頭穴運動區(qū)經(jīng)顱重復針刺治療腦卒中急性期肢體運動功能障礙的臨床研究

謝興國，董 旭，張虹巖，王若愚，佟 丹，王東巖△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中目前已經(jīng)成為我國及全球多國疾病中高發(fā)病率，高死亡率的一個重要因素，也是獲得性殘疾的常見原因，臨床發(fā)病情況男性多于女性[1]。由于其高患病率、高致殘率給患者家庭帶來了繁重的負擔[2]。改善患者肢體功能、提高日常生活能力已經(jīng)成為了當前亟待解決的問題。如何提高患者生活質(zhì)量是醫(yī)生目前面臨的主要問題。表面肌電圖是一種客觀評價肌肉功能狀態(tài)的電生理檢查方法。其電信號是從肌肉表面通過電極引導、記錄下來的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動時的一維時間序列信號,其變化與參與活動的運動單位數(shù)量、運動單位活動模式和代謝狀態(tài)等因素有關，能夠?qū)崟r、準確地在非損傷狀態(tài)下反映肌肉功能狀態(tài)。在臨床康復評估中對腦卒中后肢體功能障礙評估、分析，能夠更加準確地掌握患者肢體功能狀態(tài)，進一步指導臨床治療和判斷預后[3]。在諸多康復治療方法中頭針針刺具有獨特的理論方法和顯著的臨床效果[4]，在腦卒中后肢體功能障礙治療中發(fā)揮了重要的作用。其中國醫(yī)大師孫申田教授的經(jīng)顱重復針刺方法具有明顯的即刻效應、累積效應和臨床療效佳的特點。本研究采用經(jīng)顱重復刺激針法頭穴運動區(qū)針刺治療腦卒中后肢體功能障礙，對針刺治療前后肢體表面肌電均方根值(RMS)檢測[5],分析經(jīng)顱重復針刺頭穴運動區(qū)針刺治療對腦卒中急性期患側(cè)肢體的功能影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組患者為2020年1月—2022年1月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸三科與牡丹江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者60例。采用Brunnstrom方法納入BrunnstromⅠ和BrunnstromⅡ期患者60例，隨機分配到康復組30例、經(jīng)顱重復針刺組30例。Brunnstrom評定量表是針對卒中偏癱患者上肢、手和下肢評估，分為6階段。Ⅰ期遲緩，無隨意運動；Ⅱ期上肢和下肢出現(xiàn)聯(lián)合反應，不引起關節(jié)運動的隨意肌收縮，手出現(xiàn)輕微屈指運動；Ⅲ期痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關節(jié)運動，手能屈曲，但不能伸展；Ⅳ期痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動，手能側(cè)方抓握及小拇指半隨意小范圍運動；Ⅴ期痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強；Ⅵ期痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏！?BrunnstromⅠ～Ⅱ期)病程多處于腦卒中發(fā)病后1～2周即弛緩階段[6]。兩組患者治療前一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已經(jīng)通過了黑龍江中醫(yī)藥大學附屬二院和牡丹江市第二人民醫(yī)院倫理委員會審議。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準:參照1996年全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中腦梗死及腦出血診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準，經(jīng)頭MR或CT明確診斷腦梗死；②伴有不同程度肢體功能、感覺障礙；③年齡35～85歲，首次發(fā)?。徊≡罹鶠榛坠?jié)區(qū)、丘腦部位；④病程1個月內(nèi)，腦血管病急性期；⑤意識清楚，查體合作，無嚴重的失語及認知障礙；⑥所有患者均為右利手;⑦患者簽署知情同意。

1.4 排除標準

①不符合缺血性腦卒中診斷標準患者；②既往患有腦血管病史；③患有嚴重的心肺系統(tǒng)疾病、傳染疾病等重要臟器疾??；④不能配合臨床針刺治療的患者。

2 治療方法

兩組患者均進行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科診治[8]，進行改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗血小板聚集治療。

2.1 康復組

將入組30例患者進行康復科常規(guī)功能訓練?？祻陀柧毞椒ㄖ饕歉鶕?jù)患者病情情況，對患者進行個性化治療。患側(cè)肢體上下肢主、被動關節(jié)功能訓練；坐位、站立平衡等身體平衡協(xié)調(diào)訓練。1次/d，40 min/次，治療20 d[9]。

2．2 經(jīng)顱重復針刺組

將入組30例患者在康復治療基礎上給予頭穴運動區(qū)及體針治療。針具使用安迪牌規(guī)格為0.25 mm×40 mm針灸針。取穴：頭穴取頂顳前斜線(百會穴前1寸前神聰穴至膽經(jīng)的懸厘穴連線)；患側(cè)上肢取肩髃、曲池、手三里、糾外翻與外關穴；下肢取梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉與懸鐘穴。針刺手法操作：頭穴采用經(jīng)顱重復針刺法[10]，取患者病灶側(cè)顳頂前斜線，術者右手持針，針尖與頭皮呈15 °角，快速將針灸針刺入皮下，平刺進針20 mm，分別在顳頂前斜線上2/5、中2/5和下1/5處各針刺1針。頭穴位針刺入穴后均給予快速捻轉(zhuǎn)并進行提插操作，達到200 r/min，捻轉(zhuǎn)2 min，每15 min運針一次共運針2次。上下肢穴位針刺入穴位后，采用平補平瀉手法后留針。留針30 min，1次/d，1周治療5 d，共針刺20 d。

3 觀察指標

采用Barthel指數(shù)(BI)評定量表評價，該量表共包括10項內(nèi)容，評分按病人自我功能及需幫助的程度分別計分0、5、10和15分，共4個分數(shù)等級，總分為100分；NIHISS評分包含15個項目，包括意識水平、眼球運動、視野缺陷、運動和感覺參與，按嚴重程度進行評分；Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer ,FMA)評分上肢共33項，各項最高分2分，共66分，下肢共17項，各項評分最高2分，共34分[11-13]。分別于治療前、治療20 d后評定。應用加拿大Thought techno-logy公司生產(chǎn)的表面肌電分析系統(tǒng)治療儀進行表面肌電采集及分析。對患者治療前、治療后上肢肱二頭肌、肱三頭肌和腕伸肌主動運動后表面肌電信號RMS值進行采集、檢測，并對其結(jié)果進行分析。

4 統(tǒng)計學處理

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后BI指數(shù)評分比較

治療前兩組BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)BI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療后比較,經(jīng)顱重復針刺組大于康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BI指數(shù)評分比較

5.2 兩組治療前后Fugl-Meyer(FMA)評分比較

治療前兩組Fugl-Meyer(FMA)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前組內(nèi)比較,Fugl-Meyer(FMA)評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療后Fugl-Meyer(FMA)評分比較,經(jīng)顱重復針刺組大于康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer(FMA)評分比較

5.3 兩組治療前后NIHSS評分比較

治療前兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療后NIHSS評分比較，經(jīng)顱重復針刺組優(yōu)于康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較

5.4 兩組治療前后表面肌電均方根值(RMS值)比較

治療前兩組RMS值評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)RMS值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療后RMS值比較，經(jīng)顱重復針刺組大于康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后表面肌電均方根值(RMS值)比較

6 討論

有報道指出腦卒中后，有高達80%的患者在急性期出現(xiàn)運動障礙，其中約有5%～20%的患者能恢復肢體功能[12]。早期干預是必要和緊迫的。有報道指出患者急性期主要是在1月內(nèi)的新發(fā)腦梗死患者，這一時期積極治療對患者預后有重要作用[14]。目前卒中后肢體功能障礙早期干預主要是采用肢體功能康復訓練、肌電生物反饋、經(jīng)顱磁治療、傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針刺及推拿治療等方法。其中針灸治療對肢體功能恢復有顯著影響，尤其對急性期患者影響較大[15-16]。腦卒中急性期臨床多表現(xiàn)為肌力、肌張力減低和腱反射減弱，通過針刺治療能夠提高患者患側(cè)肌力、肌張力[17-18],頭針治療腦卒中具有獨特的臨床療效。

頭針起源于20世紀70年代，臨床認可度高的主要有焦氏頭針、國際標準線頭針、于氏頭穴叢刺和孫氏經(jīng)顱重復針刺等方法。由于國際標準線取穴法兼合了傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡理論取穴法和現(xiàn)代大腦皮層解剖知識，因此本研究選取頂顳前斜線進行針刺治療[19-21]。通過大量文獻學習與臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱重復針刺治療方法對患者治療的即刻效應與累積效應均有較好的臨床療效，對挽救患者的肢體功能能夠起到重要的作用。孫申田教授經(jīng)顱重復刺激針法注重手法操作,通過快速的反復捻轉(zhuǎn)手法(200 r/min以上，連續(xù)捻轉(zhuǎn)3～5 min)在施針處產(chǎn)生的場強，當刺激量達到一定程度時(此種刺激量強度與捻針速度、持續(xù)時間以及重復施術間隔有關)可以透過顱骨的高阻抗直接作用于相應的大腦分區(qū)皮層，刺激大腦細胞，通過影響相應區(qū)域的膜電位、離子等調(diào)整了相關生理、病理過程促進大腦受損區(qū)域恢復，從而達到恢復大腦相關功能的作用[22-23]。孫教授認為針刺起效關鍵因素之一就是針刺刺激量，手法操作是影響刺激量的重要因素之一。提插捻轉(zhuǎn)達到一定量才會對機體產(chǎn)生治療作用[24]?；A研究指出[25-26]頭針可以改善肌肉運動功能，能夠產(chǎn)生多種生物化學作用，對響應基質(zhì)蛋白進行調(diào)控，同時產(chǎn)生阿片類、內(nèi)啡肽類作用，通過多種途徑來對神經(jīng)系統(tǒng)活動進行調(diào)控,能夠改善血液循環(huán)、提高梗死區(qū)血液供應和改善缺血缺氧狀態(tài)。另有臨床研究指出頭皮運動區(qū)針刺[27]治療腦卒中是通過一定傳遞方式直接興奮中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)是頭針治療腦源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要機制。郎奕等[28]通過功能磁共振對頭針治療腦梗死后大腦皮層灰質(zhì)影響研究發(fā)現(xiàn)，頭針治療后能夠增加灰質(zhì)體素，對大腦灰質(zhì)具有調(diào)控作用，從而指出了其治療腦卒中患者的中樞效應機制。新技術的發(fā)展不斷從基礎研究和現(xiàn)代檢查手段的層面來驗證頭針治療腦卒中肢體功能障礙的作用機制。

本研究兩組患者治療結(jié)果顯示：相比較康復組，經(jīng)顱重復針刺能夠明顯提高患者BI指數(shù)評分、Fugl-Meyer感覺評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評分，同時降低神經(jīng)功能缺損(NIHISS)評分,對患者肢體功能有明顯改善作用。兩組患者的表面肌電圖檢查提示，經(jīng)顱重復針刺法對上肢的肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌與腕屈肌影響大于康復組。進一步分析發(fā)現(xiàn)，頭針經(jīng)顱重復針刺法對BrunnstromⅠ、Ⅱ期患者的患側(cè)上肢屈肌影響大于伸肌。以上結(jié)果表明腦卒中急性期給予針刺和康復治療對肢體功能有著重要的影響，能夠加快臨床康復進度，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生[29]。

目前頭針臨床研究仍存在著一定的局限性。首先頭針在治療過程中是如何作用到效應器官的，治療過程中會產(chǎn)生怎樣的神經(jīng)、體液變化以及頭針治療的多靶點、多途徑作用是如何產(chǎn)生效應機制也是不明確的。要解決這一問題以及如何解決這一問題是一個難點。對頭針治療疾病的研究借助影像學方法以及在神經(jīng)體液方面進行進一步的基礎研究是未來腦科學研究的重點方向。