整形外科選修課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生的影響及教學(xué)模式初探

梁馨 鄺依敏 黃昕 李敏雄 駱申英 李青峰 昝濤

整形外科作為外科學(xué)分支，包含重建外科和美容外科，重建外科可細(xì)分為燒傷整復(fù)、顱頜面外科、手外科及顯微外科等亞?？?。隨著人民生活水平提高、市場(chǎng)化因素及媒體宣傳等社會(huì)和經(jīng)濟(jì)原因，整形外科，尤其是美容外科這一分支，逐漸為人們所熟知。從整形外科研究生報(bào)考人數(shù)及每年錄取分?jǐn)?shù)線來看，眾多醫(yī)學(xué)生對(duì)整形外科產(chǎn)生了濃厚的興趣。然而，目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校在本科階段并未開設(shè)相關(guān)課程[1]，臨床醫(yī)學(xué)本科生在進(jìn)入?？茖W(xué)習(xí)前因缺乏對(duì)整形外科的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致進(jìn)入專業(yè)學(xué)習(xí)或擇業(yè)后，可能出現(xiàn)實(shí)際與心理預(yù)期不符的情況，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)和工作積極性，甚至出現(xiàn)半途而廢等不良后果。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院依托整形外科學(xué)科優(yōu)勢(shì)，率先進(jìn)行整形外科本科教育的實(shí)踐，針對(duì)本科生開設(shè)了整形外科選修課。據(jù)此，本研究擬采用問卷方式調(diào)查當(dāng)前本校整形外科選修課對(duì)學(xué)生認(rèn)知程度、興趣以及未來擇業(yè)等方面的影響，并基于學(xué)生的反饋進(jìn)行對(duì)比分析，以期進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和抽樣方法

本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院2017—2019 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生作為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)是否完成整形外科選修課及臨床課程（大內(nèi)外臨床基礎(chǔ)課），將學(xué)生分為3 組：A 組（已完成整形外科選修課及臨床課程）、B 組（未參加整形外科選修課但已完成臨床課程）及C 組（整形外科選修課及臨床課程均未完成）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，并參考國內(nèi)外相關(guān)研究設(shè)計(jì)本調(diào)查問卷[1,4]。調(diào)查內(nèi)容：對(duì)整形外科的認(rèn)知（獲取信息的渠道、對(duì)學(xué)科的了解程度、對(duì)學(xué)科的興趣、日后擇業(yè)的方向及其原因），對(duì)整形外科課程的建議或期望（開設(shè)課程的必要性、授課形式、授課內(nèi)容）。對(duì)于程度等級(jí)的題目，根據(jù)Likert scale 原則設(shè)置非常沒必要、沒必要、可有可無、有必要、非常必要五個(gè)選項(xiàng)。

1.2.2 可信認(rèn)知度量化模型構(gòu)建

本問卷包含兩項(xiàng)多選題，調(diào)查學(xué)生對(duì)整形外科病種及常規(guī)操作的認(rèn)知程度。每題設(shè)置9 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)匹配選項(xiàng)，以及4 個(gè)非匹配選項(xiàng)。采用隨機(jī)排序供學(xué)生進(jìn)行選擇。通過可信認(rèn)知度對(duì)結(jié)果進(jìn)行量化（計(jì)算公式如下）：

可信認(rèn)知度=[X×（X-Y）]/(Y+Z)

X=受試者選擇匹配選項(xiàng)數(shù)量；Y=受試者選擇非匹配選項(xiàng)數(shù)量；Z=標(biāo)準(zhǔn)匹配選項(xiàng)數(shù)量。

1.2.3 無效問卷的判定

作答時(shí)間＜55.7 s 者（P5=55.7 s，P50=117 s），以及答題態(tài)度不端正者（所有多選題均全選），不列入統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用GraphPad Prism 8.0.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和制圖。SPSS 25.0用于統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)Likert scale 題有序多分類資料進(jìn)行編秩，數(shù)值變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，滿足者使用方差分析，不滿足者兩個(gè)樣本使用Mann-Whitney 檢驗(yàn)；多樣本使用H 檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）。率的比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分發(fā)及回收情況

2.1.1 問卷分發(fā)和回收情況

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院2017—2019 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生，共111 人。發(fā)放問卷111 份、回收103 份（總回收率為92.79%）。有效問卷98 份（有效問卷率為95.15%），其中A 組52 份、B 組21 份、C 組25 份。

2.1.2 學(xué)生對(duì)整形外科的了解程度和獲取信息的途徑

各組對(duì)整形外科病種及常規(guī)操作的可信認(rèn)知度依次為7.88±2.83（A 組）、5.91±2.69（B 組）及6.17±2.66（C 組）。結(jié)果提示，接受過整形外科選修課的A 組本科生對(duì)學(xué)科的了解程度明顯高于另外兩組（P＜0.05），而B、C 兩組間無顯著差異（P＞0.05）。

受訪學(xué)生關(guān)于整形外科信息獲取途徑詳見圖1，A 組學(xué)生主要途徑（排名前3）依次為整形外科選修課（96.15%）、媒體雜志（40.38%）以及臨床實(shí)習(xí)課程（36.54%）；B 組學(xué)生依次為媒體雜志（47.62%）、學(xué)術(shù)期刊（42.86%）以及外科常規(guī)教學(xué)（38.10%）；C 組學(xué)生依次為媒體雜志（64%）、其他選修課（40%）及親友口耳相傳（32%）。

圖1 各組別獲取信息的渠道（排名前3 標(biāo)紅處理）Fig.1 Information acquisition channels of each group (top 3 in red)

2.1.3 學(xué)生對(duì)整形外科的興趣以及本科階段開設(shè)選修課的必要性

分析未上過整形外科選修課的B、C 組學(xué)生對(duì)學(xué)科感興趣的程度，結(jié)果顯示：95.24%的B 組學(xué)生及73%的C 組學(xué)生表示對(duì)整形外科感興趣（有興趣：B 組71.43%，C 組68%；非常有興趣：B 組23.81%，C 組20%）。接受過整形外科選修課程的A 組學(xué)生認(rèn)為，接受課程能提升對(duì)學(xué)科的興趣（有一點(diǎn)提升：69.23%；很大提升：23.08%）。此外，A 組學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)為開設(shè)整形外科選修課是有必要的（3.73±1.11，P＜0.05）。

2.1.4 對(duì)學(xué)生日后專業(yè)選擇的影響及原因

與B、C 組比較，A 組學(xué)生認(rèn)為整形外科課程對(duì)其日后專業(yè)選擇有影響（3.19±1.113，P＞0.05）。但在具體意愿方面，A 組學(xué)生今后愿意從事整形外科的占比反而較B、C 組低（A、B、C組學(xué)生選擇 “愿意” 的比例依次為40.38%、61.9%、68%，P＜0.05）。

在“愿意”從事整形外科的學(xué)生中，吸引學(xué)生的主要原因（排名前3）依次為：與美學(xué)的結(jié)合（A、B、C 組：85.71%、84.62%、88.24%）、富有挑戰(zhàn)性（A、B、C 組：90.48%、76.92%、52.94%）及收入較高（A、B、C 組：66.67%、69.23%、76.47%）。在未來專業(yè)選擇中不考慮整形外科的學(xué)生中，主要原因（排名前3）依次為：升學(xué)困難（A、B、C 組：58.06%、50.00%、25.00%）、競(jìng)爭(zhēng)激烈（A、B、C 組：54.84%、50.00%、38.75%）以及沒有興趣（A、B、C 組：35.48%、62.50%、37.50%）。

2.2 整形外科教學(xué)模式的設(shè)置

2.2.1 教學(xué)形式分析

在授課形式方面，所有學(xué)生都希望增加臨床見習(xí)（A、B、C 組：86.54%、72.73%、60%）；B、C 組則希望增加選修課程（B組：63.64%；C 組：76%）以及相關(guān)講座（B 組：50%；C 組：60%）。

2.2.2 教學(xué)內(nèi)容

從各組學(xué)生對(duì)整形外科感興趣的內(nèi)容（圖2）來看，“人體美學(xué)及美容外科常用技術(shù)”與“器官再造”最受歡迎，前者占比分別為71.15%（A 組）、70.95%（B 組）及57.69%（C 組），后者占比分別為57.69%（A 組）、52.38%（B 組）及65.28%（C 組）。

圖2 各組學(xué)生對(duì)于教學(xué)內(nèi)容的興趣統(tǒng)計(jì)（排名前3 標(biāo)紅處理）Fig.2 The interest statistics of students in teaching content of each group (top 3 in red)

3 討論

3.1 開展整形外科本科教學(xué)對(duì)學(xué)生的影響

整形外科學(xué)作為三級(jí)學(xué)科，目前國內(nèi)僅有少數(shù)院校為其開設(shè)選修課供學(xué)生自行選修[2]。我們的調(diào)查研究提示，開設(shè)整形外科選修課能使學(xué)生對(duì)學(xué)科的可信認(rèn)知度提高1.79（約21.89%）。對(duì)比B、C 兩組未受過整形外科選修課教育的學(xué)生，結(jié)果提示僅臨床課程難以有效提高學(xué)生對(duì)整形外科的認(rèn)知度，這可能是由于臨床課程教學(xué)中整形外科內(nèi)容散在不同章節(jié)，缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)而無法引起學(xué)生的重視。結(jié)合調(diào)查結(jié)果，學(xué)生們也認(rèn)為開設(shè)整形外科課程是有必要的。

隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)美容的快速發(fā)展，人體美學(xué)開始為人們所重視，整形外科逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，很多人誤將整形外科和美容外科畫上等號(hào)，殊不知美容外科只是整形外科學(xué)中的一個(gè)分支[3]?；诒敬握{(diào)查研究，接受過整形外科選修課的學(xué)生（A 組）其信息獲取途徑以選修課（96.15%）位居首位，其他學(xué)生則以媒體與雜志為主（B 組：47.62%；C 組：64%），這提示整形外科選修課可直接影響學(xué)生對(duì)該學(xué)科的信息獲取。媒體與雜志雖然增加了整形外科的曝光率，但當(dāng)前媒體雜志以廣告宣傳美容外科為主，可能混淆學(xué)生對(duì)于學(xué)科的總體認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生們低估了學(xué)科的復(fù)雜程度。

對(duì)于日后專業(yè)選擇意向，調(diào)查結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)對(duì)學(xué)科了解程度最高的學(xué)生們?cè)敢鈴氖抡瓮饪频谋壤炊畹?。我們分析可能的原因是，學(xué)生們?cè)诮邮苓^整形外科教育后，對(duì)學(xué)科及行業(yè)現(xiàn)狀獲得了更全面的認(rèn)知，明白修復(fù)重建是整形外科其他分支的從業(yè)基礎(chǔ)，此路漫漫而崎嶇，并非一條輕松路。由于現(xiàn)今設(shè)有整形外科的高校較少，研究生培養(yǎng)基地更是缺乏，未來升學(xué)困難也是學(xué)生們拒絕選擇本專業(yè)的主要因素。但另一方面，部分學(xué)生接受過整形外科選修課仍然選擇從事該專業(yè)，可見其擇業(yè)意愿更加堅(jiān)定，有望真正成為整形外科后備力量，利于學(xué)科良性發(fā)展。對(duì)于未接受過選修課的學(xué)生，部分受訪者有意愿投身整形外科，其原因跟“與美學(xué)的結(jié)合”以及“認(rèn)為整形外科是當(dāng)前熱門行業(yè)”有關(guān)；而另一部分受訪者不愿意從事整形外科，可能歸因于其對(duì)整形外科在深度及廣度上缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

綜合來看，我們有理由推測(cè)開設(shè)整形外科課程能有效提高學(xué)生對(duì)學(xué)科的了解程度以及興趣，有利于傳達(dá)正確觀念并幫助學(xué)生擇業(yè)。整形外科本科課程的開設(shè)能促使對(duì)學(xué)科真正感興趣并且愿意投身整形外科的人才加入行業(yè)，有助于學(xué)科發(fā)展，避免學(xué)生因?qū)φ瓮饪票в胁磺袑?shí)際的幻想而入行，造成后續(xù)半途而廢或者學(xué)習(xí)熱情大幅下降等后果。

3.2 對(duì)整形外科本科教學(xué)模式及課程內(nèi)容的探討

我國目前整形外科教育的普及程度較其他主流學(xué)科低[4]，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院在臨床醫(yī)學(xué)本科教育中開設(shè)整形外科選修課程，本科三年級(jí)時(shí)進(jìn)行一學(xué)期共21學(xué)時(shí)的課程，以書面授課（Lecture-based learning，LBL）為主。多數(shù)學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)的LBL 授課模式表示接受，但有高達(dá)六成以上的學(xué)生希望加入臨床見習(xí)課程（A、B、C 組：86.54%、72.73%、60%）。將理論與實(shí)踐相結(jié)合，有望彌補(bǔ)LBL 授課模式的相對(duì)枯燥，使學(xué)生更全面地了解整形外科[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未接受過整形外科課程的學(xué)生也對(duì)選修課有濃厚的興趣，日后可考慮擴(kuò)大選修課開設(shè)的規(guī)模，讓更多學(xué)生有選擇的機(jī)會(huì)。近年來，問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和病例先導(dǎo)教學(xué)法（Case-based learning，CBL）兩種授課形式受到青睞。PBL 教學(xué)法能培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、查詢資料并歸納總結(jié)的能力。在此基礎(chǔ)上引入CBL 教學(xué)法，能促使學(xué)生之間討論、思考，激發(fā)對(duì)學(xué)科的興趣[6]。PBL 和CBL 模式不但能夠活躍上課氣氛，并可使學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握將更深更牢固[7]。

目前，我校整形外科選修課主要內(nèi)容包含整形外科概論、燒傷及組織器官修復(fù)、顯微外科、先天畸形治療、組織工程、美容外科以及干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)等。經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有本科生都對(duì)人體美學(xué)及美容外科常用技術(shù)感興趣，我們推測(cè)這和學(xué)生們獲取資訊的途徑有關(guān)系。美容外科屬于整形外科的分支，和修復(fù)重建、燒傷整復(fù)等亞?？仆戎匾?，和其他學(xué)科一樣，要系統(tǒng)、正規(guī)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到美容外科也是一門遵循科學(xué)的亞?？?，而非商業(yè)化的工具。此外，我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生們對(duì)器官再造、再生醫(yī)學(xué)以及3D 打印等學(xué)科交叉內(nèi)容較為好奇。在設(shè)計(jì)課程的時(shí)候，我們應(yīng)站在更高的角度，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)一步鉆研他們感興趣的部分，同時(shí)可以適當(dāng)加入前沿進(jìn)展內(nèi)容，作為課堂思維開拓的方向。對(duì)于不具備條件的院校（如附屬醫(yī)院沒有整形外科），可借助互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)或結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，使學(xué)生更直觀地接觸整形外科。

本研究?jī)H納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院2017—2019 級(jí)本科生，故存在單中心、樣本量有限、納入偏移等局限。因此，以上結(jié)果的解讀和推論還需要多中心、更大規(guī)模的調(diào)查研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在本科階段開設(shè)整形外科課程可提高學(xué)生對(duì)學(xué)科的認(rèn)知程度、提升學(xué)生興趣，從而吸引更多真正有志于整形外科學(xué)生成為學(xué)科后備人才。在課程設(shè)計(jì)方面，可以適當(dāng)增加前沿進(jìn)展等內(nèi)容，并將見習(xí)課程和PBL、CBL 等新型教學(xué)方法融入現(xiàn)有教學(xué)模式中，以激發(fā)學(xué)生們主動(dòng)思考及創(chuàng)新能力，在培養(yǎng)后備人才的同時(shí)促進(jìn)學(xué)科長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。