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    迷你Ilizanov外固定架治療虎口攣縮

    2022-10-09 10:00:46樊川王紅勝袁海平袁勇
    實用手外科雜志 2022年3期
    關鍵詞:虎口掌骨固定架

    樊川,王紅勝,袁海平,袁勇

    (中山市東鳳人民醫(yī)院 手外科,廣東 中山 528425)

    手部外傷特別是虎口區(qū)外傷伴有神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷術后,容易出現(xiàn)瘢痕攣縮,嚴重影響手的外觀和功能,使得拇指不能正常外展、對掌、捏持、握拳[1-2]。2017年1月-2020年1月,我院共收治虎口攣縮患者23例,采用迷你Ilizanov外固定架治療,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組23例,男16例,女7例;年齡19~58歲,平均32.5歲。左側9例,右側14例。致傷原因:擠壓傷11例,燒傷3例,切割傷4例,熱壓傷1例,電鋸傷2例,電鉆傷1例,煙花炸傷1例。按顧玉東等[3]虎口攣縮分度方法:重度7例,中度10例,輕度6例。

    1.2 手術方法

    患者取平臥位,患肢行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾,于第1、2掌骨遠端垂直骨干處各打入一枚直徑1.5 mm外固定架專用半針,進針時需避開伸肌腱行走區(qū),然后安裝迷你Ilizanov外固定架,調(diào)整螺母至虎口保持一定張力,以不影響患肢末梢血循環(huán)為宜。

    1.3 術后處理

    口服抗生素抗感染1 d,定期換藥,保持針道清潔,針道可用75%酒精紗塊進行纏繞保護,并定期更換。密切觀察患肢末梢血循環(huán)、感覺及關節(jié)運動情況。術后第2天,開始調(diào)整裝置撐開虎口。初始速度為1 mm/d,后續(xù)可依據(jù)虎口張力情況調(diào)整速度。期間堅持進行肢體功能訓練,保持肌肉張力,促進血循環(huán)。每日測量及記錄虎口開大數(shù)據(jù),定期復查X線片,并與健側肢體對比。

    1.4 療效評價方法

    本研究采用侯書健等[4]研究提出的虎口恢復評定標準進行評價,將患側拇指指蹼與健側拇指指蹼的形態(tài)及對指功能進行比較,虎口健側>90%且拇指能與小指對指者為優(yōu);虎口>健側的75%且拇指能與環(huán)指對指者為良;虎口>健側60%者為中;虎口<健側50%者為差。

    2 結果

    本組23例隨訪3~12個月,平均6個月,虎口攣縮緩解,拇指外展、對掌功能明顯改善,按侯書健等提出的虎口恢復評定標準進行評價:優(yōu)19例,良3例,中1例。2例虎口撐開速度過快,出現(xiàn)虎口皮膚冰涼及疼痛加重,減緩開大速度后恢復;2例出現(xiàn)針道周圍皮膚紅腫,給予清創(chuàng)換藥后愈合。

    典型病例:患者男,21歲,因右手第1掌骨外傷術后3個月要求取出內(nèi)固定入院。入院查體:右手第1掌骨背側、右手掌均見皮膚瘢痕,虎口攣縮,拇指內(nèi)收畸形,拇指不能伸屈,外展及對掌功能障礙。X線檢查示右手第1掌骨骨折內(nèi)固定術后,骨折愈合。入院后完善相關檢查,擇期在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下沿原外傷瘢痕處行切開肌腱粘連松解、內(nèi)固定取出,并于第1、2掌骨遠端背側選取合適位置,分別打入一枚直徑1.5 mm外固定專用半針,裝上迷你Ilizanov外固定架,然后調(diào)整螺栓,使虎口保持適當?shù)膹埩?。術后第2天開始調(diào)整螺母進行虎口撐開。初始按1 mm/d速度進行,次日依據(jù)虎口皮膚張力調(diào)整撐開速度,虎口開大后期因皮膚張力較大,早晚各調(diào)整一次。治療期間堅持進行肢體功能訓練,保持肌肉張力,促進血循環(huán)。每日測量及記錄虎口開大數(shù)據(jù),定期復查X線片,與健側肢體對比。術后6個月隨訪,虎口攣縮緩解,拇指外展、對掌功能明顯改善,功能評定為優(yōu)(圖1-10)。

    圖1,2 右手虎口瘢痕攣縮,拇指內(nèi)收畸形與健側對比

    圖3 迷你Ilizanov外固定架術后

    圖4 術后1周

    圖5 術后10 d

    圖6 術后2周

    圖7 術后1個月功能恢復

    圖8 術后1個月功能恢復

    圖9 術后6個月

    圖10 術后6個月與健側對比

    3 討論

    3.1 虎口攣縮治療方法的選擇

    拇指功能占全手功能的40%~50%,其功能的正常發(fā)揮,依賴良好的虎口結構基礎?;⒖跀伩s特別是重度虎口攣縮,在臨床治療上一直非常棘手[5-6]。隨著顯微外科技術的發(fā)展和臨床廣泛應用,為虎口修復提供了許多手術方式。張紅星等[7]采用示指近節(jié)背側皮瓣成功修復了虎口攣縮,具有皮瓣血管可靠、皮膚質量好、手術創(chuàng)傷小、操作簡單、皮瓣有感覺等特點,但由于面積有限,難以修復重度的虎口攣縮,而且供區(qū)不能直接縫合,需游離植皮。劉俊等[8]應用股前外側穿支皮瓣、臂外側穿支皮瓣和足底內(nèi)側穿支皮瓣修復虎口攣縮,取得了滿意的療效。臂外側穿支皮瓣對供區(qū)創(chuàng)傷小,手術操作方便,同時也可以攜帶部分三頭肌修補肌肉缺損;股前外側穿支皮瓣可以修復大面積的缺損,供區(qū)可直接縫合,僅留一線性瘢痕;足底內(nèi)側穿支皮瓣的質地跟虎口最接近,修復后外形好,如攜帶神經(jīng),可以恢復感覺,但對供區(qū)損傷較大,通常需要植皮,對行走造成了一定的影響。但不可否認的是,無論何種穿支皮瓣手術,術者均需具有過硬的小血管吻合顯微外科技術和解剖學基礎,在術中解剖時需要仔細分離穿支血管,避免牽拉或損傷血管,手術相對費時、繁瑣,有時也有可能會遇到血管解剖變異等情況。

    20世紀50年代,前蘇聯(lián)醫(yī)學專家Ilizarov偶然發(fā)現(xiàn)了緩慢牽拉會促進骨再生的現(xiàn)象,并在超大樣本動物實驗中得到了證實,后來他提出了“張力-應力法則”生物學理論,即給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉,使其產(chǎn)生一定張力,可刺激某些組織的再生和活躍生長,牽拉組織再生需要血液循環(huán)[9]。基于這一理論,Ilizarov發(fā)明和改進了一系列肢體延長的環(huán)形外固定器械,使得牽拉成骨技術(Distraction osteogenesis,DO)在理論和技術層面都得到了重大突破[10]。在此后的幾十年間,該技術得到了廣泛地傳播,隨著研究的深入,其應用范圍也越來越廣。如今,牽拉技術的應用已不僅局限于骨的再生,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)牽拉力學刺激下的血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等軟組織均可發(fā)生再生現(xiàn)象,此技術被歸納為牽拉成組織技術(Distraction histogenesis,DH)。因此,牽拉成組織技術的應用范疇較牽拉成骨更為廣泛,在張力應力法則下,牽拉技術帶來了“骨與軟組織同步再生”[11]。迷你Ilizanov外固定架正是遵循Ilizarov張力-應力法則,應用牽拉成組織技術治療虎口攣縮。

    3.2 該術式的優(yōu)缺點

    優(yōu)點:⑴該術式無需切開皮膚,操作簡單,對組織損傷小,手術時間相對較短,術中出血較少;⑵同時支架組裝簡單方便,支架穩(wěn)定性強,固定牢靠,有效;⑶術后傷口換藥相對簡便,感染概率較低;⑷術后第2天即可開始早期主被動功能恢復訓練,以防止關節(jié)僵硬;⑸治療結束后拆除外固定支架時無需二次住院,減輕患者負擔,可常規(guī)消毒后用電鉆或持針器直接拔除外固定架專用半針。

    需要指出,部分患者存在拆除迷你Ilizanov外固定架后虎口再度發(fā)生輕度攣縮的現(xiàn)象,所以需要在虎口開大到理想程度后,維持牽引2~3周,并拆除外固定支架后定期隨訪,督促患者堅持進行功能訓練。

    缺點:⑴由于個體差異,虎口開大過快,會導致皮膚冰涼及疼痛加重,甚至出現(xiàn)皮膚壞死,為此可減緩開大速度,輔以局部物理治療;⑵術中存在醫(yī)源性骨折、伸肌腱損傷及斷裂的可能;⑶牽拉的過程中需謹慎,防止發(fā)生掌指關節(jié)脫位、針道感染,注意局部防護,防止克氏針松動、脫出或斷裂影響治療效果。無論何種并發(fā)癥,均需術者全程跟進,定期復查,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。另因迷你Ilizanov外固定架外置,亦對外觀及生活有一定的影響。

    3.3 手術注意事項

    ⑴垂直掌骨骨干處打入外固定架專用半針,避免骨折、骨質劈裂、固定不穩(wěn);⑵進針時需避開伸肌腱行走區(qū),避免損傷伸肌腱;⑶注意外固定裝置的穩(wěn)定性,可適當安裝連接片,剪短并折彎外固定專用半針,預防針尖意外損傷;⑷螺紋桿留出術后調(diào)整空間,以便術后調(diào)整;⑸保持針道口清潔,定期換藥;⑹初起調(diào)整螺母撐開虎口時不能操之過急,應循序漸進;⑺密切觀察末梢血循環(huán)情況,出現(xiàn)血循環(huán)不佳時及時調(diào)整。

    3.4 適應證和禁忌證

    適應證:⑴單純的虎口皮膚攣縮;⑵皮膚合并內(nèi)在肌攣縮或瘢痕化;⑶骨骼韌帶合并內(nèi)在肌皮膚攣縮。禁忌證:⑴嚴重的骨質疏松、骨折術后骨未愈;⑵存在嚴重高血壓、糖尿病、臟器功能不全等基礎疾??;⑶虎口區(qū)皮膚感染或皮膚疾?。虎纫缽男圆?。

    綜上所述,應用迷你Ilizanov外固定架治療虎口攣縮是符合生理解剖學基礎的一項技術,不失為此類外傷的一種有效治療手段。

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