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    旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝周圍軟組織缺損

    2022-10-09 10:00:48王林軍陳廷剛潘慶松李前松凌華翼姚鐵橋李敏
    實(shí)用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:旋股島狀供區(qū)

    王林軍,陳廷剛,潘慶松,李前松,凌華翼,姚鐵橋,李敏

    (貴州省職工醫(yī)院 手足顯微外科,貴州 貴陽 550000)

    隨著現(xiàn)代化發(fā)展,機(jī)械性創(chuàng)傷、交通創(chuàng)傷等導(dǎo)致的四肢開放性損傷、軟組織缺損越來越多,膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損在臨床中已較為常見,但當(dāng)前有關(guān)其治療方法報(bào)道卻相對較少。膝關(guān)節(jié)為人體重要關(guān)節(jié),結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床上處理膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損非常棘手。2018年1月-2021年1月,我科采取旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝周圍復(fù)合軟組織損傷共10例,均取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組10例,男7例,女3例;年齡29~59歲,平均41歲。交通事故傷4例,機(jī)械傷3例,壓砸傷2例,摔傷1例。8例膝部軟組織嚴(yán)重挫傷,2例撕脫傷且缺損。3例伴髕骨骨折,1例伴股骨髁部骨折,1例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染伴髕骨部分壞死。皮膚軟組織缺損面積:5.0cm×8.0 cm~11.0 cm×16.0 cm。修復(fù)時(shí)限在患者狀態(tài)平穩(wěn)后及局部創(chuàng)面清潔后進(jìn)行。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    2例髕骨骨折、1例股骨髁部骨折入院4 d后行骨折內(nèi)固定術(shù),術(shù)后7~10 d膝前皮膚壞死。清創(chuàng)后予VSD負(fù)壓引流1周。1例髕骨開放性骨折入院后于急診行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)。1例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染,入院后予兩次清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng),行可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負(fù)壓引流術(shù),待局部感染控制、創(chuàng)面肉芽組織新鮮后均予皮瓣治療。其余膝部皮膚軟組織損傷患者入院后予VSD負(fù)壓引流術(shù)治療,1周后拆除引流裝置,見創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無明顯分泌物后予皮瓣修復(fù)。

    1.3 手術(shù)治療

    皮瓣設(shè)計(jì):術(shù)前均采用手持多普勒(Hand-held doppler sonography,HHD)及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(Computed tomography angiography,CTA)找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn),并作標(biāo)記。以髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線為軸線,以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn)為中心,嚴(yán)格按照點(diǎn)、線、面、弧原則設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀制作布樣,再根據(jù)布樣大小設(shè)計(jì)皮瓣。值得注意的是在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí),要根據(jù)供區(qū)皮下脂肪厚度適當(dāng)放大1.0~3.0 cm[1]。

    皮瓣切?。翰捎媚嫘薪馄史ǎ紫妊仄ぐ甑耐鈧?cè)緣切開皮膚及皮下組織至闊筋膜,于闊筋膜淺層向內(nèi)側(cè)剝離,探查并尋找到穿支血管,沿穿支血管裂孔剪開深筋膜,在顯微鏡下向近端解剖并游離穿支血管至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干,結(jié)扎各肌支血管,繼續(xù)向近端解剖游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,直至獲得足夠長度血管蒂,注意保護(hù)股神經(jīng)肌支。將皮瓣內(nèi)側(cè)、近端及遠(yuǎn)端切開,掀起皮瓣,觀察皮瓣邊緣可見新鮮出血點(diǎn),將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋于創(chuàng)面。稀碘伏、生理鹽水沖洗供區(qū)切口后一期縫合,放置引流條后包扎。觀察皮瓣血運(yùn)良好,予間斷縫合皮瓣覆蓋區(qū),放置2~3根引流條后疏松包扎。

    1.4 術(shù)后護(hù)理

    患者絕對臥床7~10 d,禁煙,持續(xù)白熾燈照射保暖。常規(guī)抗感染、抗凝、擴(kuò)容,解痙等對癥治療。24h后拔除引流條,溫鹽水稀碘伏換藥,密切觀察皮瓣血運(yùn)及傷口滲出情況。

    1.5 臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn)

    術(shù)后隨訪觀察皮瓣血運(yùn)、外形、質(zhì)地、感覺、膝關(guān)節(jié)功能及供區(qū)愈合與瘢痕增生等情況,是否伴其他并發(fā)癥發(fā)生。參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行皮瓣感覺評估[2-3],參照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分(American knee society knee score,KSS)標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)功能。

    2 結(jié)果

    所有皮瓣均成活,未發(fā)生血管危象。1例遠(yuǎn)端邊緣壞死,經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合。所有患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6~24個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)軟組織感染、骨髓炎等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)皮瓣外形飽滿,無明顯臃腫,質(zhì)地柔軟,彈性好,所有皮瓣色澤與周圍皮膚相近。皮瓣感覺S2~S3級(jí),兩點(diǎn)辨別覺為7.0~11.0 mm,平均9.5 mm。供區(qū)均一期愈合,呈線性瘢痕。無骨筋膜室綜合征、傷口感染、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生。無股四頭肌功能障礙,患肢膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度 100°~130°,平均 112°。伸直 -5°~0°,平均-1°。膝關(guān)節(jié)功能評定:優(yōu)6例,良4例,均能滿足日常生活需要。

    典型病例:患者 女,49歲,因摔傷導(dǎo)致膝部感染2個(gè)月余入院。查體:左側(cè)膝部可見11.0 cm×11.0 cm開放性傷口,伴有濃性分泌物,膝關(guān)節(jié)囊、髕骨外露,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。診斷:⑴左膝關(guān)節(jié)腔感染;⑵左膝外側(cè)慢性潰瘍形成并復(fù)合組織缺損;⑶左髕骨部分缺損并骨髓炎;⑷左髕腱感染并部分缺損;⑸左膝關(guān)節(jié)囊感染并部分缺損。經(jīng)過兩次局部清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負(fù)壓引流沖洗等治療,局部感染基本控制,創(chuàng)面肉芽組織新鮮。在麻醉下行左大腿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后第4天,皮瓣遠(yuǎn)端邊緣逐漸壞死,經(jīng)多次清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥,4周后愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪,皮瓣不臃腫,質(zhì)地柔軟,彈性好,皮瓣色澤與周圍皮膚相近,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,供區(qū)線性瘢痕(圖1-6)。

    圖1,2 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織缺損清創(chuàng)后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

    圖3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后,供區(qū)一期縫合

    圖4 術(shù)后4周傷口愈合

    圖5 術(shù)后6個(gè)月隨訪

    圖6 術(shù)后6個(gè)月隨訪

    3 討論

    關(guān)節(jié)處的復(fù)合組織缺損較難治療,傳統(tǒng)的植皮術(shù)可以閉合創(chuàng)口,但術(shù)后攣縮影響關(guān)節(jié)屈伸功能。膝關(guān)節(jié)為大關(guān)節(jié),活動(dòng)范圍大,局部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床上處理起來比較棘手。游離皮瓣安全性較高,局部壞死風(fēng)險(xiǎn)較低,但是供區(qū)血管的選擇及血管吻合時(shí)對醫(yī)師的顯微技術(shù)要求較高,而且游離皮瓣移植手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較長,不作為皮瓣治療的首選[4]。以往報(bào)道中[5-6],膝周圍的損傷可采用膝降動(dòng)脈穿支“螺旋槳”皮瓣、膝外側(cè)動(dòng)脈穿支“螺旋槳”皮瓣等修復(fù)。呂乾等[4]采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支“螺旋槳”皮瓣修復(fù)膝前軟組織損傷11例,并取得了滿意的臨床效果。但因膝降動(dòng)脈及膝外側(cè)動(dòng)脈穿支點(diǎn)均在股骨內(nèi)上髁部發(fā)出,位置較低,故只適合修復(fù)較小創(chuàng)面。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣,血管相對穩(wěn)定,穿支數(shù)量較多,血管蒂部長,延伸性好,可上下移動(dòng)的范圍大,這樣既可保證皮瓣血供又能解決皮瓣面積大小問題。故本組選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)合組織缺損。

    從解剖學(xué)看,旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在股外側(cè)肌和股直肌間隙中下降至髂髕線中點(diǎn)后下方,較恒定地發(fā)出4~9支肌皮動(dòng)脈穿支供應(yīng)股前外側(cè)皮膚,其血管內(nèi)徑為0.5~1.2 mm,對于切去較大的股前外側(cè)皮瓣往往利用第1或(和)第2穿支已經(jīng)足夠皮瓣供血[7]。應(yīng)用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)合組織缺損應(yīng)注意以下幾點(diǎn):⑴術(shù)前患者的篩查,對于老年患者(年齡>60歲)且伴長期吸煙者、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈血栓、下肢靜脈曲張等周圍血管病變者,血管條件較差,術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)極高,術(shù)前篩查需慎重[8];⑵建議術(shù)前常規(guī)使用HHD確定穿支穿出闊筋膜的部位和數(shù)量,應(yīng)用CTA或動(dòng)脈插管造影技術(shù)確定穿支的走行、分布和匯合情況??梢詼p少手術(shù)的盲目性,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9];⑶穿支位置的選擇,要結(jié)合穿支的質(zhì)量、數(shù)量及管徑等綜合考慮。一般建議不要與創(chuàng)面太近,炎癥、創(chuàng)傷等均會(huì)影響穿支血管的質(zhì)量,也不能離得太遠(yuǎn),增加無效距離。術(shù)中根據(jù)穿支的長度和穿支動(dòng)靜脈伴行情況來確定是否裸化。裸化的目的是去除穿支周圍的筋膜組織,延長穿支的扭轉(zhuǎn)距離,避免皮瓣在扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)局部血管蒂的卡壓或(和)局部扭轉(zhuǎn)[10-11];⑷在解剖皮瓣過程中避免損傷股前外側(cè)皮神經(jīng),避免術(shù)后大腿遠(yuǎn)端感覺消失。術(shù)中要保護(hù)好股四頭肌運(yùn)動(dòng)支神經(jīng),避免術(shù)后影響伸膝功能[12-14]。

    旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣術(shù)后注意事項(xiàng):⑴患者絕對臥床7~10 d,患肢石膏固定并且抬高以利靜脈回流、消腫。禁止吸煙,持續(xù)白熾燈照射保暖,注意觀察皮瓣遠(yuǎn)端色澤;⑵常規(guī)使用抗血管痙攣、抗感染、抗凝、擴(kuò)容等對癥治療。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15],血管扭轉(zhuǎn)后,術(shù)后3 d是血栓形成的高峰期,故有學(xué)者建議術(shù)后預(yù)防性抗凝3 d;⑶定期換藥,在確定皮瓣完全成活穩(wěn)定之前,均予溫鹽水稀釋碘伏棉球換藥,疏松包扎皮瓣周圍,防止外部壓力增高;⑷術(shù)后1周逐漸訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)屈、伸功能,2周可下床拄拐活動(dòng)。

    綜上所述,本研究旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝周圍軟組織缺損,皮瓣血供良好,臨床效果滿意,為今后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的臨床治療提供了有效的參考價(jià)值。但本組研究樣本量較少,且未進(jìn)行隨機(jī)對照研究,有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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