不同地區(qū)兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策認(rèn)知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求調(diào)查研究*

汪皖青，鄭爽，侯歡，2，姝麗雅，陳蓉

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)藥學(xué)院，蘇州 215123；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部，呼倫貝爾 021008)

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索合理藥價(jià)形成機(jī)制，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，2018年11月4日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策(以下簡(jiǎn)稱“集采政策”)[1]。2019年1月1日，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，從通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)通用名的藥品中遴選試點(diǎn)品種[2]。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例成為醫(yī)療質(zhì)量考核中合理用藥的指標(biāo)之一，三級(jí)綜合公立醫(yī)院對(duì)所在區(qū)域醫(yī)療水平有較強(qiáng)的引領(lǐng)和輻射作用，覆蓋本區(qū)域的絕大多數(shù)醫(yī)療需求，也是藥品消耗的重要平臺(tái)。因此，本研究選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的華東地區(qū)蘇州、東北地區(qū)呼倫貝爾兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者為研究對(duì)象，通過問卷對(duì)集采政策的認(rèn)知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求，了解集采政策在不同地區(qū)的知曉及落地情況，對(duì)鞏固和完善集采政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，推動(dòng)臨床合理用藥、促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展有重要意義[3-4]。

1 材料與方法

1.1調(diào)研對(duì)象及內(nèi)容 本研究以蘇州地區(qū)和呼倫貝爾地區(qū)某兩家三甲醫(yī)院的醫(yī)生和患者為調(diào)研對(duì)象。調(diào)研內(nèi)容包括：①醫(yī)生和患者的一般情況：年齡、性別、學(xué)歷、職稱或醫(yī)保類型；②集采政策知曉情況；③集采政策評(píng)價(jià)情況；④用藥行為受集采政策的影響情況；⑤藥學(xué)需求情況。

1.2調(diào)研方法 通過參考國(guó)家基本藥物制度調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)[5]，并結(jié)合三甲醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，于2020年11月—2021年1月由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)研藥師抽取院內(nèi)醫(yī)生及門診就診和住院患者，以不記名的形式展開調(diào)研，受訪醫(yī)生所在科室涵蓋內(nèi)科、外科、婦科及兒科等。調(diào)研藥師向受訪醫(yī)生和患者解釋調(diào)研目的、問卷項(xiàng)目及填寫注意事項(xiàng)，調(diào)研對(duì)象通過微信掃碼后經(jīng)由調(diào)研藥師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)完成問卷填寫，確保調(diào)研問卷質(zhì)量。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)問卷信度，采用因子分析考察問卷的結(jié)構(gòu)效度[6]。運(yùn)用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，主要采用描述統(tǒng)計(jì)分析方法，分析各項(xiàng)指標(biāo)的構(gòu)成比(%)，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4質(zhì)量控制 本研究的調(diào)研問卷在檢索參考文獻(xiàn)結(jié)合研究目的的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)修改和完善自行設(shè)計(jì)，問卷力求簡(jiǎn)潔明了，措辭規(guī)范，便于填寫。正式調(diào)研前對(duì)問卷的信度和效度進(jìn)行考察。對(duì)參加調(diào)研的蘇州、呼倫貝爾藥師進(jìn)行統(tǒng)一“線上”培訓(xùn)。調(diào)研藥師進(jìn)行一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研并向調(diào)研對(duì)象做好解釋工作，對(duì)于沒有智能手機(jī)的患者由調(diào)研藥師協(xié)助完成。所有數(shù)據(jù)自動(dòng)保存至問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，其中多選、漏選均視為不正確。

2 結(jié)果

2.1調(diào)研問卷的信度和效度 對(duì)醫(yī)生端和患者端調(diào)研問卷(政策知曉情況、政策評(píng)價(jià)情況、用藥行為變化情況)進(jìn)行信度分析，三個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.7，顯示信度較高；KMO值均>0.8，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.05，顯示效度良好。

2.2調(diào)研對(duì)象基本情況 蘇州和呼倫貝爾地區(qū)醫(yī)生調(diào)研問卷分別為612份和243份，有效問卷分別為543份和209份，有效率分別為88.73%和86.01%。兩家三甲醫(yī)院受訪醫(yī)生年齡、性別、學(xué)歷和職稱基本信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

蘇州和呼倫貝爾地區(qū)患者調(diào)研問卷分別為1357份和1274份，有效問卷分別為1260份和1183份，有效率分別為92.85%和92.86%。兩家三甲醫(yī)院受訪患者年齡、性別、學(xué)歷和醫(yī)?；拘畔⒉町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者集采政策知曉情況

2.3.1知曉率 752名受訪醫(yī)生中，知曉集采政策的醫(yī)生有597人(79.39%)，其中蘇州醫(yī)生知曉率(82.87%)明顯高于呼倫貝爾醫(yī)生(70.33%)(P<0.05)。2443例受訪患者中，知曉集采政策患者1505例(61.60%)，其中蘇州患者知曉率(66.19%)明顯高于呼倫貝爾患者(56.72%)(P<0.05)。

2.3.2知曉內(nèi)容和途徑 在知曉集采政策的醫(yī)生中，分別有83.08%、79.40%醫(yī)生知曉國(guó)家集中采購(gòu)藥品(以下簡(jiǎn)稱“集采藥品”)使用比例納入三級(jí)公立醫(yī)院和科室績(jī)效考核，82.24%醫(yī)生知曉其所在科室所使用的集采藥品品種，蘇州醫(yī)生對(duì)以上三個(gè)項(xiàng)目的知曉度均高于呼倫貝爾醫(yī)生(P<0.05)，知曉途徑以“醫(yī)院公示信息”為主(85.76%)，見表3。

在知曉集采政策的患者中，59.34%患者知曉其已服用的藥品中有哪些集采藥品可以替代，蘇州患者的知曉度明顯高于呼倫貝爾患者(P<0.05)；74.82%的患者知曉集采政策實(shí)施目的，兩家醫(yī)院差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；知曉途徑以“醫(yī)生介紹”為主(76.21%)，見表4。

2.4兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者對(duì)集采政策的態(tài)度和評(píng)價(jià)

2.4.1醫(yī)生對(duì)集采政策的態(tài)度和評(píng)價(jià) 在知曉集采政策的醫(yī)生中，兩家三甲醫(yī)院分別有67.00%和62.65%醫(yī)生對(duì)集采藥品治療效果和安全性滿意，75.38%醫(yī)生清楚政策實(shí)施后對(duì)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，77.55%醫(yī)生認(rèn)為藥品配備良好，72.53%醫(yī)生認(rèn)為集采政策好、患者受益大，67.84%醫(yī)生主張優(yōu)先使用集采藥品，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩家三甲醫(yī)院參與調(diào)研的醫(yī)生的基本信息

表2 兩家三甲醫(yī)院參與調(diào)研的患者的基本信息

表3 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生知曉國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策情況比較

表4 兩家三甲醫(yī)院患者知曉國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策情況比較

2.4.2患者對(duì)集采政策的態(tài)度和評(píng)價(jià) 在知曉集采政策的患者中，兩家三甲醫(yī)院分別有59.60%患者對(duì)藥品治療效果滿意，60.27%患者清楚藥價(jià)變化，79.14%患者認(rèn)為藥品配備良好，71.96%患者認(rèn)為集采藥品好且患者受益大，81.59%患者主張優(yōu)先使用集采藥品(除藥品配備外，其余均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.5兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者用藥行為變化情況

2.5.1醫(yī)生用藥行為變化情況 在知曉集采政策的醫(yī)生中，80.90%醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇集采藥品，79.56%醫(yī)生會(huì)向患者宣傳集采藥品，78.89%醫(yī)生會(huì)主動(dòng)了解集采政策(P<0.05)，80.90%醫(yī)生認(rèn)為其在推動(dòng)集采政策中作用重要(P<0.05)，87.94%醫(yī)生愿意為集采政策做更多普及和宣傳工作(P<0.05)，見表7。

2.5.2患者用藥行為變化情況 在知曉集采政策的患者中，69.24%患者會(huì)在同種藥物中主動(dòng)選擇集采藥品(P<0.05)，88.84%患者會(huì)主動(dòng)關(guān)注集采藥品的各項(xiàng)新政策(P<0.05)，86.84%患者看病購(gòu)藥時(shí)會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生詢問集采藥品。集采政策實(shí)施后，患者購(gòu)藥地點(diǎn)以二級(jí)以上大醫(yī)院為主(42.52%)，見表8。

2.6藥學(xué)需求情況

2.6.1醫(yī)生的藥學(xué)需求 知曉集采政策的醫(yī)生藥學(xué)需求主要體現(xiàn)在：集采政策培訓(xùn)(80.23%)、《本院國(guó)家集中采購(gòu)藥品處方集或速查手冊(cè)》(82.58%)、在醫(yī)生工作站做更多信息提示(76.05%)、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋(64.15%)，其他需求(4.36%)包括集采藥品相關(guān)科普文章、前沿信息及用藥監(jiān)測(cè)等。醫(yī)生建議藥師進(jìn)一步關(guān)注集采藥品在臨床使用的一些問題，包括安全性(83.08%)、有效性(87.10%)、相互作用(51.59%)，以及其他問題(8.21%)，如配伍禁忌、療程、每日極量等。

表5 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策評(píng)價(jià)比較

表6 兩家三甲醫(yī)院患者對(duì)國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策評(píng)價(jià)比較

表7 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生用藥行為受國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策影響比較

2.6.2患者的藥學(xué)需求 知曉集采政策的患者藥學(xué)需求主要體現(xiàn)在：對(duì)集采政策做科普宣教(85.78%)、用藥指導(dǎo)(71.43%)、隨訪跟蹤(40.47%)等。

3 總結(jié)與建議

3.1總結(jié) 本研究調(diào)研不同地區(qū)兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者對(duì)集采政策的知曉、評(píng)價(jià)、用藥行為變化及藥學(xué)需求情況?？傮w而言，蘇州和呼倫貝爾兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)集采政策的知曉程度均較高，蘇州醫(yī)生的知曉程度明顯高于呼倫貝爾醫(yī)生，這可能與兩地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系。相對(duì)而言，發(fā)達(dá)城市對(duì)外交流的機(jī)會(huì)更多，接受新事物的能力更強(qiáng)。大部分醫(yī)生對(duì)政策的評(píng)價(jià)及用藥行為呈正向反饋，但也有少部分醫(yī)生對(duì)集采藥品的安全性和有效性持謹(jǐn)慎態(tài)度，希望藥師能開展大規(guī)模、多中心的真實(shí)世界研究，為集采政策的完善和進(jìn)一步實(shí)施提供有力依據(jù)。相較于醫(yī)生，兩家三甲醫(yī)院患者對(duì)政策的知曉程度略低，但大部分知曉的患者對(duì)政策的評(píng)價(jià)和用藥行為呈正向反饋，醫(yī)生在患者對(duì)集采藥品的選擇上起到非常重要的作用。

3.2建議 國(guó)家應(yīng)不斷完善政策內(nèi)涵，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析面臨的困難和挑戰(zhàn)，將改革不斷向縱深推進(jìn)。

從滿足人民群眾醫(yī)療需求出發(fā)，不斷擴(kuò)充國(guó)家集中采購(gòu)范圍，對(duì)于常見慢性病，如高血壓、糖尿病等，尤其是患者疾病負(fù)擔(dān)重的抗腫瘤藥，應(yīng)不斷增加品種。

表8 兩家三甲醫(yī)院患者用藥行為受國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策影響比較

增加中選制藥企業(yè)的數(shù)量，并鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院參與其中，確保集采藥品長(zhǎng)期穩(wěn)定的供應(yīng)。加強(qiáng)中標(biāo)藥品供應(yīng)的應(yīng)急儲(chǔ)備能力，防止藥品短缺，采取強(qiáng)化儲(chǔ)備、統(tǒng)一采購(gòu)或定點(diǎn)生產(chǎn)等方式保障藥品供應(yīng)[7]。對(duì)于中選的品種建立淘汰機(jī)制，不斷優(yōu)化中選品種。對(duì)中標(biāo)藥品的生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)構(gòu)建全周期、多維度的質(zhì)量追溯體系，增加對(duì)仿制藥質(zhì)量提升和工藝優(yōu)化等的投入。堅(jiān)持“應(yīng)采盡采”，推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)常態(tài)化、制度化，最終全面實(shí)行藥品集中帶量采購(gòu)[8-9]。構(gòu)建與集采政策匹配的醫(yī)保支付規(guī)則，建立科學(xué)的回款機(jī)制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行正向激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[10-11]。

各家醫(yī)院應(yīng)重視集采政策的推進(jìn)與實(shí)施。醫(yī)院是藥品消耗的重要平臺(tái)，應(yīng)重視集采藥品的使用[12]。國(guó)家在《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》中將集采藥品使用比例作為三級(jí)公立醫(yī)院合理用藥的考核之一。各家醫(yī)院應(yīng)科學(xué)制定臨床各科室的使用指標(biāo)，對(duì)于同一通用名的原研藥品不能采取簡(jiǎn)單粗暴的強(qiáng)硬方式干預(yù)使用，從而影響醫(yī)生和患者用藥的選擇權(quán)。結(jié)合此次調(diào)研結(jié)果，醫(yī)院和公眾媒體應(yīng)加強(qiáng)對(duì)集采政策的宣傳力度，通過多種途徑、多種形式提高醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的知曉度和認(rèn)可度，了解國(guó)家相關(guān)政策及配套措施實(shí)行的目的和意義。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化的手段，對(duì)藥品的屬性進(jìn)行維護(hù)，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)能自行提示，確保優(yōu)先使用集采藥品[13]。

對(duì)于藥師而言，應(yīng)該在集采政策的推進(jìn)中發(fā)揮積極作用，確保集采藥品的合理使用，促進(jìn)藥師轉(zhuǎn)型。

集采政策是黨和國(guó)家高度重視的一項(xiàng)利國(guó)惠民的改革創(chuàng)新舉措，藥師應(yīng)積極參與，保證政策的順利實(shí)施，在集采藥品的采購(gòu)、配備、使用、評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮作用[14]。藥庫(kù)要科學(xué)制定采購(gòu)計(jì)劃，對(duì)短缺藥品做好提前預(yù)警，并及時(shí)了解短缺反饋。在臨床路徑管理中將集采藥品優(yōu)先納入管理，確保優(yōu)先合理使用，通過處方/醫(yī)囑審核或點(diǎn)評(píng)工作及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，定期向臨床反饋。藥師可以通過講座、培訓(xùn)、科普等多種形式向臨床醫(yī)生和患者宣傳集采藥品相關(guān)政策，發(fā)揮橋梁和紐帶作用[15]，開展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)，觀察集采藥品的安全性和有效性，以真實(shí)世界數(shù)據(jù)推動(dòng)集采藥品的遴選和合理使用，為國(guó)家政策和臨床決策提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。

由于本研究受研究條件的限制，僅僅在經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)程度不同城市兩家三甲醫(yī)院開展調(diào)研，同時(shí)僅僅考量人口學(xué)的一些特征作為調(diào)研者知曉集采政策的影響因素，而醫(yī)生所在的科室、收入情況，患者收入情況、合并用藥情況等沒有納入。今后的調(diào)研問卷設(shè)計(jì)會(huì)更加縝密，在條件具備的情況下開展大規(guī)模、多中心調(diào)研，更好地體現(xiàn)集采政策在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推進(jìn)和落實(shí)情況。