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    股前外側(cè)Flow-through皮瓣的臨床應(yīng)用

    2022-10-09 10:00:48史君王曉樂支振亞趙志堅(jiān)
    實(shí)用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:尺動(dòng)脈受區(qū)供區(qū)

    史君,王曉樂,支振亞,趙志堅(jiān)

    (商丘市第一人民醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科,河南 商丘 476000)

    1984年徐傳達(dá)等教授首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣(ALTF)的解剖[1],Song 等[2]在同年報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣在臨床中的應(yīng)用。做為“萬(wàn)能皮瓣”,具有供區(qū)隱蔽、切取面積大、血管蒂較恒定、不影響供區(qū)肢體功能等優(yōu)點(diǎn)。將股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢(shì)與Flow-through相結(jié)合,針對(duì)不同創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[3],能夠吻合皮瓣遠(yuǎn)端血管,恢復(fù)受區(qū)遠(yuǎn)端血供[4]。隨著皮瓣技術(shù)的發(fā)展,該皮瓣逐漸被臨床推廣使用?;仡櫺苑治鑫以?013年10月-2020年10月收治的12例四肢軟組織缺損應(yīng)用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)重建患者的臨床資料,并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組12例,男8例,女4例;年齡15~56歲,平均37.6歲。交通事故傷6例,機(jī)器絞傷4例,燒傷1例,瘢痕1例。創(chuàng)面缺損面積:8.0 cm×4.0 cm~20.0 cm×8.0 cm;前臂4例,肘部2例,小腿5例,足踝部1例。急診入院患者予清創(chuàng)+固定骨折+VSD負(fù)壓吸引,二期行皮瓣修復(fù)重建。門診入院的患者,一期切除瘢痕后重建。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前準(zhǔn)備:急診患者入院后行術(shù)前準(zhǔn)備,清創(chuàng)、止血、內(nèi)固定或者外固定骨折,創(chuàng)面給予VSD負(fù)壓吸引、抗生素應(yīng)用等對(duì)癥治療。門診入院患者排除手術(shù)禁忌證,二期手術(shù)時(shí),再次清創(chuàng)或清除瘢痕至正常組織,顯露受區(qū)血管的遠(yuǎn)近端,測(cè)量創(chuàng)面距離。

    皮瓣設(shè)計(jì)及切?。夯颊呷⊙雠P位,自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線(髂髕線),以髂髕線的中點(diǎn)為圓心,以髂髕線為軸線,根據(jù)創(chuàng)面部位的面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的內(nèi)側(cè)緣不超過髂前上棘至髕骨上緣中點(diǎn)的連線。自皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開,由遠(yuǎn)向近,切開皮膚、皮下及筋膜,臨時(shí)縫合固定切開部位,避免組織分離。牽開深筋膜,分離股外側(cè)肌及股直肌間隙,顯露旋股外動(dòng)脈、靜脈及降支,明確穿支血管的數(shù)量和位置等。根據(jù)受區(qū)的需要,選擇合適長(zhǎng)度帶有遠(yuǎn)近端血管的穿支做為血管蒂[2]。

    皮瓣修復(fù):將皮瓣修整,與受區(qū)周邊固定數(shù)針,明確血管蒂順暢、血管的方向正確,分別吻合皮瓣與受區(qū)的遠(yuǎn)近端動(dòng)脈及伴行靜脈??p合皮瓣于受區(qū),留置負(fù)壓引流。供區(qū)直接縫合,留置負(fù)壓引流。

    術(shù)后處理:術(shù)后觀察皮瓣的血運(yùn),1周內(nèi)給予抗凝、解痙、預(yù)防感染等治療,注意保暖、定期換藥,引流量低于30 mL拔出負(fù)壓吸引。術(shù)后14 d拆除皮瓣縫線,供區(qū)因皮膚張力問題,可在3~4周拆線。

    術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月到病房隨訪,隨后改為門診或電話隨訪。觀察皮瓣色澤、形態(tài)、厚薄等,如皮瓣較厚可在術(shù)后6~9個(gè)月進(jìn)行修薄。同時(shí)指導(dǎo)患者供區(qū)及受區(qū)肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。

    2 結(jié)果

    本組12例皮瓣均成活。術(shù)后2周拆除皮瓣縫線,3~4周拆除供區(qū)縫線,1例供區(qū)皮膚縫合后張力略大,出現(xiàn)皮緣部分壞死,定期換藥后切口愈合,皮瓣的外形、質(zhì)地良好,患者滿意。

    典型病例:患者女,20歲,曾患潰瘍性結(jié)腸炎并使用糖皮質(zhì)激素治療,右腕部燙傷后導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈,反復(fù)換藥清創(chuàng);潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)胃腸外科行根治術(shù)后,右腕部瘢痕愈合,與屈肌腱粘連。術(shù)前患肢的尺動(dòng)脈搏動(dòng)較弱,橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。瘢痕切除后軟組織缺損面積:12.0 cm×7.0 cm,術(shù)中確認(rèn)尺動(dòng)脈在腕部近端變細(xì),與周圍組織粘連,將尺動(dòng)脈分離,變細(xì)部位切除,以尺動(dòng)脈為受區(qū)血管,采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù),將股前外側(cè)動(dòng)脈降支及伴行靜脈與尺動(dòng)脈及伴行靜脈的遠(yuǎn)近端吻合。手術(shù)順利,術(shù)后皮瓣成活良好。因供區(qū)皮膚直接縫合后張力略大,部分皮緣壞死,經(jīng)換藥后愈合(圖1-10)。

    圖1 術(shù)前瘢痕創(chuàng)面掌側(cè)

    圖2 術(shù)前瘢痕創(chuàng)面背側(cè)

    圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

    圖4 皮瓣切取

    圖5 皮瓣修復(fù)

    圖6 皮瓣修復(fù)

    圖7 術(shù)后1個(gè)月外觀

    圖8 術(shù)后1個(gè)月外觀

    圖9 術(shù)后6個(gè)月外觀

    圖10 術(shù)后6個(gè)月外觀

    3 討論

    3.1 四肢大面積軟組織缺損修復(fù)方式的選擇

    各種原因致四肢軟組織缺損臨床較為常見,在治療方式的選擇上,多采用長(zhǎng)期換藥或VSD負(fù)壓吸引,待創(chuàng)面軟組織床穩(wěn)定后給予植皮。但植皮有不耐磨、色素沉著、攣縮等缺點(diǎn),不利于四肢部位的功能康復(fù)。對(duì)于四肢軟組織缺損面積較大、局部轉(zhuǎn)移皮瓣無(wú)法滿足時(shí),選擇游離股前外側(cè)皮瓣[3]、股薄肌皮瓣[5]、背闊肌皮瓣[6]等均可達(dá)到滿意效果。股前外側(cè)皮瓣具有供區(qū)隱蔽、大多可直接縫合、切取皮瓣面積大、皮瓣血管蒂較恒定、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、不犧牲主干血管、不影響供區(qū)肢體功能等優(yōu)點(diǎn),被人們稱為“萬(wàn)能皮瓣”。股前外側(cè)Flow-through皮瓣在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可重建受區(qū)血管的連續(xù)性,保證肢體遠(yuǎn)端的血供,在四肢大面積軟組織修復(fù)中效果良好[7-8]。

    3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

    通過本組病例的回顧性分析,我們體會(huì)到股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)四肢大面積軟組織損傷的優(yōu)點(diǎn)如下:⑴供區(qū)隱蔽且大多可直接縫合[9];⑵切取皮瓣面積大,可以承擔(dān)較大面積軟組織缺損的覆蓋;⑶皮瓣血管蒂長(zhǎng)、管徑粗,相對(duì)恒定;⑷保留受區(qū)血管的完整,保證遠(yuǎn)端血供,皮瓣供血及供區(qū)遠(yuǎn)端的血液回流更符合生理現(xiàn)象,避免了肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)“植物神經(jīng)功能障礙”的癥狀[8,10];⑸不影響供區(qū)肢體的功能;⑹術(shù)中不用調(diào)換體位,單純仰臥位即可實(shí)施供區(qū)及受區(qū)的手術(shù)操作[11];⑺如需恢復(fù)受區(qū)感覺,可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)。缺點(diǎn):⑴股前外側(cè)Flow-through皮瓣皮下組織相對(duì)較厚,在修復(fù)腕部或手背等部位時(shí)外觀臃腫,往往需二期皮瓣修薄[12];⑵在前臂、手背、足背等創(chuàng)面修復(fù)時(shí),該皮瓣不含有肌腱,不能完成肌腱缺損的同時(shí)修復(fù)。

    3.3 股前外側(cè)Flow-through皮瓣應(yīng)用的注意事項(xiàng)

    回顧分析本組病例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí),行股前外側(cè)Flow-through皮瓣需注意以下幾點(diǎn):⑴受區(qū)清創(chuàng)應(yīng)徹底,使周圍軟組織條件良好,保證受區(qū)遠(yuǎn)近端血管吻合處無(wú)損傷;⑵切取從皮瓣內(nèi)側(cè)緣開始,切開后將組織臨時(shí)全層縫合,避免分離,待分離血管后再切開皮瓣外緣,以起到保護(hù)皮瓣血管的作用[13];⑶切取皮瓣面積要略大于受區(qū),血管蒂長(zhǎng)度也應(yīng)略大于受區(qū)缺損血管,術(shù)中保持皮瓣及血管蒂的濕潤(rùn),吻合時(shí)避免血管蒂扭曲,在無(wú)張力下吻合血管及縫合皮瓣;⑷術(shù)后皮瓣下及供區(qū)安置負(fù)壓引流,避免形成積液;⑸術(shù)后一周內(nèi)給予抗凝、解痙、側(cè)燈保溫等對(duì)癥處理。

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