關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果分析

許林陽

河南鞏義市人民醫(yī)院骨科 鞏義 451200

后外側(cè)脛骨平臺骨折屬于臨床少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，屬于屈膝外翻型損傷，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定效果肯定，但受骨折局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性影響，手術(shù)操作難度和關(guān)節(jié)面對位不良等風(fēng)險比較高，降低術(shù)后恢復(fù)效果[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)已廣泛用于后外側(cè)脛骨平臺骨折患者的治療中[3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2021-07我院骨科收治的后外側(cè)脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線等影像學(xué)檢查確診，Schatzker分型Ⅱ～Ⅴ型[4]。(2)單側(cè)新鮮骨折，無糖尿病、高血壓等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，治療依從性較好，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重感染性疾病及免疫等系統(tǒng)疾病。(2)惡性腫瘤患者。(3)重要臟器嚴(yán)重功能障礙，不宜實施手術(shù)的患者。(4)合并嚴(yán)重下肢血管及神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征的患者。研究共納入符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的患者94例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組(開放手術(shù)組)和關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定組(關(guān)節(jié)鏡組)，各47例。

1.2方法硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。(1)開放手術(shù)組：取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，沿髂脛束纖維逐層切開，顯露脛骨上段及脛骨平臺。剝離關(guān)節(jié)平臺外側(cè)附著的軟組織，暴露、切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血腫、骨屑，將受損的半月板及側(cè)副韌帶修復(fù)后，直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面的平整性并應(yīng)用克氏針臨時固定。置入內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板并應(yīng)用螺釘固定。拔除克氏針，骨缺損處植入人工骨或自體骨。留置引流后逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。(2)關(guān)節(jié)鏡組：連接關(guān)節(jié)鏡Y型沖水管。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)做切口置入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的部位、性質(zhì)、周圍軟組織損傷程度等。自髕韌帶外緣(或內(nèi)緣)處，穿過關(guān)節(jié)間隙，置入器械，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血、破碎骨片等清除干凈，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端，修復(fù)損傷的半月板和側(cè)副韌帶。對于縱向劈裂骨折以螺釘加壓固定及解剖鋼板支撐；如為單純劈裂性骨折，鏡下解剖復(fù)位并加以內(nèi)固定；對于粉碎性脛骨平臺骨折無法實施解剖復(fù)位者，做好內(nèi)翻或外翻畸形的預(yù)防措施；對于缺損較大的骨折，給予自體骨或人工骨水泥填充，恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整。C 型臂X線機透視確認(rèn)骨折對位、對線滿意，放置引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。2組患者術(shù)后將患肢抬高，予以常規(guī)預(yù)防感染等處理。指導(dǎo)患者逐步開展功能康復(fù)鍛煉，囑其定期進(jìn)行隨訪。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)圍術(shù)期指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、下床活動時間、骨折愈合時間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估術(shù)前、術(shù)后第5天的疼痛程度：計0～10分，分值與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。(3)采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分[6]評估術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能：總分100分，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(4)并發(fā)癥：切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)關(guān)節(jié)鏡組患者的切口長度、下床活動時間短于開放手術(shù)組，術(shù)中失血量少于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的手術(shù)和骨折愈合時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3VAS及Lysholm評分術(shù)前2組患者的VAS及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天時，2組VAS評分均低于術(shù)前，其中關(guān)節(jié)鏡組患者的VAS評分低于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月時2組Lysholm評分均高于術(shù)前，其中關(guān)節(jié)鏡組高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的 VAS及Lysholm評分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、2例關(guān)節(jié)僵硬、1例骨折延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%(4/47)；開放手術(shù)組出現(xiàn)4例切口感染、4例關(guān)節(jié)僵硬、3例骨折延遲愈合、2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為27.66%(13/47)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.817，P=0.016)。

3 討論

后外側(cè)脛骨平臺骨折多于患者屈膝位時由外翻暴力引起，手術(shù)為主要的治療方法。因脛骨平臺局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)的難度較大，已成為近年來骨傷科臨床的研究熱點。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因術(shù)中無法充分將脛骨平臺后外側(cè)暴露，直視下實施復(fù)位內(nèi)固定困難性大，故易導(dǎo)致骨折復(fù)位不滿意而引起術(shù)后繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外翻畸形并發(fā)癥等，甚至直接造成手術(shù)失敗[7]。

本研究通過病例對照分析，比較了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺骨折患者的效果。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)中失血量、下床活動時間、術(shù)后第5天的 VAS評分、3個月的Lysholm評分，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于切開復(fù)位手術(shù)組的患者，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[8]。充分體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的良好效果和安全性。其主要原因為[9-11]：關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的切口較小，可最大程度減少軟組織損傷和術(shù)中失血量；關(guān)節(jié)鏡可提供清晰的術(shù)野，有助于骨折斷端精準(zhǔn)解剖復(fù)位，避免關(guān)節(jié)軟骨損傷，減少術(shù)后關(guān)節(jié)退行性病變等并發(fā)癥；術(shù)后患者的疼痛較輕，有助于早期開展功能康復(fù)鍛煉和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。

由于本研究樣本量相對較少，且為回顧性研究，以及隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性隨機研究加以論證。