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    輕中度急性腦梗死患者血栓彈力圖參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的關(guān)系及對(duì)早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價(jià)值

    2022-10-04 09:50:34臧立會(huì)任愛兵賈沛哲解旭東陳國杰張曉慧李巖異
    臨床誤診誤治 2022年7期
    關(guān)鍵詞:高凝輕中度神經(jīng)功能

    臧立會(huì),任愛兵,賈沛哲,戴 芳,王 英,解旭東,陳國杰,張曉慧,李巖異

    急性腦梗死是一種血栓形成性缺血性腦血管急癥,發(fā)病率及預(yù)后不良率均極高[1]。有研究表明,血小板聚集、血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死患者腦血栓形成的直接原因,而對(duì)于輕中度急性腦梗死患者而言,抗凝治療被公認(rèn)為是減少早期神經(jīng)功能惡化的有效策略[2]。由此可見,在輕中度急性腦梗死患者入院時(shí),快速、有效、全面地評(píng)估患者凝血功能,是確??鼓委熜Ч桶踩缘那疤帷hb于常規(guī)凝血功能指標(biāo)并不能全面反映機(jī)體凝血過程,尤其在急性腦梗死患者診治過程中,常規(guī)凝血功能檢查結(jié)果容易受抗凝治療的影響。近年來,臨床更青睞于使用血栓彈力圖(TEG)動(dòng)態(tài)評(píng)估輕中度急性腦梗死患者凝血與纖溶系統(tǒng)失衡狀況,以篩查早期神經(jīng)功能惡化情況,進(jìn)而制定抗凝治療方案[3]。目前,關(guān)于急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的研究鮮有報(bào)道,因此本研究旨在探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)的關(guān)系及對(duì)早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇我院2019年1月—2021年1月收治的136例輕中度急性腦梗死作為觀察組,其中男74例,女62例;年齡45~78(67.81±5.13)歲;伴有高血壓病53例,糖尿病40例;發(fā)病至入院時(shí)間2.2~23.8(8.96±2.57)h;腦梗死部位:額葉及頂葉各20例,顳葉18例,基底節(jié)區(qū)17例,丘腦16例,枕葉、腦橋、小腦各15例;根據(jù)入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度,輕度(≤15分)75例、中度(16~30分)61例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡40~80歲;②符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭顱CT或MRI確診;③首次發(fā)病,起病24 h內(nèi)入院診治;④入院時(shí)NIHSS評(píng)分<30分。排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性腦梗死者;②合并全身感染、心血管疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全者;③并發(fā)腦出血者;④長期接受抗凝治療者。另選同期136例來我院體檢的健康者作為對(duì)照組,其中男女各68例;年齡40~80(61.25±4.38)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2檢查方法 患者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行治療。入組24 h內(nèi)完成TEG、血常規(guī)和凝血功能檢查;抽取靜脈血5 ml抗凝,2 h內(nèi)使用美國Haemonetice公司生產(chǎn)的TEG-5000血栓彈力圖儀及配套試劑,嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作,TEG參數(shù)包括反應(yīng)時(shí)間(R時(shí)間)、凝血時(shí)間(K時(shí)間)、α角、血栓最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI);抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中,加入誘導(dǎo)劑,使用Model 700血小板聚集儀及配套試劑,采用光電比濁法檢測血小板聚集率(PAgT);抽取靜脈血5 ml置于抗凝管中,2500 r/min離心10 min分離血漿,使用ACL7000全自動(dòng)凝血分析儀采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平。

    1.3研究方法 比較2組TEG參數(shù)和PAgT、D-D、FIB水平;使用Pearson相關(guān)性分析探討輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與PAgT、D-D、FIB水平的關(guān)系;觀察入院3 d內(nèi)患者神經(jīng)功能惡化情況,使用多因素Logistic回歸分析尋找輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測因素;通過受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)TEG參數(shù)對(duì)早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測價(jià)值。神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn):NIHSS評(píng)分較入院時(shí)升高>2分,意識(shí)狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分較入院時(shí)升高>1分,新發(fā)神經(jīng)功能損傷[4]。

    2 結(jié)果

    2.12組TEG參數(shù)比較 觀察組R時(shí)間、K時(shí)間均短于對(duì)照組,α角、MA、CI值均大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

    表1 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者TEG參數(shù)比較

    2.22組PAgT、D-D、FIB水平比較 觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

    表2 輕中度急性腦梗死患者和體檢健康者PAgT、D-D、FIB水平比較

    2.3TEG參數(shù)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,輕中度急性腦梗死患者PAgT、D-D、FIB水平與R時(shí)間、K時(shí)間均呈正相關(guān),與α角、MA、CI值均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

    表3 輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

    2.4TEG參數(shù)與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系 觀察組入院3 d內(nèi)有42例(30.88%)發(fā)生神經(jīng)功能惡化,以是否發(fā)生神經(jīng)功能惡化為因變量,TEG參數(shù)為自變量,TEG參數(shù)以中位數(shù)為截點(diǎn)轉(zhuǎn)化為二分類變量帶入模型,賦值如下:R時(shí)間≤5.82 min=0,>5.82 min=1;K時(shí)間≤2.63 min=0,>2.63 min=1;α角>65.47°=0,≤65.47°=1;MA>60.12 mm=0,≤60.12 mm=1;CI值>0.77=0,≤0.77=1。多因素Logistic回歸分析顯示,R時(shí)間、K時(shí)間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。

    表4 輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

    2.5R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間預(yù)測患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析,R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的曲線下面積(AUC)為0.905,明顯大于R時(shí)間單一預(yù)測的0.658和K時(shí)間單一預(yù)測的0.634。見圖1。

    圖1 R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線

    3 討論

    急性腦梗死患者在溶栓治療前普遍存在血液高凝狀態(tài),血液高凝狀態(tài)是促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成、發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。常規(guī)凝血功能檢測不能反映整個(gè)凝血過程,難以評(píng)估輕中度急性腦梗死患者早期凝血狀態(tài)。TEG是一種采用全血檢測凝血功能的新技術(shù),具有樣本用量少、操作便捷、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn),能夠反映凝血全過程[7]。近年國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為TEG能完整地記錄凝血啟動(dòng),纖維蛋白、凝血因子和血小板等聚集,血塊溶解等過程,在判斷血液是否存在高凝狀態(tài)上更為可靠[8-9]。姚超峰[10]研究顯示,急性腦梗死患者TEG檢測R時(shí)間、K時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短,α角、MA、CI值均明顯增大,提示上述參數(shù)均可較好地反映患者血液高凝狀態(tài)。從本研究表1結(jié)果可知,觀察組R時(shí)間、K時(shí)間均短于對(duì)照組,α角、MA、CI值均大于對(duì)照組,與MINDLINA等[11]研究結(jié)果相符,提示輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài),臨床應(yīng)重視抗凝治療,避免因高凝狀態(tài)持續(xù)惡化,繼發(fā)消耗性低凝。也有文獻(xiàn)報(bào)道,輕中度急性腦梗死患者血液存在高凝狀態(tài),TEG部分參數(shù)明顯異常,而常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果處于正常范圍內(nèi)[12],亦佐證了本研究上述觀點(diǎn)。

    血液高凝狀態(tài)是急性腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ),亦是導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,準(zhǔn)確監(jiān)測血液高凝狀態(tài)對(duì)于判斷患者預(yù)后極其重要。PAgT是反映血液凝固的重要指標(biāo),D-D和FIB均是促進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)因子[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組PAgT、D-D、FIB水平均高于對(duì)照組,提示此類患者血小板處于過度活化狀態(tài),凝血功能增強(qiáng)。然而急性腦梗死患者可能繼發(fā)纖溶亢進(jìn),影響PAgT、D-D、FIB對(duì)凝血功能狀態(tài)的判斷,對(duì)體內(nèi)高凝狀態(tài)的預(yù)測是滯后的[14]。鑒于PAgT、D-D、FIB均是反映凝血功能和血栓形成的參考指標(biāo),本研究使用Pearson相關(guān)性分析探討上述指標(biāo)與TEG參數(shù)的關(guān)系,結(jié)果顯示R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA、CI值均與PAgT、D-D、FIB水平密切相關(guān),提示TEG與體內(nèi)血液高凝狀態(tài)存在良好的相關(guān)性,與葛中林等[15]研究表明TEG能敏感地識(shí)別急性腦梗死患者凝血功能增強(qiáng)的這一觀點(diǎn)相符。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因,考慮在于TEG通過整個(gè)凝血?jiǎng)討B(tài)過程來綜合評(píng)價(jià)機(jī)體凝血功能,以數(shù)字形式精確顯示凝血反應(yīng)時(shí)間、動(dòng)力狀態(tài)、血栓形成速度和凝血因子的綜合作用。基于本研究結(jié)果,推測D-D、FIB水平升高和血小板活性增強(qiáng)均在急性腦梗死患者凝血過程中起著關(guān)鍵作用,通過TEG可評(píng)估上述指標(biāo)與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的相互作用,能快速、準(zhǔn)確地判斷是否存在血液高凝狀態(tài)。

    目前普遍認(rèn)為,發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的輕中度急性腦梗死患者梗死灶不斷擴(kuò)大,預(yù)后較差,與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。本研究觀察組早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為30.88%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[16]。從本研究表4結(jié)果可知,R時(shí)間、K時(shí)間是輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測因素,與NAM等[17]研究結(jié)果相符,提示凝血因子活性增強(qiáng),加快血凝塊形成,可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷加重。李仁華等[18]研究指出,R時(shí)間可反映凝血因子的綜合作用,K時(shí)間能反映凝血因子活化情況,R時(shí)間和K時(shí)間縮短,表明機(jī)體凝血功能增強(qiáng),亦佐證了本研究上述觀點(diǎn)。也有研究顯示,R時(shí)間和K時(shí)間與急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化并無明顯關(guān)聯(lián)[19],與本研究結(jié)果不同,可能與兩研究病例的嚴(yán)重程度及治療方案不同有關(guān)。盡管如此,本研究ROC曲線分析顯示R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間預(yù)測輕中度急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的AUC為0.905,與YAMAMOTO等[20]研究結(jié)果相契合,有效說明了R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間對(duì)評(píng)估早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)有一定指導(dǎo)意義。基于本研究結(jié)果,結(jié)合臨床實(shí)踐,筆者體會(huì)TEG能快速、精確地判斷輕中度急性腦梗死患者血液凝血功能,若R時(shí)間、K時(shí)間同步縮短,提示血液有高凝傾向并促進(jìn)腦梗死發(fā)展,有必要強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療,以避免其神經(jīng)功能惡化。

    綜上,輕中度急性腦梗死患者TEG參數(shù)與血液高凝狀態(tài)存在較強(qiáng)的相關(guān)性,R時(shí)間聯(lián)合K時(shí)間對(duì)患者早期神經(jīng)功能惡化有一定的預(yù)測價(jià)值。當(dāng)然,本研究仍處于初步研究階段,樣本量不多,入選的是輕中度急性腦梗死患者,不能代表所有腦梗死患者,對(duì)TEG在輕中度急性腦梗死診治中的作用,還需日后大規(guī)模、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照研究予以證實(shí)。

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