腹腔鏡術(shù)后腹壁戳孔疝誤診原因分析

陳金輝，張 搖，焦 成

近年來，腹腔鏡手術(shù)因其腹壁創(chuàng)口小、腹腔內(nèi)操作更直觀精準(zhǔn)、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢而受到高度重視，在臨床上廣泛應(yīng)用[1-3]。但是，沒有一種新技術(shù)是完美無缺的，都有其需要面對的新問題，都需要新的認(rèn)知和學(xué)習(xí)曲線，逐步提高。腹腔鏡手術(shù)也是如此，具有獨到優(yōu)勢的同時也有相對獨特的手術(shù)并發(fā)癥，腹壁戳孔疝即為其中之一。腹壁戳孔疝也稱Trocar部位疝，指腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)臟器通過Trocar部位進(jìn)入到腹壁軟組織中或疝出腹壁外，是一種醫(yī)源性的腹外疝。此類情況發(fā)生率較低，如能及時診斷治療一般不會出現(xiàn)較嚴(yán)重?fù)p傷，但某些情況下可能會出現(xiàn)誤診，特殊情況下甚至造成嚴(yán)重后果。我院2015年1月—2020年1月共收治腹壁戳孔疝51例，其中3例誤診，誤診率為5.88%。本文分析誤診患者的臨床資料，總結(jié)誤診原因和防范措施，以提高臨床對腹壁戳孔疝的診治水平。

1 病例資料

【例1】男，24歲。因右下腹疼痛3 d急診入院。診斷為急性闌尾炎，急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下腹盆腔大量膿性滲出，闌尾壞疽中部穿孔，行闌尾切除、腹盆腔沖洗引流術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，出院時情況良好，體溫、血象正常。各戳孔愈合良好，但臍部戳孔處略顯紅腫，有少許清亮分泌物。囑其院外以碘伏擦拭消毒戳孔部位，很快好轉(zhuǎn)。1個月后該部位又出現(xiàn)腫脹，再次就診?；颊咭话闱闆r好，飲食及大小便正常，體溫正常。查體腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。臍部原手術(shù)戳孔處稍隆起，可觸及邊界不清腫物，質(zhì)地中等，輕度壓痛。超聲檢查可見：臍上皮下軟組織腫脹，范圍67.0 mm×21.0 mm×8.5 mm，內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)層次不清，回聲不均勻，以低回聲為主，無明顯邊界。彩色多普勒血流顯像顯示：上述結(jié)構(gòu)內(nèi)可探及較豐富的點狀血流信號，考慮炎性腫物。結(jié)合曾有化膿性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)史，腹腔曾有膿性分泌物，考慮腹壁炎性肉芽腫可能性大，擬在硬膜外麻醉下行腫物切除術(shù)。術(shù)中在游離腫物時證實為腹壁戳孔疝，疝內(nèi)容物為肝圓韌帶內(nèi)部分纖維脂肪組織，因疝內(nèi)容物組織充血水腫，與腹壁組織粘連緊密，故切除部分疝內(nèi)容物，7號絲線間斷縫合腹壁腱鞘組織，完成疝修補術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)戳孔疝復(fù)發(fā)。

【例2】男，64歲。因左下腹部疼痛伴大便帶血入院。入院時患者一般情況尚可，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。腹部平坦，左下腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，未觸及腫物。直腸指診未觸及腫物，指套有暗紅色血液。結(jié)腸鏡檢查距肛門12～13 cm直乙交界處前壁可見一直徑1.5 cm潰瘍型腫物，病理活檢為直腸腺癌，臨床診斷為直腸腺癌。各項檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。全麻下行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔無腹水，肝臟、腹膜等未見腫瘤轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤位于盆腔腹膜反折處，已侵犯漿膜面，周圍腹膜水腫反應(yīng)明顯。行腔鏡下直腸癌根治、前切除吻合術(shù)。術(shù)后病理直腸潰瘍型腺癌Ⅱ級，侵及全層及周圍軟組織，可見脈管內(nèi)癌栓，兩斷端未見癌侵犯，淋巴結(jié)內(nèi)可見轉(zhuǎn)移癌(4/21)。術(shù)后恢復(fù)順利，按計劃行XELOX方案化療。術(shù)后5個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右下腹壁輔助操作戳孔處有一直徑1.5 cm結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地硬，無壓痛，活動差。彩色超聲檢查提示：內(nèi)部為血流信號較豐富的軟組織腫塊。結(jié)合手術(shù)史，腫瘤已侵犯漿膜，可能會有種植轉(zhuǎn)移情況。臨床診斷直腸腺癌腹壁種植轉(zhuǎn)移。后在硬膜外麻醉下行腹壁腫物切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物為腹壁戳孔疝，疝內(nèi)容物為部分大網(wǎng)膜組織，該組織與疝囊粘連緊密無法還納，遂完全切除疝內(nèi)容物，以4號絲線縫合腹膜，7號絲線間斷縫合腹壁肌層組織，完成疝修補術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，繼續(xù)完成化療。2年隨訪未發(fā)現(xiàn)戳孔疝復(fù)發(fā)。

【例3】女，67歲。因間斷性便血6個月入院。行結(jié)腸鏡檢查，可見直乙交界處直徑1 cm潰瘍型新生物，病理活檢為直腸腺癌。完善術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。遂行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移，也未侵及漿膜。術(shù)后病理報告直腸潰瘍型腺癌Ⅱ級，侵及黏膜肌層，周圍軟組織未見癌侵犯，未見脈管內(nèi)癌栓，兩斷端未見癌侵犯，淋巴結(jié)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移癌(0/24)。術(shù)后病情穩(wěn)定，第3天肛門排氣排便，開始進(jìn)流食。然后出現(xiàn)腹脹，仍有少量排氣，腹痛不明顯。腹部略膨隆，無明顯壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。臨床考慮術(shù)后炎性腸梗阻可能性大。給予禁食、補液，抗感染等治療。腹脹時輕時重，能耐受。至術(shù)后第7天，腹痛、腹脹明顯加重，呈陣發(fā)性，伴有惡心嘔吐，體溫持續(xù)升高，最高39 ℃，血白細(xì)胞明顯升高，保守治療1 d無效，且出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。行CT檢查提示腸管積氣、積液，考慮腸梗阻，并見部分腸管疝進(jìn)入腹壁肌層(圖1)。明確診斷為腹壁戳孔疝嵌頓，在全麻下行急診剖腹探查術(shù)。發(fā)現(xiàn)患者左下腹主操作孔偏大(12 mm Trocar，使用直線切割閉合器)，前次手術(shù)盆腔引流管由此孔引出，孔隙未單獨縫合，只在固定引流管時縫合1針，且不是全層縫合。部分小腸壁經(jīng)此孔隙疝出嵌頓(Richter疝)，腸壁壞死、破裂。遂切除相關(guān)小腸，徹底清理沖洗腹腔，重新放置引流管，7號絲線間斷縫合修補戳孔疝。術(shù)后順利恢復(fù)。

圖1 腹壁戳孔疝嵌頓患者CT檢查表現(xiàn)(女，67歲)

2 討論

2.1誤診原因分析

2.1.1發(fā)生率較低，未受到足夠重視：腹壁戳孔疝由FEAR于1968年在行婦科腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)并首次報道[4]。其發(fā)生率各家報道不一，WELLS等[5]經(jīng)大數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，腹壁戳孔疝的發(fā)生率為1.5%～1.8%。因此，初期被認(rèn)為是一種少見或較罕見腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥。但是隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，人們逐漸認(rèn)識到腹壁戳孔疝的發(fā)生率可能被低估了[6-7]。只有那些因腹壁戳孔疝出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，接受外科治療的患者才有臨床資料，而那些隱匿的、無癥狀的和亞臨床的腹壁戳孔疝無法準(zhǔn)確統(tǒng)計。腹壁戳孔疝也屬于切口疝的一種，大多數(shù)情況下并不會出現(xiàn)明顯癥狀，或癥狀比較輕微，不會引起患者注意，也不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。即使有明顯臨床表現(xiàn)，一般情況下比較容易診斷。本研究5年中收治腹壁戳孔疝51例，只有3例誤診。較低的誤診率可能是未能引起臨床醫(yī)生重視的原因之一。

2.1.2高危因素多，臨床經(jīng)驗有限：TSU等[8]總結(jié)分析了腹壁戳孔疝發(fā)生的危險因素，包括年齡偏大、體質(zhì)量指數(shù)偏高、傷口出現(xiàn)感染、Trocar部位腹壁筋膜未關(guān)閉或關(guān)閉不全以及筋膜關(guān)閉時縫合技術(shù)，既包括術(shù)前患者身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等因素，還有術(shù)中Trocar部位及其附近部位操作的因素，也有術(shù)后營養(yǎng)狀況、腹內(nèi)壓增高等因素?？赡苁怯啥喾N不利因素共同或協(xié)同作用引起腹壁戳孔疝的發(fā)生。受臨床經(jīng)驗及認(rèn)知能力所限，臨床醫(yī)生的判斷可能會受某些已有的、印象深刻的經(jīng)驗影響，從而偏離了病情實際。本組中例1被誤診為腹壁炎性肉芽腫，例2被誤診為直腸腺癌腹壁種植轉(zhuǎn)移。在臨床上，醫(yī)生均遇到過上述情況，有相關(guān)診斷經(jīng)驗。再次遇見類似情況，沒有更加全面考慮問題，沒有意識到腹壁戳孔疝的發(fā)生。同樣，例3中也存在這樣的問題，醫(yī)生有較多術(shù)后炎性腸梗阻的診治經(jīng)驗，該患者腹壁戳孔疝發(fā)生后早期表現(xiàn)與之非常相近，使臨床醫(yī)生疏忽了可能存在的腹壁戳孔疝，直至出現(xiàn)腹膜炎不得不急診手術(shù)探查。

2.1.3臨床表現(xiàn)多樣，且不典型：腹壁戳孔疝是一種腹壁疝，對于有臨床癥狀的病例，多數(shù)情況表現(xiàn)為腹壁Trocar部位大小不等的可復(fù)性腫物，通過體格檢查較易明確診斷。對于體積小或者隱匿的疝可經(jīng)超聲、CT和(或)MRI等影像學(xué)檢查確診[9-10]。但是要注意不典型情況的發(fā)生，如本組例1和例2，腫物不能還納，質(zhì)地偏硬，超聲檢查也未能提供有效的幫助，結(jié)合既往化膿性闌尾炎以及腸道腫瘤手術(shù)史，醫(yī)生想當(dāng)然診斷了腹壁炎性肉芽腫和直腸腺癌腹壁種植轉(zhuǎn)移。例2假如擴大了切除范圍，勢必會造成腹壁更大缺損，給后續(xù)治療帶來不必要的麻煩，甚至?xí)黾有g(shù)后復(fù)發(fā)的可能。例3則屬于更加少見而且嚴(yán)重的情況，相比開放手術(shù)后的切口疝，腹腔鏡手術(shù)后腹壁戳孔疝的疝環(huán)更小，而周圍腹壁組織基本健全，緊張度較大，但在這種情況下更容易形成嵌頓，嵌頓后又極易發(fā)展為絞窄性疝。與其相似的股疝，嵌頓率可高達(dá)60%[11]。而這種體積較小的疝可能并不會表現(xiàn)出相應(yīng)部位的腹壁腫物。JONES等[12]建議，如果腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，即使沒有發(fā)現(xiàn)戳孔皮下腫塊，亦應(yīng)高度懷疑腹壁戳孔疝，以免延誤治療。例3即是部分小腸腸壁嵌頓形成的Richter疝，因體積較小而被忽視，初期被誤診為炎性腸梗阻，直至出現(xiàn)腸管嵌頓、壞死，臨床出現(xiàn)腹膜炎體征才不得不剖腹探查，使后續(xù)治療非常被動。因此，對于術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、排氣排便減少等異常表現(xiàn)時，應(yīng)著重與術(shù)后早期炎性腸梗阻相鑒別。后者的臨床表現(xiàn)以腹脹為主，腹痛較輕或無腹痛癥狀，腹部壓痛彌漫但較輕，以保守治療為主，再次手術(shù)治療的病死率高達(dá)29.4%[13]。早期炎性腸梗阻CT檢查往往提示腸管廣泛擴張，腸壁增厚，腸袢成團(tuán)[14]，而不似腹壁戳孔疝的影像表現(xiàn)?？梢姶藭r腹部CT和(或)MRI可能對判斷病情幫助較大。

2.2防范誤診措施 目前，盡管腹壁戳孔疝發(fā)生率不高，但如果認(rèn)識不夠或處理不當(dāng)造成誤診誤治，仍有可能造成嚴(yán)重后果。因此總結(jié)防范誤診措施至關(guān)重要，本文總結(jié)如下：①預(yù)防腹壁戳孔疝的發(fā)生。術(shù)前討論要細(xì)致規(guī)范，對有可能出現(xiàn)腹壁戳孔疝的患者要制定相應(yīng)的對策；盡可能糾正患者的全身營養(yǎng)狀況；合并呼吸道疾病以及存在排尿、排便困難的患者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療；調(diào)節(jié)圍術(shù)期血糖提高患者的手術(shù)耐受力。②術(shù)中應(yīng)選擇合適大小的Trocar。TONOUCHI等[15]研究認(rèn)為，由于腹壁戳孔疝的發(fā)生與Trocar的直徑大小相關(guān)，術(shù)后應(yīng)該關(guān)閉10 mm以上Trocar孔的筋膜。但是不斷有研究報道直徑5 mm Trocar孔處發(fā)生腹壁戳孔疝的情況[16-17]，因此《腹壁切口縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識(2018版)》[18]認(rèn)為任何直徑>5 mm的切口必須縫合筋膜層。本文例3術(shù)中12 mm Trocar孔放置引流管后沒能有效地關(guān)閉戳孔，從而造成腹壁戳孔疝嵌頓。③術(shù)中要與麻醉醫(yī)生及時溝通配合。應(yīng)在有效肌松狀態(tài)下關(guān)閉戳孔，過早停用麻醉和肌松藥物非但不利于關(guān)閉戳孔，還容易在關(guān)閉過程中損傷腸管。④術(shù)后早期應(yīng)以床上活動為主，減少劇烈活動。如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等腹壓增高的情況要及早預(yù)防或干預(yù)。

2.3臨床治療措施 腹壁戳孔疝存在腹壁缺損，又受到腹腔壓力的沖擊，因此無法自愈，手術(shù)修補是唯一有效的治療方法。但由于腹壁戳孔疝的疝環(huán)較小，腹壁缺損范圍不大，一般不必采用補片修補，比較常用而且有效的方法是將疝環(huán)周圍的肌性組織對攏嚴(yán)密縫合即可[19]。需要注意的是修補使用的縫線，應(yīng)該是不可吸收線，以長期維持切口的張力和強度[20-21]。本研究使用7號絲線縫合腹壁肌層組織也是處于這種考慮，目的是盡可能減少復(fù)發(fā)的概率。

綜上所述，腹壁戳孔疝是腹腔鏡手術(shù)后特有的并發(fā)癥，隨著腔鏡手術(shù)的廣泛開展其發(fā)生率可能逐漸升高。部分腹壁戳孔疝由于臨床表現(xiàn)不典型，容易被誤診。尤其出現(xiàn)嵌頓、絞窄性疝的情況，病情可能會非常危重，處理不當(dāng)或不夠及時，都會引起非常嚴(yán)重的后果。需要引起廣大腹外科尤其是從事腹腔鏡治療外科醫(yī)生的足夠重視。