽創(chuàng)面

圖2 雙手指末梢干性壞疽創(chuàng)面

圖3 雙足趾末梢干性壞疽創(chuàng)面

圖4 雙足趾末梢干性壞疽創(chuàng)面

圖5 截指術(shù)后1年隨訪

圖6 截趾（肢）術(shù)后1年隨訪

3 討論

3.1 手足缺血性壞死與感染的相關(guān)性

感染性休克又稱為內(nèi)毒素休克，臨床上以革蘭氏陰性細菌感染最為常見。表現(xiàn)為高排低阻型，感染病灶的微生物和毒素進入身體的血液循環(huán)后激活宿主的各種細胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)，在不同的器官和系統(tǒng)中發(fā)揮作用[3]。由于各種原因產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及氧自由基直接破壞微循環(huán)的屏障功能，同時導(dǎo)致組織水腫、凝血功能異常及氧攝取異常，從而引起組織缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至壞死[4]。休克早期液體復(fù)蘇治療提高了休克的生存率，微循環(huán)低灌注是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因[5]，因此控制感染、避免微循環(huán)低灌注也是避免手足缺血壞死的關(guān)鍵。

3.2 肝素的應(yīng)用

肝素是目前最主要的抗凝治療藥物之一，微循環(huán)障礙發(fā)生DIC時肝素的應(yīng)用一般是認可的。在感染性休克狀態(tài)下，APTT縮短至10 s以上、血小板降至120×109/L以下，提示可能存在高凝狀態(tài)，警惕DIC的發(fā)生。積極的抗感染、調(diào)控血壓、改善微循環(huán)的同時，應(yīng)該積極預(yù)防機體的“高凝狀態(tài)”，早期防治肢端壞死的發(fā)生，臨床上尚未確定出現(xiàn)廣泛性出血，為預(yù)防新的凝血繼續(xù)發(fā)生，可盡早考慮應(yīng)用肝素。

3.3 血管活性藥物的應(yīng)用

膿毒性休克早期即可出現(xiàn)微循環(huán)變化，內(nèi)毒素降低了微小動脈收縮的反應(yīng)性。僅依賴液體復(fù)蘇很難糾正患者的低血壓狀態(tài)，過度輸入液體，還會增加循環(huán)負擔，進一步加重了組織灌注障礙。及時有效地使用血管活性藥物，可有效提高循環(huán)血量，改善臟器的微循環(huán)。湯熠[6]的研究顯示，多巴胺及去甲腎上腺素在對感染性休克的應(yīng)用價值比較中，去甲腎上腺素組患者HR、MAP、CVP恢復(fù)更好，血乳酸水平及6小時乳酸清除率也明顯好于多巴胺組，具有更好的6小時復(fù)蘇成功率，在治療開始后7 d內(nèi)的臨床病死率更低。綜上，本組4例感染性休克患者均不同劑量地應(yīng)用了去甲腎上腺素，不同時間內(nèi)并發(fā)了指（趾）體壞死，我們通過查閱相關(guān)文獻及結(jié)合以上4例患者病情認為，感染性休克患者手足缺血壞死可能與去甲腎上腺素濃度的高低有關(guān)。

去甲腎上腺素是臨床常見的兒茶酚胺類血管活性藥物，去甲腎上腺素可對α受體產(chǎn)生興奮作用而促使外周血管阻力增強，升壓藥物中的甲氧胺、新福林和增血壓素等的主要作用在于使血管強烈收縮，外周阻力增加明顯，雖可達到升高血壓的目的，但常對微循環(huán)造成不利后果，如使用得當，可以適當增加血管張力、增加靜脈回流量、減少血流瘀滯，但如盲目加大劑量，則主要興奮交感神經(jīng)的α受體，使血管強烈收縮，外周阻力明顯增加，從而增加心臟負擔，使心輸出量減少，使生命器官組織的血液灌注進一步惡化，同時增加循環(huán)的負擔，減少手足末梢血液循環(huán)供應(yīng)，增加手足缺血壞死風險。

在搶救中如僅著眼于應(yīng)用升壓藥升高血壓，而忽視其他矛盾的解決，其最終結(jié)果往往是不滿意的。去甲腎上腺素是推薦用于將MAP（平均動脈壓）恢復(fù)至65 mmHg的首選血管升壓藥物。Robins在綜述時提出，反復(fù)觀察證明，如果患者對小劑量升壓藥反應(yīng)不好，即使增加劑量還是無效。Georger等[7]認為，對于嚴重的感染性休克患者，應(yīng)用去甲腎上腺素維持灌注壓可改善而不是惡化組織微循環(huán)。方華等[8-9]將75只大白兔隨機分組為低劑量組0.5 υg／kg/h、中劑量組 1.5 υg／kg/h、高劑量組 3.0 υg／kg/h，通過用藥后不同時間點對大白兔心率、平均動脈壓、乳酸、TNF-a、IL-8水平監(jiān)測分析，認為中劑量治療組各監(jiān)測指標下降更明顯，膿毒癥休克模型的微循環(huán)障礙改善更明顯。

3.4 其他有效措施

微循環(huán)障礙是感染性休克患者組織缺血缺氧和細胞代謝障礙的根本原因，是直接導(dǎo)致手足缺血壞死的因素。其治療目的是盡早穩(wěn)定血流動力學(xué)，達到早期復(fù)蘇目標，恢復(fù)組織器官氧代謝，降低病死率及組織缺血壞死的發(fā)生[10]。適當鎮(zhèn)靜治療對感染性休克患者具有免疫調(diào)節(jié)、組織保護等作用。趙淵博等[11]通過對94例進行治療的早期感染性休克患者的研究認為，右美托咪定可改善早期感染性休克的微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學(xué)指標，降低免疫抑制。

有研究證明，感染性休克患者血漿彈性蛋白酶活性增高，從而導(dǎo)致彈性蛋白降解加速釋放出血漿彈性蛋白肽（EP），EP促進一氧化氮釋放，而NO是感染性休克循環(huán)功能障礙最終共同的關(guān)鍵介質(zhì)之一，生理狀況下，合成適量的NO，對調(diào)節(jié)心血管舒縮功能、維持內(nèi)臟灌注和氧合、保護重要器官，具有重要意義[12]。感染性休克時通過多種途徑異常合成和釋放大量NO，引起循環(huán)功能嚴重紊亂，內(nèi)臟血流分布異常，重要器官缺血缺氧。班煒軍、陳麗[13]通過對30只健康雄性SD大鼠研究認為，應(yīng)用彈性蛋白酶特異性抑制劑-西維來司鈉后，血漿EP含量降低，MAP進行性下降明顯，血管最大收縮張力增高，從而有效地改變了感染性休克的血流異常分布，改善了組織缺血缺氧狀態(tài)。

3.5 手術(shù)治療

手術(shù)盡量一次成功，避免多次手術(shù)。本組4例患者生命體征平穩(wěn)后，手足缺血壞死界線清晰，無繼續(xù)向近端蔓延癥狀，進行了外科手術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡量保留手指、足趾長度，盡量保留功能指及足部負重區(qū)，減少手足部功能的缺失，降低由感染性休克并發(fā)的指（趾）體壞死而造成的不良預(yù)后的發(fā)生率。由于1例左拇指完好，考慮到壞死區(qū)周圍血管可能被破壞或受到影響，所以我們放棄局部轉(zhuǎn)移皮瓣和游離皮瓣修復(fù)缺損，采用了更安全有效的腹股溝帶蒂皮瓣修復(fù)左示、中指皮膚缺損，恢復(fù)了左手部分功能[14]。

通過對以上4例感染性休克治療過程中并發(fā)手足缺血性壞死病例的研究分析并查閱相關(guān)文獻資料，我們提出幾點建議僅供參考：⑴使用低濃度、中小劑量升壓藥物，如去甲腎上腺素達8 mg／100 mL時升壓效果仍不好，不要再急于增加劑量，應(yīng)注意是否合并代謝性酸中毒、心功能不全、血容量不足等情況，如升壓效果滿意后應(yīng)及時減停；⑵糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減少升壓藥的副作用。因此，如單用升壓藥后數(shù)小時，病情不見好轉(zhuǎn)或反而惡化時，則應(yīng)并用糖皮質(zhì)激素；⑶適當?shù)貞?yīng)用右美托咪定有助于改善微循環(huán)灌注、氧代謝，西維來司鈉可改善組織缺血缺氧狀態(tài)；⑷發(fā)病后手足末梢即刻出現(xiàn)花癍、瘀紫、冰涼，積極控制感染、改善微循環(huán)的同時在臨床上尚未確定出現(xiàn)廣泛性出血時應(yīng)早期應(yīng)用肝素改善高凝狀態(tài)，一旦發(fā)生壞死，很難逆轉(zhuǎn)；⑸即使搶救成功的患者，如手足趾壞死，生活質(zhì)量也會明顯降低，作為臨床醫(yī)生我們需要研究的不僅是保全患者生命，也要保護肢體功能，在壞死組織清除的同時，通過顯微外科技術(shù)盡可能地保留手足功能[15]。

由于臨床病例數(shù)量有限，引起患者手足缺血性壞死的原因尚不十分明確，預(yù)防措施及治療方案仍需要進一步探討。