卡瑞利珠單抗誘導(dǎo)的反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與肝癌腫瘤應(yīng)答相關(guān)性研究

光 琴，劉開(kāi)才，盧 今*

0 引言

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitors,ICIs)，尤其是針對(duì)程序性死亡蛋白-1(Programmed death-1,PD-1)或程序性死亡蛋白配體-1(Programmed death ligand-1,PD-L1)的單克隆抗體，在治療多種惡性腫瘤方面取得了顯著的效果[1-2]。然而，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)的過(guò)度激活，ICIs可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件(Immune-related ad verse events,irAE)，引起了廣泛關(guān)注[3-4]。相關(guān)研究證實(shí),晚期肝癌在使用PD-1單克隆抗體卡瑞利珠單抗治療后,客觀緩解率(Objective response rate,ORR)為14.7%，6個(gè)月總生存率(Overall survival,OS)為74.4%，疾病控制率(Disease control rate,DCR)為44.2%[5]。并且卡瑞利珠單抗已獲我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)作為晚期肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)的二線標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，在接受卡瑞利珠單抗治療的患者中觀察到一種特殊的irAE，即反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮增生(Reactive cutaneous capillary endothelial proliferation,RCCEP)。本研究報(bào)道了RCCEP的發(fā)生、臨床病理特征及其與卡瑞利珠單抗治療肝癌反應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至2021年6月安徽省立醫(yī)院感染病院接受卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027，規(guī)格：200 mg)治療的晚期HCC患者的臨床資料，所有患者每3周靜脈滴入1次卡瑞利珠單抗(200 mg)。其中發(fā)生RCCEP的患者52例(觀察組)，未發(fā)生RCCEP的患者18例(對(duì)照組)。年齡25～76歲，平均(51.3±8.1)歲。觀察組男28例，女24例，年齡32～75歲，平均(51.6±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)或臨床診斷的HCC患者；②經(jīng)過(guò)索拉非尼和/或奧沙利鉑為主的化療后病灶有進(jìn)展的患者；③年齡18～85歲；④Child Pugh A級(jí)和B級(jí)；⑤PS體力得分0～1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、腦血管疾??；②凝血功能障礙；③隨訪資料不完整。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 RCCEP及腫瘤應(yīng)答 根據(jù)國(guó)家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.03)對(duì)不良事件進(jìn)行分級(jí)。RCCEP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義如下：1級(jí)，最大直徑為≤10 mm，有或無(wú)破裂和出血；2級(jí)，最大直徑>10 mm的結(jié)節(jié)，有或無(wú)破裂和出血；3級(jí)，全身廣泛結(jié)節(jié)，可能合并皮膚感染；4級(jí)，多發(fā)性和全身性結(jié)節(jié)，危及生命；5級(jí)，死亡。密切觀察和記錄RCCEP的發(fā)生、形態(tài)特征和消退時(shí)間。RCCEP緩解定義為所有RCCEP病變的消退。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)將腫瘤反應(yīng)評(píng)估為完全反應(yīng)(Complete response,CR)、部分反應(yīng)(Partial response,PR)、穩(wěn)定疾病(Stable disease,SD)和進(jìn)展性疾病(Progressive disease,PD)。ORR定義為經(jīng)過(guò)治療CR+PR患者總數(shù)占對(duì)于總的可評(píng)價(jià)病例數(shù)的比例。

1.3 組織病理學(xué)分析 RCCEP病變組織采用10%中性甲醛固定、酒精梯度脫水后，利用石蠟滲透并嵌入石蠟中，以形成石蠟包埋塊。通過(guò)HITACHI3400 型掃描電鏡觀察，觀察倍數(shù)選擇200×、400×，使用NDP view成像軟件(NDP掃描軟件)分析掃描結(jié)果并捕獲代表性圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。連續(xù)變量采Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用COX回歸分析RCCEP的發(fā)生與腫瘤客觀反應(yīng)率的關(guān)系，并通過(guò)對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RCCEP的發(fā)生情況、治療方法和結(jié)果 患者中位隨訪時(shí)間為10.8個(gè)月(0.8～17.5個(gè)月)，70例患者中有52例(74.3%)發(fā)生了RCCEP，這是最常見(jiàn)的與卡瑞利珠單抗相關(guān)的不良事件。所有RCCEP均為1級(jí)(32例，61.5%)或2級(jí)(20例，38.5%)。在52例患者中，28例(53.8%)在第1次治療周期發(fā)生RCCEP，24例(46.2%)在第2個(gè)周期或之后的周期內(nèi)發(fā)生。RCCEP的發(fā)病中位時(shí)間為4.1周(0.5～16.2周)。沒(méi)有患者因RCCEP而中斷用藥，亦沒(méi)有因RCCEP引起內(nèi)臟出血或死亡。

偶有特殊部位RCCEP，本研究中為舌頭(1例)和鼻腔(1例)。皮膚以外部位的大多數(shù)RCCEP為1級(jí)或2級(jí)。沒(méi)有患者因皮膚以外部位的RCCEP而停止用藥。52例患者中，15例(28.8%)需要進(jìn)行RCCEP的對(duì)癥治療，包括小手術(shù)(2例，13.3%)、止血治療(4例，26.7%)、局部激素治療(6例，40.0%)和全身抗菌藥物治療(3例，20.0%)。

RCCEP的中位持續(xù)時(shí)間為4.8個(gè)月(0.9～16.8個(gè)月)。52例患者中有45例(59.3%)患者治療過(guò)程中的RCCEP完全消退，中位緩解時(shí)間為4.0個(gè)月(0.8～12.1個(gè)月)。另外7例(13.5%)患者中，至少有1個(gè)RCCEP病變?cè)谕Ｖ箍ㄈ鹄閱慰怪委熀竺撀洌瑥哪┐谓o藥到緩解的中位持續(xù)時(shí)間為1.6個(gè)月(0.3～5.3個(gè)月)。

2.2 RCCEP的形態(tài)分類及特征 本研究中，RCCEP主要發(fā)生在頭部、面部和軀干的皮膚上。根據(jù)形態(tài)可分為5種類型，即“紅痣樣”、“珍珠樣”、“桑椹樣”、“斑片樣”和“腫瘤樣”，其中“紅痣樣”和“珍珠樣”是最常見(jiàn)的類型。且在同一患者中可以觀察到不同類型的RCCEP。最初階段，病變通常是直徑≤2 mm的亮紅色斑點(diǎn)(“紅色痣樣”)，少數(shù)病變?yōu)椤鞍咂瑯印被颉吧ｉ印?，部分“紅色痣樣”病變逐漸發(fā)展為“珍珠樣”結(jié)節(jié)，呈鮮紅色或暗紅色，易破裂出血，少數(shù)“珍珠樣”結(jié)節(jié)發(fā)展為“腫瘤樣”結(jié)節(jié)(直徑>10 mm)。大多數(shù)患者在首次給藥后2～4周出現(xiàn)RCCEP。隨著藥物使用次數(shù)的增加，結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)大，數(shù)量增加，范圍逐步擴(kuò)大。大多數(shù)皮膚結(jié)節(jié)在首次給藥后3～4個(gè)月停止增加。一些結(jié)節(jié)逐漸縮小、干燥并變黑。有些形成帶蒂結(jié)節(jié)，自發(fā)縮小，僅留下色素疤痕(圖1)。

圖1 RCCEP的形態(tài)學(xué)特征

2.3 RCCEP的病理特征 病變位于真皮上皮層，由增生的毛細(xì)血管組成；毛細(xì)血管呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀排列；部分病例可見(jiàn)纖維狀小葉間結(jié)締組織和大管腔的小葉內(nèi)或小葉間營(yíng)養(yǎng)血管；一些病例出現(xiàn)間質(zhì)纖維化(圖2)。

圖2 RCCEP 的病理特征

2.4 RCCEP與卡瑞利珠單抗療效的相關(guān)性 根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)，52例RCCEP患者中有19例達(dá)到PR。然而，在沒(méi)有RCCEP的18例患者中，只有2例達(dá)到PR。沒(méi)有患者達(dá)到CR。觀察到RCCEP是否發(fā)生與更高ORR之間存在顯著關(guān)聯(lián)(36.5%，95%CI：13.4～25.6；11.1%，95%CI：1.2～13.3。P=0.04)，見(jiàn)表2。2級(jí)RCCEP患者的ORR為13.4%(95%CI：10.8～47.3)，在1級(jí)RCCEP患者中為23.1%(95%CI：10.2～23.7)。

表2 HCC對(duì)卡瑞利珠單抗應(yīng)答情況[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，抗PD-1/PD-L1單克隆抗體治療晚期肝癌進(jìn)行了大量臨床研究。其中帕博利珠單抗和侖伐替尼以及納武利尤單抗和伊匹單抗聯(lián)合治療晚期肝癌取得了較好的結(jié)果[6-7]，納武利尤單抗和帕博利珠單抗已被美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)作為晚期肝癌的二線治療。隨著免疫治療在臨床的廣泛使用，相關(guān)不良反應(yīng)也隨之出現(xiàn)。免疫治療可引起多個(gè)器官的irAE，其中皮膚反應(yīng)最為常見(jiàn)[8]，通常不需要停止治療或減少藥物劑量。除了常見(jiàn)的皮疹和瘙癢之外，RCCEP是與卡瑞利珠單抗相關(guān)的一種發(fā)病率最高的藥品不良反應(yīng)。在卡瑞利珠單抗單藥治療食管癌和鼻咽癌的Ⅰ期臨床研究中，RCCEP的發(fā)生率分別為76.7%(23/30)和88%(82/93)，但所有事件均為1級(jí)或2級(jí)，并未導(dǎo)致治療中斷[9-11]。

在本研究中，RCCEP的發(fā)生率為74.3%(52/70)，主要發(fā)生在頭部、面部和軀干的皮膚上。RCCEP不同于普通皮疹，后者有斑片狀分布，而大部分RCCEP病變是孤立的，分散在皮膚上。傳統(tǒng)的基于體表覆蓋面積的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)難以采用。因此，研究者根據(jù)臨床研究和臨床實(shí)踐觀察結(jié)果，提出了RCCEP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被我國(guó)NMPA采用。本次研究的所有RCCEP均為1級(jí)和2級(jí)，未觀察到3～5級(jí)RCCEP。RCCEP在發(fā)病機(jī)制、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、病理特征、治療結(jié)果和緩解方式等方面與普通血管瘤不同。因此，RCCEP不能用“血管瘤”來(lái)定義。早期RCCEP的病理分析顯示，真皮中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增大和毛細(xì)血管增生；當(dāng)發(fā)展為“珍珠樣”或“腫瘤樣”RCCEP時(shí)，毛細(xì)血管明顯增多，呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀排列[12]。本研究病理涂片也證實(shí)了RCCEP的病理結(jié)構(gòu)。

本研究顯示，RCCEP的發(fā)生與卡瑞利珠單抗的反應(yīng)顯著相關(guān)。有無(wú)RCCEP患者的ORR分別為19.3%和5.6%。因此，皮膚irAE可能預(yù)測(cè)抗PD-1單克隆抗體對(duì)某些實(shí)體瘤的療效[13-15]。

大多數(shù)RCCEP不需要特殊處理。RCCEP對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感，大多數(shù)病變?cè)谕Ｋ幒?.6個(gè)月內(nèi)自行消失。如結(jié)節(jié)較大，破裂出血，可給予云南白藥散局部止血，必要時(shí)可給予莫匹羅星軟膏，以防感染。少數(shù)患者可采用小范圍切除或激光治療。如果發(fā)生皮膚感染，應(yīng)進(jìn)行局部或全身抗菌藥物治療[16]。當(dāng)RCCEP等級(jí)降至1級(jí)時(shí)，可酌情恢復(fù)使用卡瑞利珠單抗治療。

本研究的主要局限性在于RCCEP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但可能與皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

總之，RCCEP是卡瑞利珠單抗的一種常見(jiàn)反應(yīng)，主要發(fā)生在頭部、面部和軀干，其有獨(dú)特的形態(tài)特征，通常在治療中斷后自發(fā)退化、壞死并脫落。RCCEP的發(fā)生與卡瑞利珠單抗治療的客觀反應(yīng)以及PFS和OS益處密切相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。