家庭醫(yī)生專病門診主導(dǎo)下“1+N+N”組團(tuán)式COPD患者管理效果初步分析

曾國慶 李卓文 史瓊 黃華玉

（1.上海市長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，上海 200231；2.上海市楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)，上海 200032；3.上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，上海 200231）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，病死率較高，并給患者、家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。多項(xiàng)研究表明，通過社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)COPD患者的規(guī)范管理，可以提高患者的生命質(zhì)量、減輕臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、提高患者的活動(dòng)耐力，并能獲得良好的成本效益[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月上海市華涇和長橋社區(qū)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約的上級(jí)醫(yī)院肺功能檢查確診的COPD患者73例，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者及主要照顧者認(rèn)知能力良好，溝通能力正常。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組60例，其中男性39例，女性21例，年齡（62±2.35）歲；觀察組63例，其中男性36例、女性27例，年齡（63±1.94）歲?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除存在認(rèn)知障礙或精神疾病史者，合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者，近期接受其他隨訪干預(yù)研究者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取每月全科門診診療1次，家庭醫(yī)生門診開展健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、患者自我康復(fù)、自我吸氧管護(hù)理指導(dǎo)，家庭醫(yī)生電話隨訪1次/2個(gè)月，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

觀察組接受家庭醫(yī)生“1+N+N”組團(tuán)式管理，即家庭醫(yī)生社區(qū)COPD專病門診診療1次/月，在社區(qū)專病門診通過信息化“云”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全科與徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)生視頻聯(lián)合診療，同時(shí)家庭醫(yī)生組團(tuán)隊(duì)員開展健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、縮唇-腹式呼吸肌訓(xùn)練、呼吸操、肢體功能康復(fù)鍛煉、家庭鼻導(dǎo)管氧療護(hù)理指導(dǎo)等干預(yù)，家庭醫(yī)生上門隨訪1次/2個(gè)月，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）對(duì)患者采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（assessment test CAT，COPD）問卷[4]，進(jìn)行咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)后喘憋、日常活動(dòng)所受影響、對(duì)外出的自信心、睡眠、精力共8個(gè)條目評(píng)分，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越差。

（2）采用COPD患者生命質(zhì)量問卷[5]，評(píng)定患者的生命質(zhì)量，包括軀體功能（PF）、情緒功能（EF）、生活技能（CS）和治療滿意情況（TS）4個(gè)維度，共計(jì)29個(gè)條目。采用等距等級(jí)計(jì)分，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)患者的回答情況計(jì)算各維度的得分情況，各維度的得分在0～100分，得分越高表示生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CAT評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組CAT評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組干預(yù)前后CAT評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后CAT評(píng)分比較（±s，分）

組別 CAT評(píng)分 t值 P值干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（N=60） 27.52±4.81 26.25±5.43 2.862 0.016觀察組（N=63） 27.64±4.15 23.18±4.72 7.561 ＜0.006 t值 - 0.356 - 4.648 P值 0.762 ＜0.005

2.2 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組生命質(zhì)量總分及各維度得分均高于干預(yù)前，且均明顯高于同維度的對(duì)照組，（P＜0.05）；而對(duì)照組總分及各維度得分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量比較（±s，分）

組別 對(duì)照組（N=60） t值 P值 觀察組（N=63） t值 P值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后軀體功能 52.11±10.16 54.12±11.12 0.372 0.423 53.04±10.84 59.21±11.42 3.752 0.009情緒功能 52.44±10.32 53.21±11.05 0.394 0.721 51.92±11.53 57.09±12.11 2.541 0.016生活技巧 51.22±11.08 50.42±13.21 0.324 0.750 52.13±11.85 57.06±11.82 2.315 0.021照顧滿意度 54.01±11.22 55.32±10.45 0.665 0.508 53.07±11.18 59.46±12.01 3.523 0.002總分 209.45±16.75 217.45±22.54 1.662 0.103 210.22±20.41 235.45±20.46 6.755 ＜0.001

3 討論

2018年4月9日《柳葉刀》（IF=47.8）在線發(fā)表了王辰院士團(tuán)隊(duì)的最新研究成果，這項(xiàng)大規(guī)模的全國多中心橫斷面研究—中國肺健康研究（China Pulmonary Health Study）[6]，揭示了中國的COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀，首次明確我國COPD患者人數(shù)約一億，20歲及以上人群慢阻肺患病率8.6%，40歲以上成人COPD患病率13.7%，COPD已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病旗鼓相當(dāng)?shù)闹袊用褡畛Ｒ姷穆约膊?，?gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也將帶來深遠(yuǎn)的社會(huì)影響。因此，對(duì)COPD進(jìn)行積極有效的防控是當(dāng)下迫在眉睫的重要工作。COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，教育與管理可以提高患者和家屬對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定[1]。

世界各國的醫(yī)療實(shí)踐告訴我們，以家庭醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為低成本、高效率的醫(yī)療體系基礎(chǔ)[7]。COPD緩解期的治療目標(biāo)，是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)，降低患者未來健康惡化風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該關(guān)注患者的短期治療和長期治療效應(yīng)[8]。COPD緩解期的預(yù)防保健和康復(fù)治療工作都是在社區(qū)落實(shí)，社區(qū)是COPD防治的主戰(zhàn)場(chǎng)。肺功能康復(fù)干預(yù)通過多學(xué)科的干預(yù)達(dá)到穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者臨床癥狀，改善患者預(yù)后的目的，是治療COPD的重要策略，其效果甚至優(yōu)于藥物治療[9]。但患者認(rèn)識(shí)程度有限，COPD患者出院后多以自我護(hù)理為主，系統(tǒng)的醫(yī)院、社區(qū)、家庭肺康復(fù)、護(hù)理干預(yù)仍相對(duì)欠缺，不利于患者的康復(fù)[10]。如何對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合、連續(xù)、有效的預(yù)防、診療、護(hù)理，保證患者獲得連續(xù)的肺功能康復(fù)干預(yù)成為臨床亟需解決的關(guān)鍵問題之一。

本研究是基于家庭醫(yī)生日常COPD管理之上，由家庭醫(yī)生融入社區(qū)專病診療、預(yù)防保健、社區(qū)護(hù)理與社區(qū)康復(fù)技術(shù)為一體開設(shè)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）社區(qū)專病門診，以家庭醫(yī)生社區(qū)專病門診為主導(dǎo)，全科和?？漆t(yī)生通過信息化云結(jié)合，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)COPD病種管理為紐帶，開展聯(lián)合診療，相互聯(lián)動(dòng)形成閉環(huán)式、綜合性、連續(xù)性“1+N+N”組團(tuán)式管理，實(shí)現(xiàn)COPD患者社區(qū)專病門診就診、健康教育、藥物干預(yù)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、縮唇-腹式呼吸肌訓(xùn)練、呼吸操、肢體功能鍛煉、家庭氧療護(hù)理等干預(yù)，從而達(dá)到促進(jìn)COPD患者肺功能康復(fù)，有效改善患者呼吸功能、提高患者生存質(zhì)量目的。不足之處，本研究只是初步階段，樣本量較少，干預(yù)期較短，沒有將肺功能檢測(cè)納入評(píng)價(jià)體系。