妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后血糖異常影響因素及HbA1c、FPG預(yù)測(cè)價(jià)值

胥華猛 張金花 姚建榮

1.四川省廣元市第一人民醫(yī)院(628000)；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)孕婦多數(shù)分娩后血糖可恢復(fù)正常，但部分患者仍存在糖代謝異常，嚴(yán)重影響產(chǎn)后健康[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)影響GDM患者產(chǎn)后血糖代謝異常因素對(duì)于圍產(chǎn)期管理尤為重要[2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)簡(jiǎn)單且結(jié)果穩(wěn)定可靠，廣泛用于糖尿病診療[3]。然而，目前GDM診斷指南均未將HbA1c作為血糖異常的診斷指標(biāo)，成為國(guó)內(nèi)外 GDM研究熱點(diǎn)問(wèn)題之一。孕期空腹血糖(FPG)水平在GDM早期診斷、干預(yù)及改善不良妊娠結(jié)局方面具有重要價(jià)值。對(duì)產(chǎn)后血糖異常診斷尚未可知[4]；世界衛(wèi)生組織規(guī)定，GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后2個(gè)月再次行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，對(duì)血糖異常者再分類(lèi)及干預(yù)治療[5]。因此本研究對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常影響因素進(jìn)行分析，探究HbA1c聯(lián)合FPG預(yù)測(cè)產(chǎn)后血糖異常價(jià)值，為GDM早期干預(yù)，降低產(chǎn)后血糖異常發(fā)生提供參考指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月本院就診的 GDM產(chǎn)婦131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)OGTT確診[7]；③單胎妊娠；④無(wú)流產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前糖尿病、高血壓及其他妊娠合并癥疾病史；②貧血病史；③血紅蛋白變異或其他嚴(yán)重疾??；④病例及相關(guān)資料缺失。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程接受其他藥物或方式治療而影響療效判定；②依從性差，未遵循規(guī)定時(shí)間及療程治療；③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)耐受治療或提出退出；④個(gè)人原因中途自行退出。血糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖受損，75g OGTT≤6mmol/L，空腹血糖<7mmol/L；②葡萄糖糖耐量降低；75g OGTT試驗(yàn)≤7.8mmol/L，OGTT試驗(yàn)2h后血糖<11.1mmol/L；③糖尿病，空腹血糖≥7mmol/L，75gOGTT試驗(yàn)2h后血糖≥11.1mmol/L[5]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核準(zhǔn)。孕婦簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

收集一般資料，內(nèi)容包括妊娠年齡、民族、吸煙飲酒史、孕次、孕期體質(zhì)指數(shù)(BMI)，高血壓、糖尿病家族史，產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況等；產(chǎn)婦住院期間由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)訓(xùn)練，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化治療方案。

1.3 血糖檢測(cè)

分別于孕早期(<14周)、孕中期(14～27周)、孕晚期(≥28周)測(cè)量血糖。①OGTT試驗(yàn)：均禁食10h，葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖值，儀器為西門(mén)子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀，試劑購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。②HbA1c測(cè)定：高壓液相色譜法測(cè)定，儀器為佰樂(lè)公司D-100全自動(dòng)分析儀及配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入對(duì)象年齡(28.6±3.3)歲(20～34歲)，孕次(1.6±0.6)次(0～3次)，產(chǎn)次(1.3±0.3)次(0～3次)，產(chǎn)前BMI(23.5±2.3)kg/m2(18～25kg/m2)；糖尿病家族史28例，合并妊娠高血壓16例；孕期FPG(5.59±0.75)mmol(4.75～6.43mmol/L)，HbA1c4(5.45±0.51)%(59%～6.13%)。根據(jù)產(chǎn)后血糖情況分為異常組(n=39)和非異常組(n=92)。

2.2 產(chǎn)后血糖異常單因素分析

異常組妊娠年齡、糖尿病家族病史、孕期FBG和HbA1c水平均高于非異常組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 影響GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常的多因素分析

多因素分析賦值，將GDM孕婦產(chǎn)后血糖發(fā)生異常作為研究因變量，將妊娠年齡、糖尿病家族病史、孕期FBG、孕期HbA1c作為自變量行l(wèi)ogistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，妊娠年齡≥28歲、糖尿病家族史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%異常升高是GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 HbA1c和FPG表達(dá)

異常組HbA1c，F(xiàn)PG水平在孕早、中和晚期均高于非異常組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同孕期HbA1c和FPG表達(dá)比較

2.5 HbA1c、FPG預(yù)測(cè)GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常價(jià)值

各孕期HbA1c聯(lián)合FPG評(píng)估GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常均具有較高價(jià)值，特異性、敏感度較好，且均高于HbA1c和FPG單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表4。

表4 各孕期HbA1c、FPG預(yù)測(cè)GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常價(jià)值

3 討論

世界衛(wèi)生組織已將把妊娠糖尿病列為一個(gè)獨(dú)立類(lèi)型糖尿病，妊娠中晚期孕婦處于一個(gè)極易產(chǎn)生糖尿病的臨界狀態(tài)[8]。多數(shù)孕婦產(chǎn)后血糖水平可恢復(fù)正常，但是以后糖尿病的發(fā)生幾率大大增加[9]。本文分析顯示，妊娠年齡≥28歲、糖尿病家族史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%是GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因主要是由于在患有妊娠期糖尿病孕婦，年齡與產(chǎn)后血糖異常之間存在相關(guān)性，雖然該機(jī)制在臨床中尚未完全闡明，但諸多研究均指出為影響產(chǎn)后血糖的一個(gè)高危因素[10-11]。臨床公認(rèn)糖尿病具有家族遺傳，如果孕婦的母親患有2型糖尿病，孕婦患妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高4倍，而父親患有2型糖尿病，患者患妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9倍[12]。多數(shù)孕期血糖異常的孕婦存在胰島素受體、胰島素樣生長(zhǎng)因子2、SUR-1等遺傳點(diǎn)突變，從而影響正?；虮磉_(dá)，引起血糖代謝異常[13]。

有資料顯示，患有妊娠期糖尿病者母嬰病死率增加，且能夠引起新生兒多種并發(fā)癥，屬于高危妊娠的一種，不僅對(duì)母嬰結(jié)局造成危害，還對(duì)產(chǎn)婦血糖恢復(fù)有影響，早期診斷有利于及時(shí)降低母嬰并發(fā)癥，改善產(chǎn)后恢復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后血糖異常組HbA1c，F(xiàn)PG水平在孕早、中和晚期均高于非異常組。有研究[15]認(rèn)為，早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常易忽視孕早期血糖的生理性降低，且目前使用妊娠期血糖結(jié)果作為GDM的診斷指標(biāo)，尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在2010年糖尿病診治指南中正式推薦將HbA1c≥6.5%作為2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。本研究結(jié)果顯示，各孕期HbA1c聯(lián)合FPG對(duì)產(chǎn)后血糖異常的預(yù)測(cè)價(jià)值均較高。有研究[17]認(rèn)為，可根據(jù)不同孕期HbA1c聯(lián)合FPG預(yù)測(cè)情況，為孕婦建立各孕期的參考區(qū)間，以避免血糖異常孕婦的漏診。2011年，世界衛(wèi)生組織也將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷限值。本研究不同孕期HbA1c截?cái)嘀禐?.46%、5.47%和5.45%，F(xiàn)PG截?cái)嘀禐?.61mmol/L、5.63mmol/L和5.61mmol/L，提示臨床可通過(guò)檢測(cè)GDM孕婦各孕期HbA1c、FPG水平，及早發(fā)現(xiàn)異常，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)飲食調(diào)理及運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)管理，控制體重，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，以降低產(chǎn)后發(fā)生血糖異常風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究將孕期HbA1c聯(lián)合FPG檢測(cè)用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后血糖異常指標(biāo)，效能較高，孕婦較OGTT檢測(cè)依從性好[19]。由于本研究?jī)H對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常情況進(jìn)行分析，未隨訪觀察，無(wú)法斷定HbA1c、FPG對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后長(zhǎng)期診斷效能，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展更加長(zhǎng)期隨訪血糖觀察。

綜上所述，本研究GDM孕婦妊娠年齡≥28歲、糖尿病家族病史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%及產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間≤1h/d均是產(chǎn)后發(fā)生血糖異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕期HbA1c聯(lián)合FPG檢測(cè)對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后血糖異常預(yù)測(cè)價(jià)值較高，值得臨床參考應(yīng)用。