基于ASME和ECRSI門診麻精藥品取用流程的優(yōu)化*

王淑娟，史香芬，盧曉靜，孫志勇，杜書章

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院藥學部，鄭州 450052)

麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻精藥品)由于其特殊的身體依賴和精神依賴性，一旦流入非法渠道，會造成嚴重的后果[1]，國家出臺多個法律法規(guī)對醫(yī)院門診麻精病歷管理、藥品的使用、患者的用藥教育等提出明確的要求[2-3]，杜絕各類違法性事件的發(fā)生。國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于加強醫(yī)療機構麻精藥品和第一類精神藥品管理的通知》指出依托院內信息化平臺，實現(xiàn)麻精藥品全流程閉環(huán)式可追溯管理，提高麻精藥品信息化管理水平。

麻精藥品由于其特殊性，相關法律法規(guī)要求首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，簽署《知情同意書》，并在病歷中留存二級以上醫(yī)院開具的診斷證明，患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件，代辦人員身份證明文件等。目前國內多數醫(yī)院采用傳統(tǒng)的門診紙質麻醉病歷管理模式，患者就診時需進行病歷的存取[4-5]；門診患者用藥指導多采用標簽，簡單標注用法用量，而無詳細的藥品服用時間、注意事項等信息[6]；部分醫(yī)院麻精藥品處方合格率達不到100%[7-8]，樣本醫(yī)院部分患者處方仍需開具二次以上才能合格。目前國內少數醫(yī)院使用信息化手段對門診麻精藥品使用進行管理[2，9]，但多數是針對患者就診中的某一個流程進行的改進。

本研究結合醫(yī)院現(xiàn)代化信息建設，參照無紙化辦公模式的理念，對樣本醫(yī)院門診麻精藥品取用流程進行分析，查找關鍵環(huán)節(jié)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)電子病歷和處方管理系統(tǒng)、臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院門診麻精處方信息化管理流程，節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療成本，降低患者就診的時間成本，提高患者滿意度。

1 樣本醫(yī)院麻精藥品取用流程分析

樣本醫(yī)院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位8500張、病區(qū)239個，2020年門急診患者780萬，平均日門診量在高峰時期接近20 000人次?；颊咧灵T診就診需經歷建卡、掛號、候診、診斷、繳費、取藥等多個環(huán)節(jié)，且多數環(huán)節(jié)需人工排隊操作。

通過對樣本醫(yī)院2020年麻精藥品取用流程進行實地模擬演練，采用問卷調查收集麻精藥品使用患者的醫(yī)療需求，主要存在以下問題：①麻精藥品使用紙質病歷，患者需1次以上往返取用病歷，期間進行2次以上的排隊等待，無效移動較多。②門診處方是先交費，藥師在進行發(fā)藥時進行處方審核，2020年5.56%門診麻醉處方由于處方不合格辦理退費，患者返回診室，就診、繳費、取藥等，再次在多個環(huán)節(jié)進行排隊、等候，由于醫(yī)院門診量大，且部分醫(yī)師對麻精藥品處方開具要求不熟悉，1.73%麻醉處方經過2次以上開具才會合格，增加了患者的就診時間成本。③患者用藥教育模式單一，藥師僅簡單告知患者用法用量，多數停留在常見慢性病的患者用藥教育，且用藥指導覆蓋率低，由于醫(yī)務人員時間緊張，不能對患者進行詳細的用藥教育。

2 門診麻精藥品取用流程改造

2.1流程再造的方法研究 業(yè)務流程再造是通過對原業(yè)務流程進行全面分析，對流程進行重新設計的過程。ASME方法，即美國機械工程學會(American Society of Mechanical Engineers，ASME)標準，通過分析過程中活動的價值，對過程貢獻值進行統(tǒng)計。ECRSI分析法主要通過消除(eliminate)、合并(combine)、重排(rearrange)、簡化(simple)和增加(increase)，對生產工序進行科學優(yōu)化，增強工作生產效率和產能。本研究通過ECRSI分析法，對門診患者麻精藥品取用的各過程貢獻值進行統(tǒng)計，優(yōu)化門診麻精藥品取用流程，降低患者就診的時間成本[10]。

2.2門診麻精藥品取用流程改造前后分析 根據問卷調查和文獻研究結果，藥事、信息、醫(yī)療保險(醫(yī)保)相關專家進行頭腦風暴及桌面演練，通過ECRSI分析對工作流程進行再造。

通過信息化對門診患者“人工掛號”相關步驟進行優(yōu)化，完善門診網上預約掛號系統(tǒng)，減少患者取用麻精藥品流程中“建卡、去掛號、掛號處排隊、掛號”步驟；根據《關于印發(fā)醫(yī)療機構處方審核規(guī)范的通知》中“所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未經審核通過的處方不得收費和調配”的要求，調整處方審核時間由“患者取藥時”改為“醫(yī)師打印處方前”；基于門診電子病歷系統(tǒng)功能的改進，增加電子病歷系統(tǒng)自動保存門診取用麻精藥品患者的電子病歷，避免患者存取紙質病歷中“去門診藥房、藥房排隊、取病歷和交還病歷本”的過程。

通過ASME原則，使用特定符號對患者取用麻精藥品的就診過程進行統(tǒng)計[11]，患者就診流程由23步減少為17步。在行ECRSI方法再造流程后，患者就診流程中非治療流程占據患者就診時間縮短、流程簡化[12]，治療過程比例由13.04%增加至17.65%，非治療流程比例由86.96%減少至82.35%，統(tǒng)計2021年1月—6月患者開具麻精藥品時間較2020全年平均縮短13.18 min，結果見圖1和表1。

2.3采用ECRSI后的醫(yī)院信息化管理 流程再造后，樣本醫(yī)院逐步取消門診麻精藥品紙質病歷的保存模式，建立門診麻精藥品電子化病歷保存系統(tǒng)，結果見圖2。

聯(lián)合開發(fā)合理用藥管理系統(tǒng)，實行麻精藥品處方優(yōu)先審核，藥師與醫(yī)師實時在線溝通，實現(xiàn)處方“臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)審核和藥師人工審核”雙重審核，提高麻精藥品處方一次通過率。增加麻精藥品處方優(yōu)先審核功能，完善臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)數據庫[13]，從“處方最大用藥天數、處方藥品數量、患者身份證編號填寫、特殊注意事項”等方面，自定義維護處方審核規(guī)則20余條，結果見圖3。增加多種患者用藥教育途徑，如發(fā)放個性化患者用藥指導單、用藥科普小知識宣傳頁、麻精藥品用藥指導手冊；開展面對面宣教麻精藥品的使用注意事項、不良反應的處理等；組建互聯(lián)網+麻精藥品使用患者居家藥學服務團隊，及時解答患者線上用藥問題，個體化對患者進行用藥指導。

3 討論

3.1優(yōu)化醫(yī)院麻精藥品取用流程，患者整體就診時間縮短 基于患者用藥安全、流程便捷、取藥環(huán)境舒適等因素，對門診麻精藥品病歷管理、麻精藥品處方審核、取藥等流程進行改進，減少了就診流程中多處不必要的排隊活動，優(yōu)化了麻精藥品電子病歷信息系統(tǒng)，麻精藥品處方審核由“患者取藥時”改為“醫(yī)生開具處方時”，提高麻精藥品處方一次合格率，避免由于處方不合格造成患者多次往返診室、收費處和藥房之間進行處方開具、繳費、退費等手續(xù)；此外，醫(yī)院已通過電子病歷系統(tǒng)取代原始的紙質病歷保存方式；以上方式不僅在不同程度上縮短患者整體就診時間，平均每人次約縮短13 min，患者滿意度提高，而且減少醫(yī)務人員工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)院的成本支出[14]。

圖1 門診麻精藥品取用再造前后的ASME分析

表1 門診麻精藥品取用再造前后ASME統(tǒng)計

3.2延伸了麻精藥品藥學服務空間 相關文獻研究，加強麻精藥品用藥培訓及對用藥指導，提高就診患者對癌痛治療的認知，可明顯提升臨床治療效果[15-16]。樣本醫(yī)院通過流程改造建立了麻精藥品個體化用藥指導系統(tǒng)和麻精藥品用藥知識數據庫，根據患者處方年齡、性別、臨床診斷等信息，針對性篩選患者用藥信息，設計個性化患者用藥指導單、用藥科普小知識等，窗口進行發(fā)藥確認時，一鍵同步打印，一并遞交給患者，向患者宣教麻精藥品的使用注意事項、不良反應的處理等，保障患者安全用藥。組建麻精藥品藥學患教服務團隊，編寫麻精藥品用藥指導手冊，建立互聯(lián)網+麻精藥品使用患者居家藥學服務模式，將服務地點從醫(yī)院延伸到了患者家中。

圖2 樣本醫(yī)院優(yōu)化后麻精藥品取用流程

3.3患者就診實際時間成本和經濟成本不完善 本課題對患者就診的時間僅考慮患者診療步驟中時間，而對患者來診路程時間、就診前等待時間及路程經濟成本未進行測量。目前，國內大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，就醫(yī)人數較多，且多數醫(yī)院就診無分時段預約功能，造成患者花費大量時間在等待就診，而實際就診時間往往較短。如何從地域上對國內大型醫(yī)院的醫(yī)療資源進行分配，保障患者就近診療，同時對我國醫(yī)院電子信息化系統(tǒng)進行改進，建立分時段預約功能，節(jié)約患者經濟成本和時間成本的損耗也是我國醫(yī)療改革的重要問題[15]。

本文基于樣本醫(yī)院信息化建設，優(yōu)化門診麻精藥品患者電子病歷管理系統(tǒng)，通過審核處方，維護處方審核規(guī)則，提高麻精處方開具一次合格率，延伸了癌痛患者藥學服務空間，保障患者用藥安全的同時，降低了患者就診時間成本，提高了醫(yī)療服務質量和醫(yī)護人員工作效率。

圖3 麻精藥品處方審核流程圖