審計(jì)視角下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究

許 晨 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院

一、審計(jì)理論及意義

醫(yī)院審計(jì)指針對醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)為主線的獨(dú)立、客觀的監(jiān)督、評價(jià)和咨詢活動(dòng)，是內(nèi)部控制的重要組成部分。審計(jì)通過系統(tǒng)、規(guī)范化的方法，審查評價(jià)并改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制和治理效果，從而促進(jìn)醫(yī)院更好地為人民服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。審計(jì)監(jiān)督評價(jià)可以對醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、合理配置醫(yī)療資源、科學(xué)測算成本、實(shí)施全面預(yù)算提供重要支撐，有效地促進(jìn)對醫(yī)院人員、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)進(jìn)行精細(xì)化的管理和控制，合理化應(yīng)用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院競爭力。

二、補(bǔ)償機(jī)制理論

補(bǔ)償機(jī)制拆分解釋：補(bǔ)償，即賠償；抵消損耗，某方面有所虧失，另一方面有所獲得。機(jī)制，即事物結(jié)構(gòu)、功能的相互關(guān)系、有機(jī)結(jié)合。補(bǔ)償機(jī)制是調(diào)整和維系各方利益關(guān)系的管理制度形式。其意義就在于抵消損耗，改善入不敷出的狀況。

國務(wù)院發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》中涉及了補(bǔ)償渠道、范圍和方式等內(nèi)容，它將公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制定義為：通過服務(wù)補(bǔ)償和政府財(cái)政補(bǔ)償對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中的衛(wèi)生資源消耗進(jìn)行彌補(bǔ),采取醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段對服務(wù)成本進(jìn)行補(bǔ)償。我國補(bǔ)償機(jī)制評價(jià)體系建立在堅(jiān)持公益性、公平性的基礎(chǔ)上，保證社會群眾就醫(yī)權(quán)益，促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是補(bǔ)償機(jī)制有效性的反饋。國家而言，履行投入義務(wù)與責(zé)任來解決人民最基本醫(yī)療服務(wù)需求，財(cái)政經(jīng)費(fèi)科學(xué)投入，資金有效運(yùn)用，構(gòu)建社會和諧。就醫(yī)院而言，收支平衡，醫(yī)療耗費(fèi)的衛(wèi)生資源得以彌補(bǔ)，收入保證發(fā)展運(yùn)營。就患者而言，保證享有低廉、方便安全的醫(yī)藥就醫(yī)權(quán)益。

三、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀及問題

醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)民生，直接影響著我國人民的身心健康、家庭幸福和社會穩(wěn)定。2009年4月國務(wù)院正式公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，并隨后在2010年2月出臺《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》，明確逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助，去掉藥品加成。這是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的更高更明確要求。2017年目標(biāo)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，全面取消藥品加成補(bǔ)償途徑，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，完善支付方式、科學(xué)定價(jià)、加大財(cái)政補(bǔ)助的辦法來優(yōu)化醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。2022年印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確深入推廣三明醫(yī)改，統(tǒng)籌推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)院所在城市建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高技術(shù)服務(wù)收入占比，支持公立醫(yī)院獲得合理補(bǔ)償，讓百姓、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體受益。

近年來，“醫(yī)患矛盾”成為了突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題。公立醫(yī)院的公益性定位局限了其收入構(gòu)成，近年來醫(yī)院雖然收入在增加，但成本卻增長更快。隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)院的需求不再限于基本的診療、拿藥，而是對于醫(yī)生和服務(wù)人員的醫(yī)術(shù)、態(tài)度及醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平甚至科研技術(shù)成果也漸漸提高了要求。就醫(yī)院而言，面對這些不斷提高的需求，需要解決提高設(shè)備質(zhì)量，加大科學(xué)研究方面投入所帶來的人工支出、耗材支出、設(shè)備改造支出等運(yùn)營成本的擴(kuò)增問題。補(bǔ)償機(jī)制的不完善，致使對外，病人看不到實(shí)際的利益，滿意度低；對內(nèi)，職工的價(jià)值認(rèn)同感也不高，醫(yī)院運(yùn)營受阻。

四、審計(jì)視角下完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建議

新醫(yī)改下公立醫(yī)院審計(jì)需要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)查力度，同時(shí)財(cái)務(wù)收支監(jiān)管，保證公益性質(zhì)。要保證公益性基本社會屬性，勢必就不能夠過于追求醫(yī)院的創(chuàng)收，但要兼顧醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營和發(fā)展又需要大量的資金投入，這兩者之間的矛盾不可避免。這要求公立醫(yī)院不僅要提高醫(yī)療質(zhì)量，更要努力提高資金使用效率，在擴(kuò)充外部補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，必須落實(shí)內(nèi)部控制管理，保證醫(yī)院健康運(yùn)行。

(一)財(cái)務(wù)收支審計(jì)，推動(dòng)合規(guī)擴(kuò)寬補(bǔ)償來源，控制成本

醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)對象為經(jīng)濟(jì)資料及其所反映的財(cái)政、財(cái)務(wù)收支活動(dòng)，目的是對各項(xiàng)活動(dòng)中籌集、使用、分配資金其真實(shí)性、合法性和完整性進(jìn)行審查、評價(jià)和監(jiān)督，對收支優(yōu)化提出建議。

1.提高財(cái)政資金額度。公立醫(yī)院收入主要來源于財(cái)政收入以及醫(yī)療收入。國家政策支持，財(cái)政合理投入是醫(yī)院收入重要保障。專項(xiàng)預(yù)算和專項(xiàng)補(bǔ)償?shù)闹С?，用來投資設(shè)施，完成設(shè)備的更新與維護(hù)，維持醫(yī)院日常運(yùn)營。在補(bǔ)助方式上按照標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，在財(cái)政補(bǔ)償方法上按照經(jīng)常性補(bǔ)償、專項(xiàng)補(bǔ)償原則進(jìn)行補(bǔ)助。經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助滿足醫(yī)院日?；具\(yùn)營成本，包括人員、耗材等；專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助滿足醫(yī)院的基本建設(shè)、科研項(xiàng)目以及重點(diǎn)學(xué)術(shù)建設(shè)等。依據(jù)醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)和科教成果科學(xué)的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)來確定財(cái)政補(bǔ)助額度?？茖W(xué)合理的測算、申報(bào)補(bǔ)助事關(guān)重大。

2.合規(guī)擴(kuò)充醫(yī)療收入來源，科學(xué)定價(jià)。明確公益性定位，在法規(guī)和政策范圍內(nèi)，考慮通過從預(yù)防、鑒別途徑上來擴(kuò)充醫(yī)療服務(wù)的類別，如提供疾病講解傳播服務(wù)，尋求學(xué)校、社區(qū)、機(jī)關(guān)單位、企業(yè)、電視臺、網(wǎng)絡(luò)平臺合作，為社會大眾提供基礎(chǔ)的咨詢等，幫助醫(yī)院增收。另外，可以和企業(yè)、機(jī)關(guān)單位等集體合作，為有需要的單位提供相關(guān)職業(yè)醫(yī)療服務(wù)。針對社會大趨勢，組建專病診療團(tuán)隊(duì)、開設(shè)專病診療門診；依據(jù)民眾工作作息，設(shè)置夜間門診，以及提供日間病房服務(wù)。健全康復(fù)治療項(xiàng)目，在幫助患者恢復(fù)的活動(dòng)中獲得效益。合理合規(guī)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)收入在收入中所占比例擴(kuò)大，成本是價(jià)格制定的基礎(chǔ)和依據(jù)，統(tǒng)計(jì)真實(shí)成本為醫(yī)院運(yùn)營成本提供有效補(bǔ)償?shù)闹匾獏⒖肌Ｔ陉P(guān)于價(jià)格形成機(jī)制改革的文件中，國家要求對衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格分類管理，一部分衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)由市場決定，一部分由醫(yī)保談判引導(dǎo)價(jià)格共同確定。無論自主定價(jià)還是與醫(yī)保談判定價(jià)，醫(yī)院都需要了解服務(wù)項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)。合理并科學(xué)地測算醫(yī)療項(xiàng)目成本，建立項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制。

3.費(fèi)用支出審計(jì)，細(xì)化成本，加強(qiáng)成本控制，監(jiān)管資金流出。分解梳理醫(yī)院成本構(gòu)成，只有充分了解成本構(gòu)成才能對成本控制提出科學(xué)的改進(jìn)意見，并為合理定價(jià)提供依據(jù)。

醫(yī)院全成本=醫(yī)療全成本+財(cái)政科研支出

醫(yī)療全成本=醫(yī)療成本+管理費(fèi)用

醫(yī)療成本=(臨床科室+醫(yī)技科室+輔助科室)歸集成本

歸集成本=固定資產(chǎn)折舊無形資產(chǎn)攤銷+耗材+風(fēng)險(xiǎn)基金+人員經(jīng)費(fèi)

側(cè)重關(guān)注歸集成本，無論財(cái)政科研支出還是管理費(fèi)用都包含它。同時(shí)歸集成本也貫穿各個(gè)科室，其分配到各科室的分?jǐn)偝杀荆ê牟姆謹(jǐn)?、設(shè)備儀器折舊與攤銷、人員流動(dòng)歸結(jié)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的提取和分?jǐn)??？茖W(xué)的計(jì)算和控制是難點(diǎn)。醫(yī)院通過監(jiān)督落實(shí)成本控制勢在必行。

(二)預(yù)算執(zhí)行審計(jì)，落實(shí)全面預(yù)算，提高資金效率

預(yù)算執(zhí)行審計(jì)是加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督管理以及財(cái)政管理的重要手段，實(shí)施預(yù)算執(zhí)行審計(jì)有助于促進(jìn)預(yù)算規(guī)范化管理，提高資金使用效益。通過審計(jì)對預(yù)算全方位、全過程監(jiān)督，客觀評價(jià)預(yù)算落實(shí)過程中的真實(shí)情況，有助于發(fā)掘差異性原因，推動(dòng)建立科學(xué)全面預(yù)算管理。

全面預(yù)算管理作為科學(xué)和精細(xì)的管理辦法在醫(yī)院的管理中得到大范圍推行，參與經(jīng)營活動(dòng)全過程，對一定時(shí)期內(nèi)各種醫(yī)療活動(dòng)、財(cái)務(wù)活動(dòng)做出合理的預(yù)測和計(jì)劃。它由各個(gè)科室共同制定和執(zhí)行，具備計(jì)劃激勵(lì)性和協(xié)調(diào)控制性，它的有效實(shí)施將提升醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)行效率。預(yù)算執(zhí)行審計(jì)能有效協(xié)助其落實(shí)，可將預(yù)算根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略與經(jīng)營目標(biāo)進(jìn)行分解，劃分為業(yè)務(wù)項(xiàng)目、資本資金、財(cái)務(wù)預(yù)算三個(gè)部分。將資產(chǎn)管理與全面預(yù)算相結(jié)合，進(jìn)行模塊細(xì)化，逐級劃分(如下圖)。

落實(shí)全面預(yù)算有助于資產(chǎn)運(yùn)行協(xié)調(diào)、維持收支平衡、達(dá)到業(yè)務(wù)供求平衡、保持資產(chǎn)流動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)適度，提高資產(chǎn)效率。資產(chǎn)和預(yù)算的關(guān)系就是資產(chǎn)存量與增量的管理關(guān)系。分析存量資產(chǎn)，摸清資產(chǎn)的情況，制定資產(chǎn)管理對策，有效遏制不合理收支以及資產(chǎn)購置計(jì)劃，制約浪費(fèi)和截留資金，提高資產(chǎn)的使用效率?？茖W(xué)的全面預(yù)算可將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和資源環(huán)境有效的結(jié)合，通過加強(qiáng)內(nèi)控手段合理的對資源分配，從決策方面合理規(guī)劃使用方向，敦促執(zhí)行者和制定者參與整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)降低成本、控制支出，幫助醫(yī)院規(guī)避潛在的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

(三)固定資產(chǎn)審計(jì)，落實(shí)資產(chǎn)管理，優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu)

開展擴(kuò)增醫(yī)療服務(wù)離不開固定資產(chǎn)的購建和使用，開展固定資產(chǎn)審計(jì)是對固定資產(chǎn)購建、使用、折舊、實(shí)有數(shù)、調(diào)撥、報(bào)廢、清理進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)。查核固定資產(chǎn)能夠明確投資的資金來源，確定資產(chǎn)實(shí)際成本和現(xiàn)值，確認(rèn)轉(zhuǎn)讓以及報(bào)廢的合規(guī)性，核實(shí)產(chǎn)能和利用情況來確定經(jīng)濟(jì)效益。推動(dòng)固定資產(chǎn)管理，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置。完善固定資產(chǎn)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更新設(shè)備，檢查維護(hù)常用設(shè)備以延長其壽命，避免不必要的浪費(fèi)，使資產(chǎn)更有效地發(fā)揮價(jià)值。固定資產(chǎn)是資產(chǎn)的重要構(gòu)成，對其進(jìn)行效益回報(bào)和需求可行性分析十分必要。充分利用大額固定資產(chǎn)，讓其帶動(dòng)資金流轉(zhuǎn)，為醫(yī)院帶來效益。大額固定資產(chǎn)在醫(yī)院往往由許多科室共同使用，建立科學(xué)的管理制度可以避免單一科室獨(dú)攬資產(chǎn)，也可以遏制推脫管理責(zé)任、維護(hù)分工不明等問題。適當(dāng)培養(yǎng)專業(yè)的維修人才，避免外包方式花高價(jià)格請外來人員進(jìn)行排查，造成固定資產(chǎn)使用和維修成本增加，縮減效益。建立信息系統(tǒng)令固定資產(chǎn)的購置、折舊、使用、維修、清理等信息在醫(yī)院各個(gè)部門(審計(jì)部門、財(cái)務(wù)部門、固定資產(chǎn)使用管理部門、維修部門)之間實(shí)現(xiàn)共享。

(四)效益審計(jì)，優(yōu)化績效考評，提升工作效益

效益審計(jì)包含經(jīng)濟(jì)效率審計(jì)和經(jīng)濟(jì)效果審計(jì)兩方面。核心在于厘清經(jīng)營工作效率，明確投入與產(chǎn)出間的關(guān)系，以及目標(biāo)的完成情況，是考評經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的效益性和決策的科學(xué)性最直接、有效的手段，能夠?qū)τ绊懡?jīng)濟(jì)活動(dòng)效果的所有因素進(jìn)行綜合分析，可直觀地反映經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策的科學(xué)合理性，有助于從深層次對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的問題進(jìn)行剖析，提出對策，幫助醫(yī)院在未來建立防范措施、預(yù)警。

進(jìn)行效益審計(jì)有助于幫助醫(yī)院完善績效考評體系，從效率、效益、質(zhì)量三個(gè)方面對績效考評進(jìn)行優(yōu)化。目的在于促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)提高效率，監(jiān)管預(yù)算和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和資產(chǎn)效益。如考量臨床科室工作量完成度，各科室預(yù)算超支情況，預(yù)算上報(bào)及時(shí)性等。在質(zhì)量考核方面，預(yù)算的完成度以及上報(bào)及時(shí)性直接影響下階段預(yù)算的制定以及財(cái)政補(bǔ)助。滿意度考評是對醫(yī)院服務(wù)的反饋，是對醫(yī)療工作者的評價(jià)。效率直接影響到效益，需要調(diào)動(dòng)醫(yī)療工作者的積極性，提高服務(wù)水平和效率，工作量的考評是效率考核的核心，同樣也是難點(diǎn)。醫(yī)技和臨床科室的工作量相對容易測算，但輔助科室的工作量評價(jià)涉及到疊加服務(wù)的劃分和成本的分?jǐn)偂Ｗ钪庇^的效益是檢查設(shè)備帶來的，設(shè)備效益的測算有助于了解設(shè)備的運(yùn)行和創(chuàng)造價(jià)值的情況。優(yōu)化績效考評的范圍，不僅對工作人員進(jìn)行工作績效、服務(wù)質(zhì)量考核，也包括對醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)營情況進(jìn)行評估。通過考核激發(fā)各部門人員的積極主動(dòng)性，依照工作情況、對醫(yī)院的貢獻(xiàn)、患者的口碑等來確定成績，促進(jìn)工作人員提高服務(wù)態(tài)度及水平，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)，保證醫(yī)院運(yùn)營；同時(shí)，助力緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系、營造和諧就醫(yī)環(huán)境。

五、結(jié)語

審計(jì)對于促進(jìn)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)水平，節(jié)約資金，達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)部管理，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，識別運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)有重大意義。補(bǔ)償機(jī)制的本質(zhì)就是收入與支出管理，目標(biāo)在于開源節(jié)流。完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制關(guān)乎醫(yī)患和諧，事關(guān)民生，國家以及社會各界都需要予以重視?！?/p>