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    掌背阻擋克氏針間接固定治療手指Pilon骨折

    2022-10-09 10:00:42劉軍曾德欽潘嘉琦
    實用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:指骨固定架克氏

    劉軍,曾德欽,潘嘉琦

    (深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 手足外科,廣東 深圳 518000)

    手指Pilon骨折是指骨基底粉碎性骨折,非常不穩(wěn)定[1-2]。手術(shù)治療易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥,常引起患處關(guān)節(jié)梭形腫大且持續(xù)疼痛,側(cè)方成角與鄰指碰撞,不能正常屈伸,預(yù)后不良,臨床上較為棘手。2016年8月-2020年7月,我科通過掌背阻擋克氏針間接固定治療手指Pilon骨折8例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組8例,男5例,女3例;年齡22~52歲,平均31歲;中指3例,環(huán)指2例,示指2例,小指1例;機(jī)器傷4例,籃球撞擊傷2例,高處墜落傷1例,交通事故傷1例。均為閉合性新鮮骨折。X線及三維CT檢查示中節(jié)指骨基底粉碎性骨折,大部分或整個關(guān)節(jié)面受損、中央塌陷,伴或不伴有骨質(zhì)缺損。術(shù)前需全面評估患者身體狀況,對影響手術(shù)的禁忌證作相應(yīng)的針對性治療,以達(dá)到能耐受手術(shù)的條件,同時排除伴有肌腱神經(jīng)血管損傷者。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)入路的選擇對手術(shù)能否順利進(jìn)行至關(guān)重要。所有病例均采用倒T形切口,先以傷指近指間關(guān)節(jié)為中心沿其橈或尺側(cè)正中作一縱行切口,以中心向背側(cè)作橫切口。顯露側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、屈肌腱以及指淺屈肌腱止點區(qū),顯露伸肌腱及中央腱束,屈曲近指間關(guān)節(jié)30°左右,先在直視下復(fù)位背側(cè)骨折塊,復(fù)位后將1.0 mm克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)中央由遠(yuǎn)側(cè)向近端鉆入近節(jié)指骨頭部臨時固定;然后在掌板與側(cè)副韌帶交界處切開,打開關(guān)節(jié)腔,結(jié)合術(shù)前三維CT顯示骨折塊的形態(tài)、移位方向及程度,予血管鉗的頭部一側(cè)插入關(guān)節(jié)腔,盡量靠向中節(jié)指骨基底部,血管鉗頭部的另一側(cè)以手指背側(cè)克氏針為著力點,鉗夾復(fù)位掌側(cè)骨折端,術(shù)中選用1.0 mm克氏針分別從中節(jié)指骨掌橈側(cè)(或尺側(cè),必要時橈側(cè)、尺側(cè)均進(jìn)行)由遠(yuǎn)側(cè)向近端貼掌側(cè)骨面鉆入近節(jié)指骨頭部下方,克氏針的方向盡量與近節(jié)指骨縱軸呈小夾角;接著拔出背側(cè)臨時固定針,撬開背側(cè)復(fù)位塌陷的骨塊和關(guān)節(jié)面,塌陷的關(guān)節(jié)面可通過克氏針、微型剝離子或小刀片插入撬撥復(fù)位。若塌陷骨塊和(或)關(guān)節(jié)面復(fù)位后存在骨質(zhì)缺損則可取同側(cè)橈骨莖突區(qū)自體松質(zhì)骨,填塞缺損區(qū)并支撐關(guān)節(jié)面。復(fù)位后回納背側(cè)骨折塊,再予1.0 mm克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)中央由遠(yuǎn)側(cè)向近端鉆入近節(jié)指骨頭部。在鉆入克氏針前適當(dāng)牽拉手指,使進(jìn)針點盡量偏向指骨中央軸,骨針方向盡量與近節(jié)指骨縱軸呈小夾角,使去除牽拉后的中節(jié)骨質(zhì)受到手指屈伸肌腱回縮力作用,中節(jié)基底部骨塊進(jìn)一步得到背、掌側(cè)克氏針的擠壓作用,檢查骨折復(fù)位情況,若骨折端穩(wěn)定性不夠,則再予一枚1.0 mm克氏針斜行固定近指間關(guān)節(jié),或應(yīng)用微型外固定支架固定中近節(jié)指骨,以增加復(fù)位的穩(wěn)定性;側(cè)副韌帶于止點處的骨性撕裂,應(yīng)回納原位,予5/0縫線將橈側(cè)副韌帶與周圍關(guān)節(jié)囊組織或骨膜進(jìn)行縫合修補(bǔ),C臂機(jī)透視見骨折對位對線良好、關(guān)節(jié)間隙得到恢復(fù),針尾留皮外1.0~1.5 cm,尾部折彎成環(huán)狀,皮外予7號絲線將掌、背側(cè)克氏針針尾環(huán)牽拉捆扎,使兩針尾形成夾角縮小(兩針存在向近節(jié)指骨縱軸的應(yīng)力)。沖洗、止血,逐層間斷縫合。無菌敷料包扎,鋁指板托功能位外固定掌指關(guān)節(jié)。

    術(shù)后3 d囑患者開始漸行功能康復(fù)訓(xùn)練掌指關(guān)節(jié),術(shù)后12 d拆除傷口縫線,6周拔除克氏針并開始主動行近指間關(guān)節(jié)的不負(fù)重功能康復(fù)訓(xùn)練,8周逐漸進(jìn)行應(yīng)力訓(xùn)練。此過程均應(yīng)避免側(cè)方扳弄手指及再受傷,同時需在顯示骨折愈合過程的X線片下由醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行。

    2 結(jié)果

    本組8例均獲得隨訪,隨訪時間6~18個月,平均11.8個月。術(shù)后均未發(fā)生傷口及針道感染,亦無側(cè)方成角與鄰指碰撞、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。均為骨性愈合,平均愈合時間為5.2周。根據(jù)手指關(guān)節(jié)總主動活動度TAM(Total active motion)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]:優(yōu):手指關(guān)節(jié)屈伸度恢復(fù)至正常水平;良:手指關(guān)節(jié)屈伸度達(dá)到傷前(或?qū)?cè)相應(yīng)手指)功能的75%以上,但未完全恢復(fù);可:手指關(guān)節(jié)屈伸度達(dá)到傷前(或?qū)?cè)相應(yīng)手指)功能的50%~74%;差:治療后的關(guān)節(jié)屈伸度達(dá)不到傷前(或?qū)?cè)相應(yīng)手指)功能的50%。本組評定:優(yōu)5例,良2例,優(yōu)良率87.5%。1例于術(shù)后兩周因克氏針退出改換指托繼續(xù)外固定,導(dǎo)致基底部增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄。

    典型病例:患者 男,29歲,以騎單車摔傷致左手腫痛、活動受限2.5 h入院。查體:生命體征平穩(wěn),左手輕度腫脹,見散在挫傷痕,滲血,環(huán)指近指間關(guān)節(jié)畸形、腫脹,壓痛,背伸屈曲功能受限,指端血運(yùn)、感覺可。X線及三維CT重建檢查示左環(huán)指中節(jié)基底部粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面中央塌陷,背腹側(cè)骨塊分離。采用手術(shù)切開暴露骨折線,但不剝離骨折片,通過手法牽引和血管鉗對骨折進(jìn)行復(fù)位,經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位完全后,用克氏針經(jīng)皮下、肌腱下、骨膜下在中節(jié)指骨掌側(cè)、背側(cè)對關(guān)節(jié)面、骨折端進(jìn)行間接有效阻擋固定。術(shù)后傷口一期愈合,術(shù)后12 d拆線。術(shù)后10個月隨訪,TAM評定為優(yōu)(圖1-6)。

    圖1 術(shù)前X線片

    圖2 術(shù)后1周X線片

    圖3 術(shù)后1周外觀

    圖4 術(shù)后6周X線片

    圖5 術(shù)后6周外觀

    圖6 術(shù)后6周外觀

    3 討論

    手指Pilon骨折最早由Stern等[4]提出,是指手指中節(jié)指骨基底部的粉碎性骨折,多源于直接暴力,常為多發(fā)性損傷,通常為暴力沿著指骨縱向傳導(dǎo)所致,常累及大部分或整個關(guān)節(jié)面受損,伴有骨質(zhì)缺損[5]。手指Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因骨折端周圍有眾多肌腱韌帶附著,其骨折特點為移位明顯,穩(wěn)定性差,治療上整復(fù)容易,固定困難。治療不當(dāng)易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定失效,術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥,常引起患處關(guān)節(jié)梭形腫大、持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬,側(cè)方成角與鄰指碰撞,不能恢復(fù)正常的屈伸功能。

    治療指骨骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位,嚴(yán)禁有旋轉(zhuǎn)、側(cè)方成角和>10°的掌背向成角移位。前二種移位可變更手指正常屈伸運(yùn)動軌跡,使其在屈曲時與相鄰手指發(fā)生推擠或疊羅,妨礙其他手指屈曲功能;后一種則會破壞骨與肌腱間平滑的接觸面,增大肌腱滑動摩擦阻力誘發(fā)肌腱斷裂[6]。手術(shù)治療的優(yōu)劣不但取決于骨折脫位是否解剖復(fù)位,固定方式、伴發(fā)的軟組織損傷程度、手術(shù)后制動時間、早期功能訓(xùn)練或理療康復(fù)等因素均與治療效果有著密切關(guān)系。

    3.1 關(guān)于骨折的手術(shù)治療

    目前對于手指Pilon骨折,閉合復(fù)位指托外固定的非手術(shù)治療方法僅針對受傷輕、骨折移位、關(guān)節(jié)面破壞較小者;相對于因骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位困難且骨折固定穩(wěn)定性差常發(fā)生再移位較為復(fù)雜者而早已棄用。其中對于Pilon骨折關(guān)節(jié)面損傷輕者先用帶單向運(yùn)動軸的固定架牽引,然后閉合復(fù)位使骨折塊相互聚攏,再依靠外固定架的牽引作用保持復(fù)位。此法損傷小,既可避免對關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織的手術(shù)剝離導(dǎo)致的關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥,又避免了手術(shù)二次破壞導(dǎo)致骨折更為散亂,難以有效固定的并發(fā)癥。但復(fù)位后骨折塊僅靠外固定架牽引保持,骨折端未能得到有效堅強(qiáng)的固定,復(fù)位骨折塊會再度移位,同時外固定架牽引力度難以把控,常在牽引過程中導(dǎo)致復(fù)位骨折塊移位??耸厢槂?nèi)固定的應(yīng)用是目前較為常用的治療方法,通過開放復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架的牽引作用[7-10],達(dá)到關(guān)節(jié)面、骨折端的準(zhǔn)確復(fù)位及穩(wěn)固固定。田文等[11]應(yīng)用切開復(fù)位方法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度,用直徑0.8~1.0 mm細(xì)克氏針進(jìn)行不超關(guān)節(jié)的局限性固定,應(yīng)用微型外固定架進(jìn)行超關(guān)節(jié)的加強(qiáng)固定,并將關(guān)節(jié)間隙撐開1.0~2.0 mm,具有關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、骨折固定方法可靠、療效確切等優(yōu)點。但因關(guān)節(jié)面及骨折粉碎,復(fù)位后靠克氏針直接固定其把持力不夠而內(nèi)固定失效,同時常有骨折塊小、難以找到進(jìn)針點,且術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。再有微型外固定架價格高昂,一般患者難以承受。

    為探索一種既方便術(shù)中對骨折端、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,又減少對關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織的手術(shù)剝離,還要避免手術(shù)二次破壞導(dǎo)致骨折更為散亂,更要對復(fù)位進(jìn)行有效固定、避免固定后再度移位等并發(fā)癥,我科在手指外傷的日常處置中針對手指Pilon骨折逐漸探索出一種通過阻擋克氏針在中節(jié)指骨掌、背側(cè)對關(guān)節(jié)面、骨折端間接固定并持續(xù)彈性加壓的作用來達(dá)到以上目的。采用手術(shù)暴露骨折線,但不剝離骨折片,通過手法牽引或血管鉗對骨折進(jìn)行復(fù)位,經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位完全后,用克氏針經(jīng)皮下、肌腱下、骨膜下對骨折端進(jìn)行有效阻擋固定,利用相對比較完整的韌帶、關(guān)節(jié)囊及骨膜作為鉸鏈,通過肌腱的回縮力和克氏針本身的韌性(或彈性)實現(xiàn)對骨折端起到直接復(fù)位并持續(xù)彈性加壓固定的作用,具有創(chuàng)傷小、簡單有效、經(jīng)濟(jì)實用等優(yōu)勢。

    3.2 本術(shù)式的優(yōu)點

    ⑴骨折復(fù)位優(yōu)良,塌陷關(guān)節(jié)面在直視下更容易達(dá)到解剖復(fù)位;⑵內(nèi)固定時不需或少許切開關(guān)節(jié)囊,周圍軟組織亦無需剝離太多,避免了關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生、再次手術(shù)等并發(fā)癥;⑶對骨折塊間接內(nèi)固定,避免了因關(guān)節(jié)面及骨折粉碎、復(fù)位后靠克氏針直接固定其把持力不夠的不足,或因骨折塊小難以找到進(jìn)針點而導(dǎo)致內(nèi)固定失效;⑷應(yīng)用克氏針在近指間關(guān)節(jié)背腹側(cè)進(jìn)行直接阻擋固定,并通過克氏針的彈性作用對骨折端存在持續(xù)的直接加壓固定,避免了術(shù)中彈性外固定牽引裝置的牽引力度和方向、關(guān)節(jié)間隙的把控難度過大的不足;⑸背腹側(cè)克氏針夾角的存在,而術(shù)后骨折端及骨折塊受到伸屈肌腱縱向彈性回縮力的持續(xù)作用,使得骨折塊間隙變得更為緊密,有利于骨折愈合;⑹內(nèi)固定物簡單(2~4枚克氏針),不像外固定牽引架易受到外界的干擾,避免復(fù)位骨折塊再度丟失;⑺骨折愈合后取出內(nèi)固定物簡單易行,無需顯露骨折部位,避免了骨折附近軟組織因多次手術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)梭形腫大且持續(xù)疼痛,且門診即可操作;⑻治療期短、費用低。

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