社區(qū)精細(xì)化管理在2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用價(jià)值研究

王慧，盧姣，汪紅艷，牛麗蕓

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院公共關(guān)系科，廣東深圳 518108

我國(guó)糖尿病發(fā)病率在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的背景下出現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢(shì)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，近年來(lái)成人糖尿病患病率在我國(guó)高達(dá)11%左右[1]。目前2型糖尿病屬終身性疾病,尚無(wú)根治該病的藥物，在疾病持續(xù)進(jìn)展中容易引起各種并發(fā)癥，主要累及心血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)等器官組織，嚴(yán)重威脅其生命安全[2]。相關(guān)研究指出，自我行為管理是否良好對(duì)患者血糖控制效果產(chǎn)生直接影響，而良好的行為管理還會(huì)降低發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，對(duì)糖尿病患者采取科學(xué)的管理措施以促使其自我管理水平不斷提升具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。糖尿病精細(xì)化管理屬于一種綜合管理模式，可對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化、立體化、全方位的社區(qū)管理[4]。本研究選取2020年6月—2021年6月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的212例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，觀察社區(qū)精細(xì)化管理模式的干預(yù)效果，并評(píng)價(jià)其在優(yōu)化患者血糖控制效果及提升糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握等方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院212例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各106例。對(duì)照組患者男女比例為64∶42；年齡35～81歲，平均（65.24±9.17）歲；病程3～11年，平均（6.37±1.12）年。研究組患者男女比例為67∶39；年齡37～80歲，平均（64.91±8.82）歲；病程3～12年，平均（6.41±1.26）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與WHO糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]；患者或家屬對(duì)本研究知情同意；確診為2型糖尿??；無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道、泌尿道、胃腸道、皮膚等組織器官感染患者；合并肺結(jié)核患者；合并原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病患者；合并血液病、肝炎、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等患者；合并嚴(yán)重精神類疾病患者；腦血管意外急性期患者；合并嚴(yán)重眼底病變、心衰、糖尿病足等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥患者；存在語(yǔ)言、溝通能力障礙患者；預(yù)期生存時(shí)間不足1年患者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施基本模式管理?；颊咴诜枪潭ǖ某Ｒ?guī)門診配藥后，由門診醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行常規(guī)健康宣教，如囑咐患者主動(dòng)控制飲食，積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，定期對(duì)其血脂、血壓及血糖等指標(biāo)進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)腎功能指標(biāo)。

研究組實(shí)施社區(qū)精細(xì)化管理。①組建以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的“全-專團(tuán)隊(duì)”，即綜合醫(yī)院內(nèi)分泌專家與社區(qū)全科醫(yī)師共同參與對(duì)糖尿病患者的健康管理團(tuán)隊(duì)，促使糖尿病防治技能提升，內(nèi)分泌專家每月對(duì)患者實(shí)施一次隨訪，直接參與對(duì)糖尿病患者的指導(dǎo)工作，實(shí)現(xiàn)全程連續(xù)管理。針對(duì)糖尿病健康知識(shí)定期開(kāi)展專題講座，堅(jiān)持患者藥物治療與行為干預(yù)并重，構(gòu)建綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診體系，針對(duì)HbA1c水平＞9%或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者迅速轉(zhuǎn)診到內(nèi)分泌科診治，患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定后再回到社區(qū)接受連續(xù)服務(wù)。②日常管理。門診在診療之余每月開(kāi)展1次健康知識(shí)講座，每間隔3個(gè)月對(duì)血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行1次隨訪并測(cè)量其體質(zhì)量，每間隔6個(gè)月檢測(cè)血脂譜、肝腎功能等指標(biāo)，并結(jié)合各項(xiàng)檢測(cè)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施分類干預(yù)，詳細(xì)填寫(xiě)隨訪卡。針對(duì)病情穩(wěn)定的患者一次性開(kāi)具門診長(zhǎng)處方（用藥2～4周）。③構(gòu)建醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)。囑患者關(guān)注社康站微信公眾號(hào)，定期在公眾號(hào)上發(fā)送健康教育資訊，為患者推送服務(wù)站點(diǎn)固定電話、家庭醫(yī)生聯(lián)系電話，保持護(hù)患之間溝通暢通。④為患者制訂個(gè)體化飲食指導(dǎo)、體育運(yùn)動(dòng)方案，并引導(dǎo)其積極參與自我管理小組活動(dòng)，在活動(dòng)期間實(shí)施同伴教育。

1.4 觀察指標(biāo)

①通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、低血糖相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)、并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)、口服藥相關(guān)知識(shí)及飲食相關(guān)知識(shí)，總評(píng)分為100分。其中分?jǐn)?shù)85～100分為優(yōu)，60～84分為良，＜60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[6]。②通過(guò)本院自制調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)治療依從率，總評(píng)分100分，其中分?jǐn)?shù)90～100分為完全依從，60～89分為部分依從，＜60分為不依從，總依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[7]。③準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)兩組干預(yù)前后的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）血糖水平并比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)優(yōu)良率比較

研究組掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)優(yōu)良率對(duì)比［n（%）］

2.2 兩組患者治療依從率比較

研究組治療總依從率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療依從率對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組患者各項(xiàng)血糖水平比較

干預(yù)前，兩組FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平均較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)血糖水平對(duì)比(±s)

表3 兩組患者各項(xiàng)血糖水平對(duì)比(±s)

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

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3 討論

隨著大眾生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的不斷變化，糖尿病、肥胖等代謝性疾病在我國(guó)發(fā)病率日益提升，同時(shí)發(fā)病患者群體日趨年輕化[8]。國(guó)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2020年我國(guó)糖尿病患者高達(dá)1.3億，在全球范圍內(nèi)是糖尿病發(fā)病率最高的國(guó)家[9]。因2型糖尿病患者自我管理能力相對(duì)較差，且難以主動(dòng)改變不良的飲食生活習(xí)慣，而臨床醫(yī)師對(duì)2型糖尿病患者的管理也常局限于常規(guī)的門診健康教育，欠缺社區(qū)對(duì)患者規(guī)范化、持續(xù)性的系統(tǒng)管理，對(duì)2型糖尿病的控制率及管理率長(zhǎng)期存在管理不良的情況[10]。因此，探索針對(duì)2型糖尿病患者綜合性、緊密型的社區(qū)精細(xì)化管理分外重要。

本研究中，研究組掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)的優(yōu)良率、治療總依從率分別為97.17%、98.11%，對(duì)照組分別為88.68%、89.62%，研究組掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)的優(yōu)良率、治療總依從率均較對(duì)照組更高（P＜0.05）；兩組干預(yù)后FBG、2hBG、HbA1c血糖水平均較干預(yù)前有所改善，且研究組各項(xiàng)血糖水平均較對(duì)照組更低（P＜0.05）。提示在2型糖尿病患者中實(shí)施社區(qū)精細(xì)化管理可優(yōu)化其對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，有效提升治療依從率，進(jìn)而改善血糖控制效果。分析原因在于通過(guò)建設(shè)以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的全-專團(tuán)隊(duì)，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化慢性病管理中家庭醫(yī)生的角色定位，有效提升患者依從性。而家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌專家的全方位培訓(xùn)及指導(dǎo)后，能夠促使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員診治、管理糖尿病的能力大幅度提升[11-12]。2型糖尿病患者在社區(qū)中與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，可構(gòu)建系統(tǒng)化、全程化、個(gè)性化的綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生-社區(qū)全科醫(yī)生的規(guī)范化健康管理體系和網(wǎng)格化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者開(kāi)展精細(xì)化管理，推動(dòng)慢性病防治領(lǐng)域中分級(jí)診療的有序開(kāi)展，促使2型糖尿病患者自我健康管理水平及對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉程度的同步提升，這對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥并長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖水平而言具有非常重要的意義[13]。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的全-專團(tuán)隊(duì)，將社區(qū)護(hù)士、家庭醫(yī)生、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生人員的協(xié)同作用有效發(fā)揮，各組織人員之間的良好合作，能夠有效促進(jìn)對(duì)2型糖尿病患者開(kāi)展更高效的綜合管理，促使社區(qū)對(duì)高脂血癥、糖尿病、肥胖等常見(jiàn)內(nèi)分泌科整體診療能力的提升，護(hù)士每周開(kāi)展家庭隨訪對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)，定期梳理篩查控制不良的患者，并及時(shí)反饋給家庭醫(yī)生，進(jìn)行追蹤隨訪[14]。同時(shí)通過(guò)下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到社區(qū)，帶動(dòng)社區(qū)糖尿病專病建設(shè)，同質(zhì)化、規(guī)范化開(kāi)展社區(qū)糖尿病門診診療工作，進(jìn)一步促進(jìn)患者體重、血脂、肝腎功能等各項(xiàng)臨床指標(biāo)的改善，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量的目的[15]。

綜上所述，糖尿病精細(xì)化管理可提升2型糖尿病患者對(duì)糖尿病知識(shí)掌握正確率、服藥依從性，更有效地改善2型糖尿病患者血糖水平，具有推廣價(jià)值。