球囊擴(kuò)張預(yù)防宮腔重度粘連分離術(shù)后宮腔再粘連效果

王宏鋒 孟寶麗 段雪嬌

河南省平頂山市計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(467000)

宮腔粘連(IUA)是育齡婦女發(fā)生繼發(fā)性不孕的主要病因之一[1]。有研究證實(shí)藥物芬嗎通在清宮術(shù)后預(yù)防宮腔粘連有一定作用[2]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)仍是IUA最主要的治療手段，然而重度IUA患者發(fā)生術(shù)后再粘連的幾率較高，影響治療效果[3]。重度粘連電切術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連一直是婦科和生殖領(lǐng)域的一個(gè)難題，本研究對(duì)重度IUA患者治療病例進(jìn)行分析，探討更有效治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年6月—2020年6月在本所治療的重度IUA患者124例臨床資料，年齡(33.1±5.1)歲(22～43歲)，病程3個(gè)月～3年；有人工流產(chǎn)史73例、自然流產(chǎn)史7例、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史27例、剖宮產(chǎn)史11例、不明原因6例；有59例閉經(jīng)(其中20例伴周期性下腹痛)，65例月經(jīng)過少(其中8例伴有周期性下腹痛)。根據(jù)IUA范圍將患者分為輕、中、重度IUA[4]，IUA范圍<1/4為輕度，<1/4～1/2為中度，>1/2為重度。入組標(biāo)準(zhǔn):①門診宮腔鏡檢査符合重度IUA;②常規(guī)化驗(yàn)肝腎功能，心電圖，胸透均正常；③白帶常規(guī)、支原體衣原體檢查陰性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1儀器奧林巴斯葦音特和意北公司電視系統(tǒng)可視宮腔鏡及配套設(shè)備；膨?qū)m液為0.9%氯化鈉液;一次性使用子宮造影通水管。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均常規(guī)檢查子宮附件彩超、肝、腎功能、白帶常規(guī)、免疫八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、生化檢查。于月經(jīng)干浄3～7天行全麻下宮腔鏡檢查，閉經(jīng)者排除妊娠后隨時(shí)手術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30min陰道后穹窿塞米索前列醇松弛宮腔利于宮口擴(kuò)張，便于置鏡。

1.2.3手術(shù)方法全麻下進(jìn)行宮腔粘連電切術(shù)，鏡下首先觀察宮頸管是否粘連，順宮頸方向正中進(jìn)入宮腔查看宮腔壁、宮底、宮角和輸卵管開口處情況。根據(jù)粘連情況用針狀電極慢慢點(diǎn)狀劃開輕度粘連的地方，雕刻樣劃開周圍粘連帶，環(huán)狀電極切開粘連組織，使內(nèi)膜恢復(fù)平整，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)，電切同時(shí)B超監(jiān)測(cè)以防子宮穿孔。取出宮腔鏡，宮腔注入透明質(zhì)酸鈉。①觀察組：宮腔放置子宮造影通水管，注入生理鹽水形成球囊從而支撐宮腔，支撐3天后取出球囊，于術(shù)后1周和2周均行通水管球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后給予戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服，1日2次，每次3mg，服至第二次球囊擴(kuò)張后1周后；加服5天黃體酮膠囊(浙江仙居制藥有限公司)，1日1次，每次200mg，停藥后撤退出血。②對(duì)照組：術(shù)后僅注入透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔再粘連，同時(shí)給予戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服，1日2次，每次3mg，服至月經(jīng)第25天，后5天加服黃體酮膠囊(浙江仙居制藥有限公司)，1日1次，每次200mg，停藥后撤退出血。術(shù)后均口服抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.4隨訪、處理在術(shù)后第1個(gè)月的月經(jīng)干凈3～7天行宮腔鏡探查，并詢問患者月經(jīng)情況；隨訪6個(gè)月，對(duì)患者月經(jīng)情況進(jìn)行記錄，月經(jīng)過少者經(jīng)量增多至50～80ml或閉經(jīng)者恢復(fù)月經(jīng)為月經(jīng)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0系統(tǒng)軟件。χ2檢驗(yàn)，比較兩組術(shù)后宮腔再粘連率和月經(jīng)改善率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔恢復(fù)情況比較

術(shù)后第1個(gè)月宮腔再粘連率，觀察組輕度7例、中度4例，無重度發(fā)生；對(duì)照組輕度13例、中度9例、重度4例。再粘連率觀察組(18.3%)小于對(duì)照組 (40.6%)(χ2=7.351，P=0.0067)。

2.2 術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)情況比較>

術(shù)后6個(gè)月，觀察組閉經(jīng)3例、月經(jīng)過少7例、月經(jīng)好轉(zhuǎn)50例；對(duì)照組閉經(jīng)7例、月經(jīng)過少19例、月經(jīng)好轉(zhuǎn)38例。觀察組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率(83.3%)高于對(duì)照組(59.4%)(χ2=8.627，P=0.0033)。

3 討論

3.1 術(shù)后球囊擴(kuò)張是一種有效的預(yù)防宮腔粘連方式

IUA主要是由于各種宮腔操作造成子宮內(nèi)膜損傷所致的宮腔疾病[5-6]。有報(bào)道40%的不孕患者有不同程度的宮腔粘連[7]。目前，由于TCRA創(chuàng)傷小、直觀、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小，是最有效直接診斷和治療宮腔粘連的方式，但術(shù)后再粘連率高[8-10]。而術(shù)后給予兩次球囊擴(kuò)張，操作方法簡(jiǎn)單，不需要麻醉，成本低，在門診即可完成，能有效治療和預(yù)防再粘連，提高手術(shù)效果。本文觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，宮腔粘連率明顯低于對(duì)照組，提示效果更佳。

3.2 術(shù)后球囊擴(kuò)張可以有效避免宮腔治療性損傷

當(dāng)子宮內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷，傷及內(nèi)膜基底層時(shí)可引起纖維蛋白的滲出、堆積，進(jìn)而形成IUA。馬德云等[11]采用雙極電切系統(tǒng)治療，患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度明顯高于采用單極電切系統(tǒng)治療者，提示宮腔鏡雙極電切術(shù)治療宮腔粘連有較好效果。術(shù)后宮腔注入透明質(zhì)酸鈉并放置3～5ml球囊支撐3天，且于術(shù)后1周和2周分別行通水管球囊擴(kuò)張術(shù)，充分?jǐn)U張重建宮腔形態(tài)，分離了早期粘連形成的膠原纖維，降低了再粘連率，有效改善了患者月經(jīng)量，預(yù)防術(shù)后再次粘連帶形成，有良好的治療效果；且球囊擴(kuò)張作為一種物理療法，副作用小，可有效減少治療性損傷。本文觀察組術(shù)后月經(jīng)改善程度優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 術(shù)后球囊擴(kuò)張可有效緩解患者的心理負(fù)擔(dān)

研究表明，83%的IUA患者表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，另外有67%患者表現(xiàn)為不孕或反復(fù)流產(chǎn)[12]，大部分患者會(huì)經(jīng)歷周期性疼痛[13]，故重度宮腔黏連影響患者的身心健康。然而，報(bào)道稱TCRA術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度IUA復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%[14]；有研究表明，TCRA術(shù)后通過注射透明質(zhì)酸并放置球囊導(dǎo)管可顯著降低術(shù)后IUA復(fù)發(fā)率，并提高患者術(shù)后妊娠率[15-16]。球囊擴(kuò)張作為一種非手術(shù)療法減低了治療后宮腔粘連發(fā)病率，改善了患者月經(jīng)狀況，提高了臨床治療效果。