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    經(jīng)骨隧道逆行打結(jié)重建伸肌腱止點(diǎn)治療錘狀指

    2022-10-09 10:00:48王振海宋慶辰趙鎖柱張磊王雷
    實(shí)用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:止點(diǎn)指骨斷端

    王振海,宋慶辰,趙鎖柱,張磊,王雷

    (中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 骨科,遼寧 大連 116011)

    錘狀指是手部較為常見的一種損傷,臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)主動(dòng)伸直受限,伴或不伴近指間關(guān)節(jié)(PIPJ)代償性過(guò)伸的一種損傷,如處理不當(dāng),影響患指功能。對(duì)于錘狀指的治療,文獻(xiàn)報(bào)道方法較多,療效不一[1]。目前常見的并發(fā)癥是:止點(diǎn)不易重建導(dǎo)致錘狀指復(fù)發(fā);內(nèi)固定物外露;局部排異反應(yīng);切口皮膚并發(fā)癥;關(guān)節(jié)功能受限等[2]。自2019年11月-2021年6月,我們收治需行止點(diǎn)重建的錘狀指患者11例,術(shù)前X線片檢查,排除骨性錘狀指,用可吸收線(WEGO威高可吸收性外科縫線,PGA)經(jīng)骨隧道行止點(diǎn)重建,克氏針跨DIPJ支架外固定治療,經(jīng)臨床觀察,術(shù)后取得了較滿意的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組11例,均為男性單指損傷;年齡19~43歲。其中小指6例,環(huán)指4例,中指1例。傷后均表現(xiàn)為DIPJ可以屈曲,但不能主動(dòng)伸直,呈錘狀指畸形。術(shù)前X線片均無(wú)撕脫骨折。開放傷1例,閉合傷10例。

    1.2 手術(shù)方法

    本組使用1%利多卡因注射液做指根局部神經(jīng)阻滯麻醉,指根部橡皮手套折卷止血。開放性損傷先行局部清創(chuàng),結(jié)合傷口情況根據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)傷口。閉合性損傷取單側(cè)甲襞側(cè)方向近端2.5~3.0 cm直切口,術(shù)中可根據(jù)需要延長(zhǎng)。銳性剝離甲襞背側(cè)疏松結(jié)締組織,勿損傷指甲根部甲母質(zhì),自肌腱外膜表面向近端及對(duì)側(cè)掀起皮瓣,可充分顯露甲母質(zhì)、伸肌腱斷端。將指伸肌腱近斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處適當(dāng)銳性游離,注意保護(hù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊、甲母質(zhì)。

    建立肌腱止點(diǎn)縫線,用一根直徑為0.8 mm克氏針從遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方貼近骨面處,自背側(cè)向掌側(cè)與遠(yuǎn)節(jié)指骨長(zhǎng)軸呈45°~60°方向鉆入,經(jīng)指腹皮膚穿出,再用針頭(5 mL注射器用)從骨隧道穿過(guò)雙股5/0可吸收線(WEGO威高可吸收性外科縫線,PGA),在指腹端將線端打結(jié),多次打結(jié)至線結(jié)大于骨隧道孔徑為度。然后逆向從遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)拉緊縫線,將線結(jié)卡在末節(jié)指骨隧道口的腹側(cè)。同樣方法在伸肌腱止點(diǎn)另一側(cè)建立逆向縫合線。末節(jié)指骨克氏針穿針。用直徑1.0 mm的克氏針自末節(jié)指尖沿指骨中心軸向鉆入,至末節(jié)指骨基底,不穿透關(guān)節(jié)面。肌腱斷端縫合,利用伸肌腱止點(diǎn)骨隧道建立的4股可吸收線,進(jìn)行肌腱斷端Kessler縫合。中節(jié)指骨克氏針穿針。在中節(jié)指骨距近端1/3處,以直徑1.0 mm的克氏針自中節(jié)指骨背側(cè)與指骨縱軸近端呈80°鉆入,穿至指骨第2層骨皮質(zhì)。鎖緊外固定支架。將DIPJ保持在10°過(guò)伸位,折彎克氏針,指尖折彎處距手指5.0~10.0 mm,指背折彎處距手指10.0~15.0 mm高度,將克氏針折彎后反折環(huán)形扣緊,剪斷過(guò)長(zhǎng)針尾,縫合切口,無(wú)菌包扎(圖1-7)。

    圖1 術(shù)前外觀

    圖2 切口設(shè)計(jì)

    圖3 肌腱逆行止點(diǎn)重建

    圖4 肌腱斷端縫合

    圖5 切口縫合

    圖6 支架外固定

    圖7 術(shù)后X線片

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后掌指關(guān)節(jié)及PIPJ正?;顒?dòng),常規(guī)換藥拆線。拆線后克氏針支架針道每日酒精消毒1次,6周后拔除克氏針。指導(dǎo)患者漸進(jìn)性DIPJ主被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練,恢復(fù)功能。

    2 結(jié)果

    本組11例均獲得5~18個(gè)月隨訪,平均12個(gè)月。切口均一期愈合,術(shù)后切口或傷口無(wú)并發(fā)癥,未出現(xiàn)甲板畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Crawford[3]錘狀指功能評(píng)價(jià)法評(píng)定:優(yōu)5例,良5例,可1例(圖8,9)。

    圖8,9 術(shù)后功能

    3 討論

    錘狀指作為一種常見損傷,臨床治療方法較多,各有其優(yōu)缺點(diǎn)[4-6]。有學(xué)者提出無(wú)論新鮮還是陳舊性錘狀指,均以手術(shù)治療為宜[7],陸濤等[8]認(rèn)為錘狀指手術(shù)治療較保守更能達(dá)到治療的要求。但是手術(shù)治療方法多樣,臨床報(bào)道療效各異[9-11]。各種伸肌腱止點(diǎn)重建手術(shù)治療主要圍繞伸肌腱止點(diǎn)修復(fù)重建,包括肌腱直接縫合DIPJ克氏針固定法、鋼絲抽出法、微型骨錨釘修復(fù)法,末節(jié)指骨鉆孔雙套圈縫合等。對(duì)于單純終腱斷裂遠(yuǎn)殘端大于2.0 mm者,通常直接縫合后DIPJ固定可以獲得滿意療效。但是當(dāng)遠(yuǎn)殘端肌腱小于2.0 mm時(shí),則肌腱無(wú)法直接進(jìn)行有效的斷端縫合,此時(shí)如果強(qiáng)行直接縫合終腱,容易造成終腱殘端撕脫,且易損傷甲根及甲母質(zhì)。傳統(tǒng)的抽出鋼絲固定,局部易出現(xiàn)壓瘡、潰瘍等并發(fā)癥,并且二期抽出鋼絲時(shí)可對(duì)肌腱產(chǎn)生二次損傷[12]。帶線錨釘修復(fù)止點(diǎn)重建,價(jià)格昂貴,剝離范圍較大,容易損傷甲母質(zhì),還存在線結(jié)排異,松動(dòng)拔出等風(fēng)險(xiǎn)[13]。鉆孔縫合法,于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底偏背側(cè)鉆橫孔[14],將終腱縫合于末節(jié)指骨基底背側(cè)來(lái)重建肌腱與骨骼的連續(xù)性,此方法在建立橫向骨隧道時(shí)易將骨質(zhì)劈裂,或固定時(shí)縫合線與骨隧道口摩擦斷裂,另外容易損傷甲基質(zhì)導(dǎo)致甲板畸形,嚴(yán)重影響美觀。

    本組術(shù)式借鑒帶線骨錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),將可吸收線遠(yuǎn)端多次打結(jié)后,逆行卡在骨隧道遠(yuǎn)端開口處緊貼骨質(zhì),能夠像錨釘一樣用尾線重建止點(diǎn),局部無(wú)需過(guò)多剝離,減少損傷甲基質(zhì)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)大大節(jié)約手術(shù)費(fèi)用??耸厢樛夤潭ㄖЪ芸邕^(guò)DIPJ,不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面固定,不影響DIPJ關(guān)節(jié)的功能。

    本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):⑴解剖位重建肌腱止點(diǎn),可提高腱骨愈合能力;⑵肌腱止點(diǎn)殘端剝離范圍非常小,僅需在骨面以直徑0.8 mm克氏針鉆孔,對(duì)局部甲基質(zhì)干擾?。虎悄┒司€結(jié)緊貼骨質(zhì),對(duì)手指末端皮膚無(wú)壓迫,無(wú)表皮壓創(chuàng);⑷皮膚切口在指背側(cè)方,可避免止點(diǎn)重建的縫合區(qū)與切口產(chǎn)生粘連;⑸克氏針外固定支架跨過(guò)DIPJ,對(duì)關(guān)節(jié)面無(wú)損傷,不影響DIP功能,可避免DIPJ發(fā)生手術(shù)后關(guān)節(jié)炎;⑹拆除外固定支架前,可以在可調(diào)控范圍內(nèi)松開克氏針適應(yīng)性活動(dòng)DIPJ,有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。不足之處:克氏針經(jīng)皮外固定時(shí)間較長(zhǎng),存在針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)克氏針支架外固定,一定程度上對(duì)日常生活帶來(lái)不便。

    對(duì)于術(shù)中操作需要注意:⑴切口選擇背側(cè)方從甲襞向近端直切口,從一側(cè)向?qū)?cè)全層銳性分離,甲根基質(zhì)保護(hù)及斷端暴露都很充分,便于保護(hù)甲母基質(zhì);⑵骨性隧道建立時(shí),克氏針直徑不能超過(guò)0.8 mm(過(guò)大則末端線結(jié)卡不?。?,術(shù)中也可以選擇7號(hào)針頭(5 mL注射器用)代替克氏針鉆隧道骨孔;⑶先穿指骨克氏針,后縫合肌腱;先閉合創(chuàng)口后折彎固定克氏針支架;⑷折彎克氏針時(shí),指尖折彎處距手指5.0~10.0 mm,指背折彎處距手指10.0~15.0 mm為宜,距離過(guò)小不便于日常換藥包扎,距離過(guò)大,日常生活易受影響。該方法治療錘狀指目前臨床觀察的病例還相對(duì)較少,與其他方法的療效對(duì)比,還需進(jìn)一步科學(xué)評(píng)估研究。

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