臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)改革探索*

李林珍，毛遠(yuǎn)湖，傅曉鐘

(貴州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

藥物化學(xué)是建立在化學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)上和生物學(xué)科高度交叉融合的一門(mén)綜合性學(xué)科，是臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)核心課程之一，屬于專(zhuān)業(yè)必修課[1]。臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)應(yīng)當(dāng)充分考慮到臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的目標(biāo)與社會(huì)需求，從臨床用藥的實(shí)際出發(fā)，以合理用藥為主線(xiàn)，將化學(xué)、藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)融合，為臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生從事臨床藥學(xué)工作奠定理論基礎(chǔ)提供理論指導(dǎo)。筆者從事臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)多年，從以下幾個(gè)方面探討臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)的改革。

1 存在的問(wèn)題

臨床藥學(xué)是藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)溝通與交流的橋梁學(xué)科，是藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和臨床實(shí)踐的客觀需要，是一門(mén)以患者為中心，以藥物與機(jī)體相互作用為核心，以提高臨床藥物治療水平為基本任務(wù)，重點(diǎn)研究藥物臨床合理應(yīng)用方法，以實(shí)現(xiàn)合理用藥與提高臨床用藥質(zhì)量為目的的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科[2]。由于我國(guó)臨床藥學(xué)起步較晚，對(duì)臨床藥學(xué)培育臨床藥師的人才定位以及職業(yè)發(fā)展了解不足，臨床藥學(xué)教育發(fā)展較為緩慢。目前，我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)普遍存在的主要問(wèn)題[3-4]有：(1)我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)與傳統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)課程區(qū)分度不高，課程教學(xué)體系有待進(jìn)一步完善與規(guī)范。臨床藥學(xué)作為一門(mén)新興的學(xué)科，與傳統(tǒng)的藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置相比，尚未形成系統(tǒng)的具有臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特色、符合臨床藥學(xué)教學(xué)要求的課程體系。臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式大都尚未脫離傳統(tǒng)的化學(xué)模式，與現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式還相距甚遠(yuǎn)。(2)課程設(shè)置與臨床藥學(xué)實(shí)踐要求脫節(jié)。臨床藥學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)精醫(yī)懂藥、具備合理用藥指導(dǎo)能力的藥學(xué)服務(wù)型人才。目前我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)雖然除了設(shè)置有化學(xué)、藥學(xué)課程外，都增加了臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，但是化學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)課程更多的僅僅是簡(jiǎn)單拼湊，各課程銜接生硬、模塊分割明顯，沒(méi)有真正水乳交融，形成臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特色。(3)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)師資匱乏。優(yōu)秀人才的培養(yǎng)離不開(kāi)優(yōu)秀的師資。以筆者所在學(xué)校藥學(xué)院為例，近年雖然加大人才引進(jìn)力度，引進(jìn)教師不乏高學(xué)歷年輕教師，他們普遍有較高的科研水平，但是大部分年輕教師從來(lái)沒(méi)有涉足臨床藥學(xué)工作，缺乏臨床藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)，教師本人對(duì)臨床藥學(xué)培育臨床藥師人才定位及臨床藥師職業(yè)認(rèn)知度不夠，因而很難培養(yǎng)出真正“精醫(yī)懂藥”的臨床藥師。

藥物化學(xué)課程涵蓋中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等九大系統(tǒng)幾十種疾病、二百多種藥物，具有知識(shí)覆蓋面廣而零散、知識(shí)點(diǎn)多而繁雜的特點(diǎn)，涉及到有機(jī)化學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等多門(mén)學(xué)科，需要理解和記憶的內(nèi)容太多，又加上學(xué)生先前學(xué)過(guò)的有機(jī)化學(xué)、藥理學(xué)等知識(shí)遺忘較多，因而學(xué)生普遍反映藥物化學(xué)學(xué)習(xí)難度大、學(xué)習(xí)積極性不高，畏難情緒較大。傳統(tǒng)的“填鴨式”“滿(mǎn)堂灌”教學(xué)模式很難滿(mǎn)足臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)的要求，甚至有部分學(xué)生產(chǎn)生消極厭學(xué)的情緒。因此，如何激發(fā)和培養(yǎng)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有效提高藥物化學(xué)課程的教學(xué)效果，滿(mǎn)足臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的需求，是每一個(gè)藥物化學(xué)教師值得深入思考的問(wèn)題。

2 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建適合臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的藥物化學(xué)知識(shí)框架

藥物化學(xué)課程內(nèi)容繁雜，涉及學(xué)科多，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的講解不可能面面俱到，這就要求我們?cè)谟邢薜氖谡n時(shí)間內(nèi)對(duì)于授課內(nèi)容應(yīng)該有所取舍。傳統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)注重介紹各類(lèi)藥物的結(jié)構(gòu)和命名、理化性質(zhì)、主要合成路線(xiàn)、藥物代謝及構(gòu)效關(guān)系等，兼顧介紹藥物的發(fā)現(xiàn)歷程、新藥研究的基本原理與方法；而臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的藥物化學(xué)以合理用藥為主線(xiàn)，重點(diǎn)介紹藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)的關(guān)系、藥物代謝與臨床運(yùn)用的關(guān)系、藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理活性及毒副作用之間的關(guān)系、闡明藥物與受體的相互作用及藥物間相互作用等。因此，我們緊緊圍繞臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)，以藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)社會(huì)科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，充分整合醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)臨床知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)的有機(jī)融合，按照“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)-管理”培養(yǎng)模式，培養(yǎng)能夠開(kāi)展用藥指導(dǎo)、處方審核、用藥評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥學(xué)咨詢(xún)等臨床藥學(xué)相關(guān)工作，融藥學(xué)與醫(yī)學(xué)為一體的綜合性應(yīng)用型臨床藥學(xué)人才[5]。在臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)課程教學(xué)改革中，要與傳統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育加以區(qū)分，不斷優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建真正適合臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的藥物化學(xué)知識(shí)框架。

在臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)藥物化學(xué)的具體授課過(guò)程中，在授課內(nèi)容的取舍上我們?nèi)趸怂幬锖铣陕肪€(xiàn)和新藥設(shè)計(jì)的相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)化了藥物的基本知識(shí)及藥物化學(xué)基本原理，包括臨床重點(diǎn)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和命名、理化性質(zhì)、體內(nèi)代謝、作用機(jī)制、臨床用途、毒副作用、藥物的相互作用及構(gòu)效關(guān)系。我們將藥物化學(xué)授課內(nèi)容進(jìn)行了模塊化設(shè)計(jì)，把藥物化學(xué)授課內(nèi)容分成了化學(xué)、藥理相關(guān)及構(gòu)效關(guān)系三大板塊?；瘜W(xué)板塊主要包括重點(diǎn)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)和命名、理化性質(zhì)以及體內(nèi)代謝，這個(gè)板塊以藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)為核心，進(jìn)而利用結(jié)構(gòu)推導(dǎo)其理化性質(zhì)和體內(nèi)代謝方式，讓學(xué)生牢固樹(shù)立“結(jié)構(gòu)決定理化性質(zhì)”、“結(jié)構(gòu)決定代謝方式”等理念；藥理相關(guān)板塊包括藥物作用機(jī)制、臨床用途、毒副作用及藥物相互作用等藥理學(xué)相關(guān)內(nèi)容，要求學(xué)生回顧藥理學(xué)知識(shí)，緊緊抓住藥物的作用機(jī)制，由此而衍生出藥物的臨床用途及毒副作用，讓學(xué)生理解“藥物的毒副作用不是憑空產(chǎn)生的，是藥物作用的自然延伸”，并在理解藥物毒副作用的基礎(chǔ)上引出藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)修飾的需求；構(gòu)效關(guān)系板塊包括同類(lèi)藥物的介紹、結(jié)構(gòu)修飾以及構(gòu)效關(guān)系等內(nèi)容，同類(lèi)藥物不要求學(xué)生死記結(jié)構(gòu)，而要引導(dǎo)學(xué)生求同存異找出藥物的共同特征，總結(jié)不同官能團(tuán)變化帶來(lái)藥效學(xué)的變化，從而自然而然地總結(jié)出藥物的功效關(guān)系，一氣呵成，沒(méi)有生搬硬套。以解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林為例，化學(xué)板塊我們首先介紹了阿司匹林的結(jié)構(gòu)和命名，掌握了結(jié)構(gòu)以后其理化性質(zhì)都由結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行推導(dǎo)，如圖1所示：結(jié)構(gòu)中的羧基決定了阿司匹林具有酸性，能溶解于氫氧化鈉或碳酸鈉等堿性溶液；酯鍵決定了阿司匹林能在堿性條件如氫氧化鈉溶液或碳酸鈉溶液中水解；水解產(chǎn)物游離出了酚羥基，故水解產(chǎn)物很容易被氧化成醌型有色物質(zhì)，水解產(chǎn)物與三氯化鐵溶液反應(yīng)呈紫堇色，從而可以利用這一現(xiàn)象進(jìn)行阿司匹林的鑒定。藥理相關(guān)板塊，我們?cè)诨仡櫚⑺酒チ值淖饔脵C(jī)制、臨床用途后，引出阿司匹林的主要副作用：胃腸道副作用。同時(shí)我們會(huì)引導(dǎo)學(xué)生思考產(chǎn)生這一副作用的兩個(gè)主要原因：從化學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，阿司匹林的酸性對(duì)胃黏膜造成損害；第二，從藥理作用分析，阿司匹林的作用機(jī)制是抑制體內(nèi)環(huán)氧酶(COX)的生物合成，COX有COX-1和COX-2兩種亞型，COX-1對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用，COX-2是體內(nèi)合成前列腺素的關(guān)鍵酶，阿司匹林在抑制COX-2發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用的同時(shí)也抑制了COX-1，從而使胃黏膜易于受到損傷。那么怎么降低或消除阿司匹林的副作用呢？針對(duì)這一問(wèn)題我們自然而然引出了構(gòu)效關(guān)系板塊內(nèi)容：從結(jié)構(gòu)上消除胃腸道副作用要求降低阿司匹林的酸性從而結(jié)構(gòu)修飾上可以將阿司匹林制成鹽、酰胺或酯；從靶點(diǎn)的選擇性來(lái)消除或降低副作用就出現(xiàn)了選擇性的COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布的出現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上總結(jié)構(gòu)效關(guān)系。板塊化教學(xué)要求老師厘清知識(shí)點(diǎn)，以點(diǎn)串線(xiàn)，緊密聯(lián)系有機(jī)化學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，將其充分糅合。

圖1 阿司匹林“結(jié)構(gòu)決定理化性質(zhì)”化學(xué)板塊教學(xué)模式

3 采用案例教學(xué)法，提高臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)藥物化學(xué)的興趣

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，由美國(guó)哈佛商學(xué)院于20世紀(jì)20年代倡導(dǎo)[6]。傳統(tǒng)的教學(xué)是老師講學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生參與度低，只是被動(dòng)地接收知識(shí)，至于學(xué)生聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)、聽(tīng)懂多少要到最后的測(cè)試才知道。案例教學(xué)法更多強(qiáng)調(diào)師生的教學(xué)互動(dòng)，教師、學(xué)生都要帶著思考的頭腦進(jìn)行。在教學(xué)中，我們往往要結(jié)合藥物化學(xué)學(xué)科特點(diǎn)選擇一些具有趣味性、時(shí)效性和實(shí)踐性的真實(shí)案例。學(xué)生在得到案例后，迅速消化思考，查閱各種必要的理論知識(shí)，經(jīng)過(guò)縝密思考提出解決問(wèn)題的方案。教師在教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論。學(xué)生的答案隨時(shí)要求教師加以引導(dǎo)，這也促使教師不斷思考反思，需要根據(jù)學(xué)生的不同理解補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容。這樣能夠極大地活躍課堂氣氛，促進(jìn)教師與學(xué)生的雙向交流，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。通過(guò)案例分析和討論，不僅加深了學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)、記憶和理解，而且提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，升華了學(xué)生的創(chuàng)新能力，真正使學(xué)生成為課堂教學(xué)的主體，激發(fā)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)藥物化學(xué)的興趣，提高課堂教學(xué)效率。

例如，我們?cè)谥v述鈣通道阻滯劑時(shí)運(yùn)用了以下案例：患者，女，41 歲，按醫(yī)囑服用硝苯地平緩釋片。某天早上服藥時(shí)，不小心將藥片掉進(jìn)了柚子汁水，于是她直接用柚子汁服用了藥物。結(jié)果出現(xiàn)眩暈、頭痛、面部潮紅、心悸等癥狀。鈣通道阻滯劑選擇性地阻滯鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，產(chǎn)生舒張血管平滑肌、降低心肌收縮性等藥理作用。通過(guò)案例分析并結(jié)合藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等知識(shí)，學(xué)生很快就能了解到該患者出現(xiàn)眩暈、頭痛、面部潮紅、心悸等癥狀是血管擴(kuò)張作用過(guò)快以及心肌抑制所導(dǎo)致的副作用，正常情況使用速效藥物的長(zhǎng)效制劑或長(zhǎng)效藥物即可避免此類(lèi)副作用。案例中硝苯地平為速效藥物，但是患者服用了長(zhǎng)效制劑硝苯地平緩釋片，正常情況下很少出現(xiàn)快速擴(kuò)血管的副作用。而出現(xiàn)這些副作用的原因是患者口服硝苯地平的同時(shí)服用了柚子汁，硝苯地平和柚子汁發(fā)生了相互作用。引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)：柚子汁為肝藥酶的抑制劑，抑制了硝苯地平的代謝，從而導(dǎo)致硝苯地平血藥濃度過(guò)高出現(xiàn)擴(kuò)血管不良反應(yīng)。所以在實(shí)踐生活中我們要告誡病人柚子汁不能與藥物同時(shí)服用。

4 理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化院(醫(yī)院)校(高校)結(jié)合的教育模式

臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)目的是培養(yǎng)精醫(yī)懂藥的臨床應(yīng)用型藥學(xué)人才。傳統(tǒng)的藥學(xué)教育以化學(xué)模式為主，教師更多地從化學(xué)的角度傳授知識(shí)，學(xué)生從課堂上學(xué)到的只是與疾病相關(guān)的治療藥物很少涉及到藥物的應(yīng)用對(duì)象——患者，至于針對(duì)患者如何進(jìn)行個(gè)體化給藥化設(shè)計(jì)和開(kāi)展患者健康教育卻幾無(wú)涉及?，F(xiàn)階段高校教師普遍缺乏臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，精醫(yī)懂藥的臨床藥學(xué)師資數(shù)量十分有限。臨床藥學(xué)師資力量匱乏是制約臨床藥學(xué)發(fā)展的瓶頸，是造成我國(guó)臨床藥學(xué)教育發(fā)展緩慢的根本原因。而醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)每天面對(duì)的都是藥物的應(yīng)用者，通過(guò)多年的發(fā)展，匯聚了大量的具有實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師，積累了豐富的臨床藥師培育經(jīng)驗(yàn)，具備了參與臨床藥學(xué)教育的條件和優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)與高等藥學(xué)院校之間建立院(醫(yī)院)校(高校)合作的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式，有利于促進(jìn)臨床藥學(xué)高等教育的發(fā)展，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的藥學(xué)服務(wù)型人才，促進(jìn)臨床藥學(xué)健康快速發(fā)展[7-8]。為了解決我校藥學(xué)院臨床藥學(xué)師資缺乏的問(wèn)題，我校附屬醫(yī)院藥學(xué)部與藥學(xué)院進(jìn)一步強(qiáng)化了院校合作、院校合一的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式，藥學(xué)部與藥學(xué)院共同組建臨床藥學(xué)教研室，讓臨床藥師參與到專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃的制定與修訂，負(fù)責(zé)承擔(dān)臨床藥學(xué)教學(xué)與實(shí)踐工作。依托附屬醫(yī)院濃厚的醫(yī)學(xué)背景以及眾多的臨床藥師優(yōu)勢(shì)資源，我們開(kāi)設(shè)了臨床藥學(xué)導(dǎo)論、臨床藥物治療學(xué)、臨床合理用藥案例分析、藥學(xué)服務(wù)與溝通技能等具有臨床藥學(xué)特色的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程，為培養(yǎng)從事臨床合理用藥、藥學(xué)服務(wù)的臨床藥學(xué)專(zhuān)門(mén)人才奠定了基礎(chǔ)。院校結(jié)合不僅可以給學(xué)生提供臨床藥學(xué)實(shí)踐基地，而且可以讓藥學(xué)部臨床藥師參與到臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育中去。這種做法更加利于提升臨床藥學(xué)教育的質(zhì)量、改變高校臨床藥學(xué)師資嚴(yán)重缺乏的情況。臨床藥學(xué)實(shí)踐基地通常是國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)臨床藥師培訓(xùn)基地，條件允許，年輕教師也可以定期深入臨床藥學(xué)實(shí)踐基地學(xué)習(xí)積累臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

通過(guò)院校結(jié)合的教育模式，實(shí)現(xiàn)學(xué)校教育與臨床藥學(xué)實(shí)踐的有機(jī)銜接，學(xué)生真正接觸到了藥物的使用者，為學(xué)生畢業(yè)以后從事臨床藥學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能夠從事臨床合理用藥、提高臨床用藥質(zhì)量的臨床藥學(xué)應(yīng)用型人才。教師定期深入臨床學(xué)習(xí)，真正接觸到了第一手的臨床資料與臨床案例，使臨床案例的獲取更具有針對(duì)性和實(shí)踐性，使臨床案例不再是空中樓閣、無(wú)源之水、無(wú)本之木。反過(guò)來(lái)，我們也可以運(yùn)用藥物化學(xué)、藥理學(xué)等理論知識(shí)解釋案例中的深層次問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的完美結(jié)合。

5 結(jié) 語(yǔ)

臨床藥學(xué)是一個(gè)新興專(zhuān)業(yè)，醫(yī)學(xué)院校要充分發(fā)揮自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化院校結(jié)合的教育模式，注重理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)出“精醫(yī)懂藥”的臨床應(yīng)用型藥學(xué)人才。藥物化學(xué)是臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的核心學(xué)科，在藥物化學(xué)課程教學(xué)過(guò)程中要不斷優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建適合臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的藥物化學(xué)知識(shí)框架；采用案例教學(xué)法，提高臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)藥物化學(xué)的興趣，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，極大地提高課堂教學(xué)的實(shí)效性，滿(mǎn)足我國(guó)對(duì)創(chuàng)新型應(yīng)用型人才的需求。