神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血的臨床療效觀察

莫朗波

（岑溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 梧州 543200）

腦出血是臨床多發(fā)性神經(jīng)科疾病，常見于中老年人群；隨著我國老齡人口增加，近年來發(fā)病率顯著升高，是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究公共衛(wèi)生問題[1]。腦出血致病因素眾多，如高血壓、動(dòng)脈瘤、血液病等，高血壓是造成腦出血主要病因之一。腦出血患者一旦發(fā)病，由于血腫占位效應(yīng)，可引起局部腦細(xì)胞神經(jīng)、腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害；若未及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展，可誘發(fā)腦疝，危及患者生命。腦出血患者發(fā)病后即便搶救成功，部分患者預(yù)后較差，伴有不同程度的后遺癥，如神經(jīng)功能性障礙，對(duì)人們生命健康造成嚴(yán)重影響。據(jù)有關(guān)研究顯示，腦出血患者中約30%患者伴有嚴(yán)重后遺癥[2]。因此，臨床中盡早治療，對(duì)降低腦出血致死率、減輕患者腦損傷等至關(guān)重要。目前，臨床對(duì)于腦出血主要采取手術(shù)治療，治療關(guān)鍵在于阻斷血腫激發(fā)病變、清除血腫占位效應(yīng)。以往采用的開顱術(shù)創(chuàng)傷較大，不符合微創(chuàng)理念；當(dāng)下，臨床常用微創(chuàng)手術(shù)以微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)為主，前者手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，但無法在直視下進(jìn)行操作；后者手術(shù)可在直視下操作，且創(chuàng)傷小。兩種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)，但由于臨床應(yīng)用時(shí)間較短，臨床仍存在一定爭議。鑒于此，本研究納入40 例腦出血患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2019 年6 月至2021 年6 月岑溪市人民醫(yī)院收治80 例腦出血患者，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和研究組，每組各40 例。對(duì)照組患者中，男25例、女15 例；年齡40～76 歲，平均年齡（63.15±7.08）歲；研究組患者中男性23 歲、女17 歲；年齡43～80 歲，平均年齡（63.50±7.15）歲。對(duì)比兩組患者性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者經(jīng)CT 檢查確診，符合《中國腦出血診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18 歲；③未出現(xiàn)腦疝；④對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在多器官嚴(yán)重衰竭；②合并凝血功能障礙、精神或神經(jīng)障礙；③合并腦干出血；④血管畸形；⑤心、肝或腎功能不全。

1.2 方法對(duì)照組行軟通道穿刺引流術(shù)（SCPD）手術(shù)。對(duì)患者實(shí)行局部麻醉，并進(jìn)行頭顱CT 檢查，皮瓣位置CT 掃描確定血腫中心、穿刺深度與角度，并做好坐標(biāo)標(biāo)記，穿刺時(shí)避開重要功能區(qū)、血管。以血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，切開頭皮，用頭顱錐（5 mm 直徑）錐顱，硬腦膜用穿刺針刺破，在預(yù)定血腫中心使用硅膠腦室引流管（F12）穿刺，連接注射器，將血腫緩慢抽吸，控制20%～30%抽吸量。治療過程中有新鮮血液抽出，則依照等量置換原則，使用氯化鈉溶液+1 mg 腎上腺素對(duì)血腫腔反復(fù)沖洗。若抽處陳舊性血液，將稀釋后5 萬U 尿激酶注入血腫腔，然后閉管，2 h 后再次實(shí)施引流術(shù)。采取同樣方法持續(xù)3～7 d 引流。術(shù)后待CT 確定中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)、血腫清除達(dá)到80%～90%即可。術(shù)后予以抗生素對(duì)癥支持治療。研究組患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下開展顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，對(duì)患者行全身麻醉，CT 確定病灶位置并標(biāo)記，于血腫最近頭皮做一切口，使用磨鉆于血腫中心上方鉆孔，2.5～3.3 cm孔徑，注意避開大腦皮層功能區(qū)與血管區(qū)域，將硬腦膜切開，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，并對(duì)腦內(nèi)組織進(jìn)行仔細(xì)探查。確定病灶后，對(duì)血腫腔使用一次性腦穿刺套進(jìn)行穿刺，將套管內(nèi)芯取出，以此作為操作通道，用注射器與小吸引器頭，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將血腫進(jìn)行清除、吸出。注意操作中盡量保護(hù)周圍腦組織，減少醫(yī)源性損傷，確定無活動(dòng)性出血為止。術(shù)中清除55%～75%血腫，術(shù)后間隔4 h 使用引流管注入4～6 萬U 尿激酶、3 mL 氯化鈉溶液（0.9%），引流清除剩余血腫，至引流液不含積血可停止。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、血腫清除情況。計(jì)算公式=（術(shù)前血腫-術(shù)后血腫量） /術(shù)前血腫量×100.00%）、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間、血腫清除時(shí)間。并發(fā)癥（包括肺部感染、消化道出血、下肢靜脈血栓、尿路感染、術(shù)后在再出血等）?；颊哳A(yù)后情況使用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)估，該量表分值1～5 分。5 分：可獨(dú)立工作、生活，恢復(fù)良好；4 分：在他人保護(hù)下可工作，基本恢復(fù)日常生活自理能力，輕度殘疾；3 分：意識(shí)清醒，重度殘疾，喪失正常自理能力；2 分：植物生存狀態(tài)；1 分：死亡。日常生活能力使用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)，總分100 分，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法評(píng)估，分值越高患者生活水平越好?；颊呱窠?jīng)功能損傷水平采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，該量表總分100 分，涉及15 個(gè)項(xiàng)目、5 個(gè)維度，評(píng)分越高損傷程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 分析，計(jì)量資料以(±s)表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%) ]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)研究組患者血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間、血腫清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) 血腫清除率（%） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 血腫清除時(shí)間（d） 腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間（d）研究組 40 89.95±25.60 53.05±13.66 53.81±5.35 14.16±3.58 5.27±2.36 10.72±1.30對(duì)照組 40 71.14±24.08 162.19±25.93 143.41±19.28 17.35±4.47 8.64±2.19 15.11±1.53 t 值 3.384 23.552 28.321 3.522 5.427 13.829 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組術(shù)后再出血、并發(fā)癥情況兩組術(shù)后再出血率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組消化道出血、下肢靜脈血栓、尿路感染等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 隨訪6 個(gè)月患者GOS 預(yù)后、NIHSS、Barthel 評(píng)分對(duì)比術(shù)前兩組患者的NIHSS、Barthel 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 月隨訪顯示，研究組GOS評(píng)分、Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，而NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后GOS 預(yù)后、NIHSS、Barthel 評(píng)分( ±s, 分 )

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后GOS 預(yù)后、NIHSS、Barthel 評(píng)分( ±s, 分 )

組別 例數(shù) 術(shù)后6 月GOS 評(píng)分 NIHSS 評(píng)分 Barthel 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 月 術(shù)前 術(shù)后6 月研究組 40 4.42±0.26 25.17±2.38 11.20±2.01 14.61±1.25 68.08±1.32對(duì)照組 40 3.05±0.14 25.02±2.53 18.10±2.19 14.40±1.22 51.13±1.16 t 值 29.342 0.273 14.680 0.760 61.004 P 值 ＜0.001 0.785 ＜0.001 0.449 ＜0.001

3 討論

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，致病因素眾多，以高血壓腦出血最為常見。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，腦出血患者中70%～80%為高血壓引起。長期高血壓，可引起腦底部小動(dòng)脈發(fā)生病變，嚴(yán)重削弱了血管壁強(qiáng)度，增加破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

腦出血作為一種起病急、預(yù)后差的危急重癥，一旦發(fā)病，若未及時(shí)清除血腫與血液凝固、血細(xì)胞崩解過程中大量釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)，可造成患者腦組織、神經(jīng)細(xì)胞的不可逆性損傷，甚至危及患者生命。目前，臨床對(duì)腦出血以外科手術(shù)與藥物保守兩種治療方法為主；通常，病情嚴(yán)重者建議采取手術(shù)治療，如出血量＞30 mL 患者；病情輕微患者可予以保守治療[3-4]。

當(dāng)前腦出血外科手術(shù)治療方法較多，如傳統(tǒng)開顱術(shù)、SCPD 手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)等，不同術(shù)式手術(shù)結(jié)果存在差異。傳統(tǒng)開放術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不符合微創(chuàng)理念，已不適用于當(dāng)前臨床推廣。SCPD是一種在CT 引導(dǎo)下實(shí)施的微創(chuàng)手術(shù)，其具備操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中可對(duì)病灶區(qū)域反復(fù)沖洗，將血腫內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物徹底清除，阻止再出血纖溶過度激活，達(dá)到治療目的；但該方法無法快速、徹底清除顱內(nèi)血腫，在降低顱內(nèi)壓方面作用有限[5-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是基于現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)形成的一種新型術(shù)式，即手術(shù)通過一次性微創(chuàng)套管建立通路，開放側(cè)腦室外引流管，實(shí)現(xiàn)快速清除血腫，解除顱內(nèi)占位效應(yīng)。該方法具有安全性高、操作簡單、醫(yī)源性侵害小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，受到國內(nèi)外學(xué)者、專家認(rèn)可與關(guān)注[7-8]。盡管腦出血治療方式較多，但由于臨床缺少標(biāo)準(zhǔn)治療方案，不同術(shù)式治療效果、安全性等仍存在諸多爭議[9]。

本研究顯示，研究組患者血腫清除率高于對(duì)照組，而研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間、血腫清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等短于對(duì)照組（P＜0.05），提示，相比于SCPD 術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)操作時(shí)間少、手術(shù)創(chuàng)傷低，且能更好地清除血腫。經(jīng)分析，本研究認(rèn)為與SCPD 術(shù)式相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行，可探查顱內(nèi)深部，并對(duì)血腫從不同角度觀察，徹底了解患者病情，為術(shù)者手術(shù)治療提供更為精準(zhǔn)依據(jù)[10-12]。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，更好地清除血腫，同時(shí)有利于保護(hù)周圍組織，降低醫(yī)源性損傷。此外，利用一次性微創(chuàng)套管建立通路，滿足手術(shù)需求同時(shí)，減少牽拉損傷，提高手術(shù)安全性與效果[13-14]。

術(shù)后6 月隨訪顯示，研究組GOS 評(píng)分、Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，而NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），這進(jìn)一步證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能夠改善患者生活質(zhì)量，提高患者神經(jīng)功能水平，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對(duì)腦出血患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，有利于提高血腫清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥，且手術(shù)安全性良好，值得應(yīng)用。