基于CBCT 髁狀突體積分析的髁狀突骨折后TMJ 骨性形態(tài)測(cè)量

李羽 陳林林 何平華

髁狀突骨折是常見的頜骨骨折類型，為多病因下的共同作用結(jié)果，主要病理改變?yōu)轱D下頜關(guān)節(jié)形態(tài)和位置發(fā)生改變[1]。髁狀突的形態(tài)與位置隨著顳下頜關(guān)節(jié)窩形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變而改變，髁狀突作為下頜骨的發(fā)育中心，影響著下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育和骨面型。下頜骨髁狀突及顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint，TMJ）結(jié)構(gòu)可維持良好的咬合和口頜系統(tǒng)平衡，髁狀突骨折可能引起嚴(yán)重的TMJ 癥狀。隨著口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，目前已能對(duì)骨折進(jìn)行手術(shù)治療，并可對(duì)TMJ 進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。但TMJ 具有較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生理功能，影像學(xué)檢查或者測(cè)量方法的不同，會(huì)導(dǎo)致髁狀突位置評(píng)價(jià)的結(jié)果不同，骨折術(shù)后骨形態(tài)的判斷仍缺乏更為準(zhǔn)確的指標(biāo)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）可對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，定量和定性觀察到組織結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能的改變，已有報(bào)道證實(shí)其對(duì)于一類骨性結(jié)構(gòu)病或關(guān)節(jié)病的診斷具有較高價(jià)值[2]。研究顯示，髁狀突－關(guān)節(jié)窩相對(duì)位置關(guān)系可能與骨性錯(cuò)牙合畸形的類型有關(guān)，而這與TMJ 骨性形態(tài)的改變密切相關(guān)[3－5]。TMJ 骨性形態(tài)是否影響患者髁狀突的形態(tài)與空間位置，尚存在一定爭(zhēng)議。以往對(duì)正常人TMJ 骨性形態(tài)研究較多，對(duì)髁狀突骨折術(shù)后TMJ 骨性形態(tài)研究較少。我們應(yīng)用CBCT 對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行虛擬三維重建，以期明確TMJ 變化在髁狀突骨折后患者中的意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2017 年1 月至2019 年5 月本院診治的髁狀突骨折患者28 例為研究對(duì)象。其中，男17 例、女11 例；年齡7～68 歲，平均（45.68±10.55）歲。均簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70 歲；②既往無顱面部及顳下頜關(guān)節(jié)的外傷、感染和腫瘤史；③無先天性發(fā)育畸形；④無夜磨牙、偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣；⑤既往無正畸、正頜治療史；⑥治療前后均拍攝CBCT 且圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性遺傳性疾病者；②牙列不完整，有不良修復(fù)體；③既往有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；④全身健康狀況差。

1.2 研究方法

計(jì)算機(jī)X 線體層掃描儀（德國(guó)YXLON），分辨率61 μm、標(biāo)準(zhǔn)模式6 SkVp、1 462 μA、100 ms，設(shè)定參考線后全面掃描患者眶上緣至頦部下緣區(qū)域，每個(gè)部位持續(xù)約2 min，掃描感興趣區(qū)10.2 mm；將結(jié)果輸入工作站，用3D 進(jìn)行多平面組建得158 張圖像質(zhì)量評(píng)分≥6 分的斷層CT 掃描圖像，Qlab9.0 MVQ 軟件處理髁狀突三維結(jié)構(gòu)，獲取髁狀突立體重建結(jié)構(gòu)，軟件會(huì)自動(dòng)運(yùn)算出該結(jié)構(gòu)部分的體積值并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患側(cè)髁狀突 體積分 別為 (1 989.68±621.56) mm3、(1 745.22±552.01) mm3和(1 430.20±410.25) mm3；健側(cè)分別為(1 230.25±421.01) mm3、(1 198.01±405.87) mm3和(1 209.36±415.32) mm3（圖1、2）。骨折術(shù)后患側(cè)髁狀突體積大于健側(cè)（P＜0.05），術(shù)后體積小于術(shù)前（P＜0.05）。

圖1 典型病例1?；颊?，39 歲，男，骨折術(shù)后，右側(cè)（健側(cè)）髁狀突體積約為2 172 mm3，左側(cè)（患側(cè)）髁狀突體積約為2 799.1 mm3Fig.1 Typical case 1: The patient,39 years old,male,after fracture operation,the right (non-affected side) malleolus volume was about 2 172 mm3,and the left (affected side) malleolus volume was about 2 799.1 mm3

圖2 典型病例2?；颊?，36 歲，男，骨折術(shù)前，左側(cè)（患側(cè)）髁狀突體積約為2 068.26 mm3，右側(cè)（健側(cè)）髁狀突體積約為1 894.06 mm3Fig.2 Typical case 2: The patient,36 years old,male,before fracture operation,the left (affected side) malleolus volume was about 2 068.26 mm3,and the right (non-affected side) malleolus volume was about 1 894.06 mm3

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，與顱面形態(tài)生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)，但顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。髁狀突骨折可造成顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生改變，骨吸收增加、骨密度下降，可進(jìn)一步抑制骨折后患者TMJ 的生長(zhǎng)發(fā)育，故多認(rèn)為髁狀突在關(guān)節(jié)窩的位置參與了顳下頜關(guān)節(jié)疾病發(fā)生機(jī)制[6]。既往對(duì)于髁狀突骨折后手術(shù)時(shí)機(jī)和功能矯治最佳時(shí)機(jī)選擇的研究較多，認(rèn)為髁狀突改建活躍期在青少年時(shí)期[7]。近年來，隨著對(duì)髁狀突骨折研究的深入，發(fā)現(xiàn)髁狀突骨折后TMJ 骨性形態(tài)更能體現(xiàn)治療效果，髁狀突形態(tài)的改變可隨著正畸及時(shí)間的變化而發(fā)生相應(yīng)適應(yīng)和重建[8]。倪潔麗等[9]報(bào)道，髁狀突生長(zhǎng)速度在0.5～5 mm 不等，提示髁狀突變化逐年增加。

正常情況下雙側(cè)髁狀突形態(tài)基本一致，且TMJ結(jié)構(gòu)正常[10]。Wang 等[7]發(fā)現(xiàn)，有顳下頜關(guān)節(jié)異?；颊叩镊翣钔辉诳臻g位置上顯著高于健康者；另外，兩側(cè)髁狀突各自移動(dòng)的距離不等，顳下頜關(guān)節(jié)異常者該距離更長(zhǎng)。崔濤等[11]認(rèn)為，下頜偏斜患者在下頜向側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)受限。正常情況下，髁狀突處于關(guān)節(jié)窩的中間位置，當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常時(shí)，髁狀突發(fā)生顯著移位，逆向影響顳下頜關(guān)節(jié)處的組織生物學(xué)。Jing 等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，下頜異常小鼠兩側(cè)髁狀突的運(yùn)動(dòng)軌跡在長(zhǎng)度、弧度均出現(xiàn)不一致情況，這與TMJ 的骨形態(tài)情況相關(guān)。有研究指出，關(guān)節(jié)病患者并未見關(guān)節(jié)盤前移位等關(guān)節(jié)異常的相關(guān)臨床體征[13]。影像學(xué)檢查或測(cè)量方法的不同都會(huì)引起對(duì)髁狀突位置評(píng)價(jià)的誤差，TMJ 形態(tài)觀察可能不受髁狀突和關(guān)節(jié)窩形態(tài)的影響，在診斷上具有更強(qiáng)的靈敏性。

本研究中，骨折術(shù)后患側(cè)髁狀突體積更大，且術(shù)后髁狀突體積減小，提示髁狀突體積與骨骼的生長(zhǎng)具有一定關(guān)系。本研究借助CBCT 檢查，明確了髁狀突骨折后患者TMJ 骨性形態(tài)發(fā)生了改變。顳下頜關(guān)節(jié)所負(fù)載的機(jī)械應(yīng)力，能引發(fā)關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)適應(yīng)性反應(yīng)的重塑。但當(dāng)這種作用過大后，可導(dǎo)致受影響的組織中分子的直接物理破壞，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和組織體積減小。組織中特定分子的機(jī)械破壞也會(huì)導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生[14]，本研究中髁狀突體積的變化也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，本研究顯示了單側(cè)髁狀突骨折前后體積變化與健側(cè)有顯著差異，可能成為髁狀突術(shù)后患者評(píng)估的新標(biāo)準(zhǔn)，但仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的、多中心、大樣本、雙盲的研究，以進(jìn)一步探索髁狀突術(shù)后更為明確的相關(guān)骨形態(tài)指標(biāo)。