外傷性耳垂裂的外科治療方案

李涵博 章慶國

【提要】 外傷性耳垂裂是臨床上常見的耳垂損傷類型，常因外力牽拉耳飾引起。治療外傷性耳垂裂的手段繁多，包括直線法、“Z”成形術、“L”成形術、皮瓣法及非手術治療技術等。本文對外傷性耳垂裂的定義、耳垂解剖、基本分類與分型、治療原則以及各種治療手段進行綜述，以期為臨床治療提供清晰的概述與參考。

優(yōu)美的耳垂形態(tài)是和諧對稱的外耳形態(tài)中重要的一環(huán)，對于面部整體容貌也具有重要意義。當今社會人們或因風俗習慣或因個人喜好選擇穿耳洞、戴耳飾，這一行為增加了耳垂裂傷的風險。因重力牽引或外力撕扯耳飾等使耳垂局部受力狀態(tài)改變，從而發(fā)生耳垂組織部分或完全撕裂，形態(tài)上存在裂隙或者兩葉耳垂，定義為外傷性耳垂裂（Traumatic cleft earlobe）或獲得性耳垂裂（Acquired cleft earlobe）[1-3]，臨床上較先天性耳垂裂（Congenital cleft earlobe）更為多見[4]。異樣的耳垂形態(tài)可引起樣貌上明顯的差異感，美觀的耳垂形態(tài)則會令面部容貌更趨自然、和諧。因此，發(fā)生外傷性耳垂裂后通過積極治療消除畸形，無論在生理或心理上均顯得尤為必要?，F(xiàn)有的治療手段包括直線法、“Z”成形術、“L”成形術、皮瓣法及非手術治療技術等，各種方法優(yōu)缺點不一。本文對耳垂解剖、外傷性耳垂裂基本分類與分型、治療原則以及各種治療手段進行綜述，以期最大限度地發(fā)揮每種手段的長處，規(guī)避其不足，獲得最理想的治療效果。

1 耳垂解剖

耳垂是外耳耳廓的基本結構之一，其解剖層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織及疏松結締組織。耳垂缺乏軟骨支撐，不具備耳廓主體的韌性和彈性[5]，質(zhì)地柔軟，游離于耳廓外緣。耳垂血液由耳后動脈和顳淺動脈共同供應，前者起源于頸外動脈后側(cè)壁，后者是頸外動脈的終末分支之一[6]。耳后動脈發(fā)出枕支、上耳支、中耳支及下耳支，其中下耳支的下行支是耳垂血液的主要供應支。顳淺動脈又稱耳前動脈，在耳廓前緣分別發(fā)出上支、中支及下支，其中下支為耳屏下部和耳垂供血[7]。耳后動脈下耳支的下行支發(fā)出穿支血管，與耳前動脈的下支一起參與構成耳垂毛細血管網(wǎng)，為耳垂提供雙重供血保障[8]，是外傷性耳垂裂術后傷口愈合的重要解剖學基礎。

2 耳垂裂分類及分型

耳垂裂依據(jù)病因可分為先天性和外傷性兩大類。臨床上對先天性耳垂裂的分類尚無統(tǒng)一標準，目前普遍采用Kitayama[9]的四型分類法：Ⅰ型，豎型（Vertical cleft）；Ⅱ型，橫型（Transverse cleft）；Ⅲ型，三葉型（Triple lobe type）；Ⅳ型，耳垂缺損型（Defective lobe）。外傷性耳垂裂可分為完全性耳垂裂（Complete traumatic cleft earlobe）和不完全性耳垂裂（Incomplete traumatic cleft earlobe）[3]。

2.1 完全性耳垂裂

大多數(shù)完全性耳垂裂發(fā)生在急性創(chuàng)傷中，由于突然拉扯耳飾使得耳垂離斷至兩葉并伴少量出血，往往單側(cè)發(fā)生[1]。此外，完全性耳垂裂也可見于佩戴耳夾式耳環(huán)引起的局部組織缺血性壞死，耳垂孔逐漸擴大，直至完全裂開。裂開后的傷口邊緣若未及時就醫(yī)，?？勺匀挥?，但形態(tài)上會呈現(xiàn)離斷的兩葉耳垂。

2.2 不完全性耳垂裂

不完全性耳垂裂多為雙側(cè)，其發(fā)病多與耳飾有關，如耳飾材料致敏、佩戴耳夾式耳飾造成局部軟組織壓力性壞死、佩戴較重耳飾、反復或多次耳垂穿洞等[10-11]。主要見于常年佩戴沉重耳飾的老年女性，由重力牽引導致耳垂孔增大和伸長[12]。Blanco-Dávila 等[10]對不完全性耳垂裂設計了一種簡單實用的分型方式：Ⅰ型，裂隙長度不到原穿孔與耳垂下緣距離的一半；Ⅱ型，裂隙長度超過原穿孔與耳垂下緣距離的一半；Ⅲ型，完全裂開。

3 治療原則

外傷性耳垂裂的治療手段繁多，為了獲得自然美觀的耳垂形態(tài)和大小，達到理想的手術效果，制定手術方案時應滿足以下基本原則：①兩側(cè)耳垂對稱；②術后耳垂外觀自然不臃腫，線條流暢不扭曲，瘢痕隱蔽；③手術方法簡便高效[2，4，13-15]。

4 治療方法

4.1 直線法

將耳垂裂隙兩側(cè)的皮膚剪去皮緣，再將兩切緣拉攏縫合。一般使用5-0 或6-0 不可吸收單絲線。McLaren[16]認為，簡單修剪裂隙邊緣后縫合創(chuàng)緣即可。Boo-Chai[17]則建議對于完全性耳垂裂患者，裂隙邊緣需要完全切除，只閉合耳垂孔下方切緣；不完全性耳垂裂也要用同樣的方法來修復。Reiter 等[18]建議，切除裂隙邊緣，在裂隙上部留下一塊皮膚，作為皮瓣覆蓋裂隙，其余位置間斷縫合。Kalimuthu 等[19]提出了一種在直線法基礎之上的“V”改形技術，即在一側(cè)游離耳垂的下級邊緣制作一個3 mm 的V 型皮瓣，在V 型皮瓣的頂端做一個3 mm 的直切口，再將V 形皮瓣插入直切口并縫合。直線方法的優(yōu)點：不需要復雜的皮瓣制作與轉(zhuǎn)位；患者對術后的滿意程度非常高；能夠保留耳垂孔。缺點：術后傷口可能產(chǎn)生瘢痕收縮；耳垂會發(fā)生凹痕和錯位[20-21]。

4.2 “Z”成形術

“Z”成形術：修剪裂隙邊緣皮膚形成直線創(chuàng)緣，在其兩側(cè)各做1 條平行切口，形成2 個三角瓣，然后通過左右錯換2個三角瓣位置對合創(chuàng)緣。與簡單的直線法不同，使用“Z”成形術的目的是打破直線，避免直線瘢痕引起的耳垂緣切跡，是目前應用最為普遍的方法。Narasimhan 等[22]認為，耳垂厚度超過4 mm 的裂隙最好采用全厚皮瓣“Z”成形術。Harahap[23]削去裂隙邊緣皮膚并從其中一葉耳垂邊緣的前表面切除一條狀皮膚，形成矩形創(chuàng)面，再從另一葉耳垂的后表面切除相同面積的皮膚匹配該創(chuàng)面，兩葉耳垂各形成類似臺階形態(tài)的切口后，再用“Z”成形的方式關閉切口。“Z”成形術的優(yōu)點：復發(fā)率較低，滿意程度高，美容效果好。缺點：“Z”交界處三角皮瓣發(fā)生皮膚壞死的風險較高；傷口感染率高；可能導致局部凹陷和“尖”耳垂[1]。

4.3 “L”成形術

沿裂隙的一側(cè)設計一長一短2 個“L”形，在另一側(cè)設計1個與對側(cè)完全平行且大小一致的雙“L”形，按設計線切開后對合傷口[1，3]。該技術可以避免直線拉攏縫合后并發(fā)的瘢痕收縮和凹痕?！癓”成形術的優(yōu)點：完全性和不完全性耳垂裂均適用；皮膚壞死的風險低；手術步驟簡單可靠；可以保留一處小面積皮瓣來修補洞孔；也可對先天性耳垂裂進行修復。

4.4 皮瓣法

該法采用局部皮瓣修復雙側(cè)耳垂裂口，經(jīng)多次改進，手術方式相當個性化。如Eser 等[24]提出將唇裂修復領域中廣泛應用的Millard 旋轉(zhuǎn)推進皮瓣運用于完全性耳垂裂的治療中，收效良好。對于耳垂組織量差別大的兩葉，Xu[4]等提出了三瓣法技術，盡管皮瓣設計稍復雜，但每個皮瓣經(jīng)旋轉(zhuǎn)和推進后，重新定位的切口避免了與修復長軸方向平行，而且可以利用組織較多的一葉對組織較少的一葉進行容量補償，調(diào)節(jié)了重建后的耳垂組織量分布。該技術只適用于修復完全性耳垂裂。Kang 等[25]在一葉耳垂的游離緣制作出一前一后2 個三角形皮瓣，在另一葉相對應的位置再分別制作2 處三角形創(chuàng)面，用于接納三角形皮瓣，其目的同樣在于調(diào)整組織量差別大的雙葉耳垂至恰當形態(tài)。皮瓣法的優(yōu)點：特別適合完全性耳垂裂且兩葉耳垂一大一小需要調(diào)整組織量分配的情況；重建耳垂相對于健側(cè)能夠保持較好的厚度以及光滑的皮膚外觀；血供良好。缺點：技術要求相對較高。

4.5 非手術治療技術

非手術治療技術目前只適用于修復不完全性耳垂裂。參考的技術包括鉺激光（Erbium YAG laser）手術、磨皮術和90%的三氯乙酸灼燒法[11，20]。該類技術的優(yōu)點：無創(chuàng)；瘢痕輕；價格不高。缺點：適應癥窄；隨訪頻繁。

5 小結

外傷性耳垂裂在臨床較為常見，造成患者面容異常，影響患者身心健康，需手術干預。應以獲得對稱、自然的耳垂形態(tài)為目的，簡便安全的手術方式為前提，在對諸多因素進行綜合評估后，選擇最佳的手術方案，以期獲得最理想的治療效果。