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    頸動脈體瘤的診斷及治療研究進展

    2022-11-24 02:57:24奔,羅
    臨床誤診誤治 2022年7期
    關鍵詞:分型頸動脈栓塞

    牛 奔,羅 軍

    頸動脈體瘤(CBT)是一種罕見的化學感受器腫瘤,由神經(jīng)嵴外胚層細胞等發(fā)展而來,占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)的60%~70%[1]。CBT為極少見的具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤,其可分泌一種或多種兒茶酚胺類激素(腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺),而兒茶酚胺類激素蓄積可引起陣發(fā)性高血壓、頭痛、臉紅和心動過速等癥狀[2-3]。大多數(shù)CBT為良性,只有6%為惡性。其惡性的判定標準為是否存在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織的轉(zhuǎn)移(淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移)[3]。手術切除已成為CBT的首選治療方案,但由于其鄰近頸部重要血管和顱神經(jīng),手術治療具有挑戰(zhàn)性、手術難度也更高[4]。2020年一項關于中國人CBT的觀察性研究中,納入1810例患者,其中女性占60.22%,高峰年齡40~60歲,多為散發(fā)性(98.51%),術后并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷多見,發(fā)生率為23.1%,常見表現(xiàn)為舌斜(7%)和聲音嘶啞(6.1%)[5]。提示CBT好發(fā)于女性,手術并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷為主。雖然近年手術療效已得到明顯提升,但術后并發(fā)癥、手術難度仍較高。本文就CBT的病因、診斷、治療等方面作一綜述,從而為臨床治療提供參考。

    1 CBT的分型及病因

    1.1分型 1971年,SHAMBLIN等[6]學者根據(jù)腫瘤與血管的關系將CBT分為三型,Ⅰ型:腫瘤直徑相對較小,與頸內(nèi)及頸外動脈輕度粘連的局限性腫瘤,手術切除難度較低,易于切除;Ⅱ型:腫瘤相對較大,與頸內(nèi)及頸外動脈呈中度粘連,手術切除難度較Ⅰ型高,但可通過精細的手術切除;Ⅲ型:腫瘤直徑通常很大,與頸內(nèi)及頸外動脈呈重度粘連,甚至包繞頸動脈,手術切除時必須謹慎,必要時可考慮行血管重建或自體靜脈移植。該分型對于預測CBT切除術中出血量及手術難度已被證明[7],但對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預測效果欠佳[8-9]。2006年,LUNA-ORTIZ等[10]學者發(fā)現(xiàn)Shamblin分型僅能預測血管相關發(fā)病率,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率并未能反映,故提出對Shamblin分型進行修改,但修改后的分型仍無法很好的預測神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2017年,BAHAROON等[11]在切除一個巨大CBT時(腫瘤最大直徑>7 cm),發(fā)現(xiàn)腫瘤已突入顱底,手術切除難度極高,故建議在Shamblin分型中增加Ⅳ型。近期GU等[12]學者根據(jù)腫瘤與頸動脈及腫瘤上極的關系提出PUMCH分型,Ⅰ型:類似于Shamblin Ⅰ型,腫瘤上緣低于下頜角,可選擇暫不手術,密切隨訪;Ⅱ型:類似于Shamblin Ⅰ型及部分Ⅱ型,腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間,腫瘤未包裹頸動脈,與周圍組織輕度粘連,分離難度低,易切除,手術通常無須行頸外動脈結扎或頸內(nèi)動脈重建,神經(jīng)損傷發(fā)生率低;Ⅲ型:類似于大部分Shamblin Ⅱ型,腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間,腫瘤部分包裹頸動脈,手術切除難度較Ⅱ型高,大多數(shù)腫瘤可通過精細的手術切除,部分腫瘤可能需結扎頸外動脈或行頸內(nèi)動脈重建,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較Ⅱ型稍高;Ⅳ型:類似于Shamblin Ⅲ型,腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間,腫瘤完全包裹頸內(nèi)動脈或頸外動脈,可能無法將腫瘤與動脈分離,手術切除難度極高,術中失血、神經(jīng)損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率較高,部分患者術中需行頸內(nèi)動脈重建,重建時頸動脈的轉(zhuǎn)流可幫助維持大腦血供,降低腦梗死發(fā)生率,術前應做好圍術期準備、血管重建及移植方案,以減少出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;V型:此型腫瘤體積巨大,位置極高,腫瘤上緣可高于乳突下緣,甚至可能侵犯側顱底,同時此型密切包繞頸動脈,手術難度和風險極大,術中出血量、頸動脈重建率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均極高。手術切口通常需向上延伸至耳后,若腫瘤侵犯側顱底,需切除莖突、磨除乳突和外耳道下部,便于切除腫瘤和動脈重建,但此術式可能損傷面神經(jīng),術中需仔細分離。PUMCH分型與術中失血量、是否需要頸動脈轉(zhuǎn)流、需要移植的部位和顱神經(jīng)的損傷與手術并發(fā)癥顯著相關。PUMCH分型較Shamblin分型能更好地指導手術和預測手術并發(fā)癥發(fā)生風險[13]。MEHANNA等[14]也提出了一個新分型,此分型是以腫瘤上緣延伸至顱底最高解剖標志為基礎,Ⅰ型:腫瘤延伸至低于舌骨體的上緣;Ⅱ型:延伸至不超過下頜角的下緣;Ⅲ型:延伸至低于C2椎體的最上端;Ⅳ型:延伸至超過C2椎體最上端,該分型對術后神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生風險具有更好的預測能力。

    1.2病因 CBT為PGL的一種常見表現(xiàn)形式,其病因尚不完全明確,但大部分學者認為其發(fā)生、發(fā)展與長期慢性低氧血癥和琥珀酸脫氫酶復合物(SDHX)和編碼SDHX亞基(包括:SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)的基因突變有關[15]。CBT可分為三種類型:家族型、散發(fā)型和增生型,臨床以增生型最常見,常見于患有慢性阻塞性肺疾病、先天性發(fā)紺性心臟病或長期生活于高海拔地區(qū)的患者[16-17]。此類疾病導致的持續(xù)或間斷的缺氧會導致頸動脈體的增生、肥大,最終導致腫瘤的發(fā)生及進展[18]。家族型CBT常見于SDHX的亞基突變患者,SDHAF2突變會導致CBT[17],呈現(xiàn)親本遺傳特征,家族發(fā)生率高;SDHD和SDHAF2突變會導致多灶性腫瘤發(fā)生、發(fā)展;SDHB突變會明顯增加患惡性PGL、嗜鉻細胞瘤的風險;SDHC和SDHA突變相對少見,與腫瘤發(fā)展的低外顯率有關[19]。對家族型CBT患者,建議對其家屬進行基因篩查,以早期發(fā)現(xiàn)和治療[20]。另外,對SDHD和SDHAF2突變基因攜帶者的早期監(jiān)測能盡早發(fā)現(xiàn)CBT。

    2 CBT的診斷

    CBT的診斷過程中,影像學檢查是基礎。常用的檢查手段為彩色多普勒超聲、計算機斷層攝影動脈造影術(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)等檢查。彩色多普勒超聲無創(chuàng)、簡便,是CBT確診、隨訪的首選方法[21],其可對腫瘤的位置、性質(zhì)、大小等方面進行描述,但檢查時會受到下頜骨阻擋,應用范圍有限,另外經(jīng)顱多普勒超聲可以用來評估顱內(nèi)循環(huán)及wills環(huán)通暢情況,利于手術方案的制訂[22]。CTA則可彌補彩色多普勒超聲的不足,且能更直觀顯示病變大小、與鄰近解剖結構的關系。CTA示:CBT是位于頸外動脈和頸內(nèi)動脈之間的軟組織腫塊,由于其包繞動脈、血管豐富,早期呈現(xiàn)劇烈的、不均勻強化。頸外動脈和頸內(nèi)動脈呈杯口狀擴大是CBT的標志[23]。CTA主要缺點為輻射和造影劑過敏[24]。近期JASPER等[23]學者根據(jù)CT影像中腫瘤與頸內(nèi)動脈接觸的角度、腫瘤體積、腫瘤周圍靜脈叢的存在、腫瘤外膜界面的缺失以及距顱底的距離提出一項新的評分系統(tǒng),分數(shù)為2~8分,合計分值越高則越傾向于Shamblin等級越高的腫瘤,總分≥6分傾向于Shamblin Ⅲ級CBT,此簡便的評分系統(tǒng)有助于術前評估、手術方案的制訂和預測CBT等級,利于識別有較高手術并發(fā)癥風險的患者。DSA是診斷CBT的金標準[25],其造影表現(xiàn)為腫瘤血供豐富,可清晰顯示腫瘤與頸動脈關系、腫瘤供血血管、主要血管移位情況等。造影過程中需注意頸靜脈的通暢性及是否缺失,體積較大的CBT易壓迫頸靜脈造成血管狹窄及血栓形成,手術后腦梗死發(fā)生率高[26-27]。MRI有其獨特的優(yōu)越性,較CT能更準確地反映腫瘤血管侵犯情況,也可以提供更詳細的血管形態(tài)測量[28]。MRI較CT無輻射,且可顯示直徑<5 mm的病變,CT則僅能顯示直徑>8 mm的病變[29]。CBT在MRI上顯示為頸總動脈分叉受壓、向周圍擴大,甚至呈特征性的高腳杯形表現(xiàn),在T1和T2加權圖像可顯示出點狀區(qū)域,呈現(xiàn)出低信號的空隙和出血的高信號灶[27,30]。對于腫瘤體積巨大、存在血管侵犯、有惡性可能的CBT,建議完善正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)以排除腫瘤轉(zhuǎn)移[21,31]。

    3 CBT的治療

    CBT通常采用手術切除、立體定向放射治療[32],此外還有栓塞治療和手術切除聯(lián)合栓塞治療等方案。

    3.1手術治療 對于腫瘤體積小,與周圍組織粘連不嚴重的Shamblin Ⅰ型腫瘤,多數(shù)可采用鈍性剝離切除治療;腫瘤體積相對較大,與頸動脈粘連緊密的Shamblin Ⅱ型腫瘤,鈍性剝離困難,必要時可結扎頸外動脈,以縮短手術時間及減少出血量,術中需注意保護頸內(nèi)動脈,避免損傷導致腦梗死等并發(fā)癥,若頸內(nèi)動脈損傷較輕,可適當行頸內(nèi)動脈修補術或人工補片成形術[22];腫瘤體積巨大,與頸動脈無法分離或包繞頸動脈的Shamblin Ⅲ型腫瘤,需將頸內(nèi)動脈連同腫瘤或頸內(nèi)、外動脈及腫瘤一并切除,同時行頸總動脈-頸內(nèi)動脈人工血管重建[33],也可選用自體靜脈移植[34]。若腫瘤突入顱底,手術采用顳下窩入路,切除莖突、磨除乳突和外耳道下部,便于切除腫瘤和動脈重建,但此術式可能損傷面神經(jīng),術中需仔細分離[12]。對于ShamblinⅢ型患者往往需要行動脈重建,方案可采用手術切除聯(lián)合頸內(nèi)動脈單純修補術、頸內(nèi)動脈重建、頸動脈內(nèi)膜切除術、補片移植血管成形術或大隱靜脈移植術,且血管重建的類型不會導致手術時間存在明顯差異,也不會增加并發(fā)癥發(fā)生率[35]。在切除Shamblin Ⅲ型腫瘤時,應盡可能暴露頸總動脈的近端、頸外和頸內(nèi)動脈的遠端,以此來減少出血和便于行血管重建[36]。在血管重建過程或動脈夾閉時應注意全身肝素化,降低血栓形成風險,另外在切除腫瘤前可先行頸內(nèi)動脈重建,此方案可縮短重建時間及加強腦保護[37]。此外,惡性CBT的侵襲性強,切除時血管重建、修補的可能性增加,同時神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也會增加[38]。CBT切除術聯(lián)合腫瘤周圍淋巴結清掃術有利于在不損傷神經(jīng)的前提下提高惡性CBT的確診率和改善預后[39]。此術式不會增加手術難度,也不會提高患者長期生存率,但有助于制訂下一步的治療方案[36]。

    3.2栓塞治療 術前栓塞的手術價值存在爭議。栓塞治療主要適用于不能切除的腫瘤,如直徑>5 cm的腫瘤,或Shamblin Ⅲ型突入顱底的腫瘤,多數(shù)學者認為栓塞治療可延緩或阻止腫瘤發(fā)展[40]。對于Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT及腫瘤體積較大的患者,接受術前栓塞治療的患者手術時間延長,手術效果差,術中出血量與行單純切除術的患者無差異,因此,應根據(jù)腫瘤特征等因素決定是否行術前栓塞治療[41]。然而其他學者則強烈建議行術前栓塞治療,因為栓塞治療被證明可以有效減少平均失血量縮短總手術時長,改善手術效果[42]。此外栓塞治療后并不會出現(xiàn)血管并發(fā)癥、顱神經(jīng)受累或運動感覺障礙,較安全[43]。有文獻報道,栓塞治療可能會導致局部的暴發(fā)性炎癥反應,需縮短栓塞和手術切除的時間間隔[44]。有學者認為,栓塞與手術切除的最佳間隔時間為1 d,可有效降低栓塞后的局部炎癥反應、減少出血量、縮短手術時長[45]。也有學者認為,栓塞治療后當日行手術切除更安全,手術效果更好[46]。覆膜支架置入頸外動脈可作為栓塞治療的替代方案,其可阻斷腫瘤的主要血供和降低線圈栓塞導致的腦梗死風險[47]。

    3.3放射治療 PGL采用分段式立體定向放射治療效果較好,并發(fā)癥少,對腫瘤的控制效果好,對于癥狀性非功能性頭頸部PGL也有不錯的控制效果,另外放射治療可保證其有良好的功能[48-51]。

    3.4手術并發(fā)癥 CBT切除可能導致大量出血、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,而術后假性動脈瘤的形成臨床極少見,GARG等[52]報道了1例CBT切除術后形成頸外動脈假性動脈瘤、頸動脈殘端綜合征及持續(xù)性低血壓,故術中對于動脈斷端的處理需謹慎。

    綜上所述,CBT是臨床上罕見的腫瘤,DSA是診斷的金標準[25]。CBT的發(fā)生與長期慢性低氧血癥和SDHX、編碼SDHX的亞基突變有關[15];基因突變的CBT有潛在的親本遺傳性,故術后的隨訪觀察和對其家屬的基因檢測非常有必要,以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。不斷的優(yōu)化CBT分型和提高影像學技術可更好的指導手術方案制訂。術前栓塞治療應根據(jù)腫瘤特征、是否能切除等因素實施放射治療對CBT的控制效果好,并發(fā)癥少。目前,手術切除治療仍為CBT最主要的治療方式,但術中出血量大,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多,嚴重的腦梗死并發(fā)癥等問題仍困擾外科醫(yī)師,故應根據(jù)患者的具體情況制訂最佳的手術方案,必要時可采取多種治療方案結合以改善患者預后,同時醫(yī)師需熟練掌握頸部解剖和提高手術技巧以減少手術并發(fā)癥,提高手術療效。

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