視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療新生血管性青光眼療效分析

杜磊 趙博 于亞東

1)河南開封市祥符區(qū)第二人民醫(yī)院眼科 開封 475000；2)河南大學淮河醫(yī)院眼科 開封 475000

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)是常見的眼科疾病，近年來隨著社會老齡化進程加劇，其發(fā)病率隨之升高，以畏光、角膜水腫、眼痛為主要臨床表現(xiàn)，可造成視網(wǎng)膜病變和視功能進行性損傷，是患者致盲的主要因素[1-2]。視網(wǎng)膜激光光凝術(Pan-Retinal laser Photocoagulation，PRP)是NVG常用的治療手段，能抑制新生血管生長，在改善視功能方面有一定療效，但術后存在復發(fā)風險，恢復效果欠佳[3]。有研究指出[4]，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)能誘導新生血管生成，促使NVG發(fā)生及進展，PRP術后聯(lián)合抗VEGF藥物能有效降低復發(fā)風險。雷珠單抗作為VEGF抑制劑，能抑制血管新生，避免血管滲漏，可有效控制眼壓，有助于視功能恢復[5]。本研究擬通過病例對照分析，旨在從視力、血清相關因子水平，以及血液流變學等方面綜合評估PRP聯(lián)合雷珠單抗的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-03我院眼科收治的NVG患者的臨床資料。納入標準：(1)熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)、眼壓等檢測結果均符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中NVG的相關診斷標準和PRP指征[6]。(2)單眼患病，均有畏光、眼痛、結膜充血、角膜渾濁水等癥狀。排除標準：(1)對本研究相關藥物過敏者。(2)精神系統(tǒng)疾病、臟器功能異常、其他眼部疾病、凝血功能異常，以及接受其他治療方案和視網(wǎng)膜出現(xiàn)不可逆損傷的患者。 研究共納入符合上述標準的NVG患者96例，依據(jù)治療方法不同分為PRP組和PRP聯(lián)合雷珠單抗組(聯(lián)合組)，每組48例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法術前行心肺功能、血常規(guī)等檢查，檢測患者的視力、眼壓，行眼底血管造影等。PRP組：眼壓過高者采用20%甘露醇靜滴降壓，復方托吡卡胺散瞳，奧布卡因行表面麻醉。激光儀(型號：VISULAS Trion，德國蔡司眼科)光凝范圍：黃斑中心凹顳側2.0 PD上下血管弓為界，視光盤鼻側、上、下1.5 PD以外，前至赤道部。參數(shù)設置：后極部光斑200～300 μm，中周部300～500 μm。曝光時間0.2～0.3 s，電壓：100～300 mV。光斑總數(shù)500～3 000點；分3～4次完成。 聯(lián)合組：采用PRP聯(lián)合雷珠單抗(批號：S20181010，Novartis Pharma Stein AG)玻璃體腔注射。PRP操作方法同激光組。術后1周雷珠單抗0.05 mL玻璃體腔注射：表面麻醉，眼部消毒，打開眼瞼，角膜緣4 mm平坦處向玻璃腔垂直進針。注射結束棉簽按壓50 s，涂抹典必殊眼膏，無菌紗布包扎，予以抗生素眼藥水點眼。

1.3觀察指標(1)虹膜新生血管情況：虹膜新生血管消失率及消退時間。(2)術前及術后3個月：①統(tǒng)計病情指標：視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間，以非接觸式眼壓計(型號：HNT-1，Huvitz公司)測量眼壓，以光學相干斷層掃描(型號：CASIA2，多美公司)測量視盤中心視野(直徑3.45 mm)缺損值、視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度等。②視力水平：以國際標準視力檢查量表測定。③血清因子水平：采集患者靜脈血3 mL，室溫靜置30 min，離心分離血清，冷藏待測。以全自動生化分析儀(型號：A8020，成都恩普生醫(yī)療公司)測定血清同型半胱氨酸(Hcy)水平，以化學發(fā)光法測定維生素B12、葉酸等水平。④血液流變學水平：以血液流變分析儀(型號：MVIS-2040A，重慶天海醫(yī)療公司)測定紅細胞壓積(HCT)、血小板黏附率(PAdT)、血漿黏度(PV)水平。(3)并發(fā)癥：前房出血、角膜水腫、疼痛、玻璃體積血。

2 結果

2.1基線資料2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2虹膜新生血管情況虹膜新生血管消失率：聯(lián)合組95.83%(46/48)高于PRP組81.25%(39/48)(χ2=5.031，P=0.025)；虹膜新生血管消退時間：聯(lián)合組(6.73±0.82)d短于PRP組(9.05±1.07)d(t=11.975，P=0.000)。

2.3病情指標術前2組患者的眼壓、視野缺損、RNFL、視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的眼壓、視野缺損、RNFL、視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間均較術前改善，其中聯(lián)合組患者的改善效果優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的病情比較

2.4視力水平術前2組患者的視力水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的視力水平均較術前改善，其中聯(lián)合組的改善效果較優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的視力水平比較[n(%)]

2.5血清因子水平術前2組患者的血清Hcy、維生素B12、葉酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月時，2組患者的血清Hcy、維生素B12、葉酸水平均較術前改善，其中聯(lián)合組的改善效果優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的血清炎性因子水平比較

2.6血液流變學術前2組患者的PV、PAdT、HCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月時，2組患者的PV、PAdT、HCT水平均較術前改善，其中聯(lián)合組的改善效果優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的血液流變學指標比較

2.7并發(fā)癥情況聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PRP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

NVG作為棘手的眼科疾病，發(fā)病機制較為復雜，多認為與眼缺血綜合征、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及其他眼部疾病相關[7]。既往研究顯示，視網(wǎng)膜缺血、缺氧病變引起前房角虹膜形成新生血管，造成周邊虹膜粘連、小梁網(wǎng)阻塞導致眼壓升高，誘發(fā)NVG[8]。PRP作為NVG常用治療方法，能抑制新生血管形成，促使其萎縮凋亡；但也有研究指出，PRP對實施時間窗要求較為嚴格，且術后可以引起前房出血、玻璃體積血等并發(fā)癥，療效不甚理想[9]。

Hase K等[9]研究顯示，VEGF在NVG發(fā)生及進展中具有重要作用，抗VEGF藥物具有顯著療效。李倩等[10]指出，抗VEGF藥物能減緩新生血管活性，改善視網(wǎng)膜屏障功能，且能降低NVG術后并發(fā)癥風險。本研究在PRP的基礎上聯(lián)合雷珠單抗治療，結果顯示，聯(lián)合組新生血管消失率高于PRP組，且新生血管消退時間短于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義。提示聯(lián)合治療對抑制新生血管生長具有更高的應用價值[11]。此外，術后3個月時，聯(lián)合組患者的眼壓、RNFL、視野缺損、視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間、視力水平改善效果均優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義。其原因為雷珠單抗為單克隆抗體藥物，能與VEGF受體結合，降低VEGF活性，使新生血管凋亡，有助于改善視網(wǎng)膜通透性，促進滲液吸收，故可有效降低眼壓，進而改善視力水平[5、12]。

Hcy為興奮性氨基酸，是甲基化反應及能量代謝中間產(chǎn)物，能增強機體自由基活性，引起血管內(nèi)皮損傷；且能促進脂質(zhì)過氧化影響機體代謝和血管病變，常作為反映機體氧化應激及代謝的指標[13]。相關研究顯示，高水平Hcy與多種眼部疾病的發(fā)生、進展密切相關[13]。而維生素B12、葉酸為機體抗氧化物質(zhì)，是多種機體代謝協(xié)同底物和輔助因子，其水平降低能促使Hcy合成，影響機體代謝[14]。本研究顯示，術后3個月聯(lián)合組患者的血清Hcy水平低于PRP組，維生素B12、葉酸水平高于PRP組,差異有統(tǒng)計學意義。提示聯(lián)合治療能改善機體代謝環(huán)境，其原因與雷珠單抗能減緩玻璃體腔VEGF滲出，抑制新生血管形成，改善局部血液循環(huán)，優(yōu)化代謝環(huán)境相關。故有助于提高治療安全性和改善預后。

缺血、缺氧是造成玻璃體腔VEGF滲漏和新生血管形成的主要因素。新生血管形成可使小梁網(wǎng)、虹膜組織發(fā)生粘連，增強新生血管通透性，導致細胞因子滲出而損傷視神經(jīng)、影響血流動力學、增加視網(wǎng)膜循環(huán)阻力，以及血供不足，可進一步損傷視功能[12]。本研究中，聯(lián)合組患者術后3個月時的PV、PAdT、HCT低于PRP組，差異有統(tǒng)計學意義。表明聯(lián)合治療能改善局部血液循環(huán)，故有助于病情恢復。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療NVG能改善血液循環(huán)，優(yōu)化機體局部代謝環(huán)境，降低并發(fā)癥風險，有助于恢復眼部生理結構和視力水平。