雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱暴露創(chuàng)面的效果

李明 郭招娣 汪煒 陳冬生 李濤

燒傷、創(chuàng)傷、慢性潰瘍、腫瘤切除術(shù)等各種原因均可能導(dǎo)致手指皮膚缺損，伴骨、肌腱等組織外露，軟組織覆蓋較少的手指尤甚，此類創(chuàng)面的治療仍是臨床較棘手的問題[1]。皮瓣移植是治療骨、肌腱外露創(chuàng)面的首選治療方法[2]，但存在許多局限，如多處創(chuàng)傷皮瓣供區(qū)選擇困難、治療時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后手指外形臃腫等；另外，皮瓣移植還涉及供瓣區(qū)或供皮區(qū)的創(chuàng)傷，故而臨床亟需更優(yōu)的治療策略[3]。雙層人工真皮為修復(fù)手指小面積皮膚缺損創(chuàng)面提供了新的方向，已被用于增生性瘢痕、燒傷深度創(chuàng)面、骨及肌腱外露創(chuàng)面、腫瘤術(shù)后創(chuàng)面等的修復(fù)[4]。我國(guó)首個(gè)雙層人工真皮于2017 年研發(fā)成功，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效。本研究回顧性分析了2020 年9月至2021 年10 月的手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱暴露患者的臨床資料，通過與帶蒂皮瓣移植治療進(jìn)行療效對(duì)比，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年9 月至2021 年10 月，共43 例手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露患者。其中，男性31例，女性12 例，年齡25～63 歲。觀察組（16 例）使用雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植治療，對(duì)照組（27例）采用帶蒂皮瓣移植治療。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具可比性（表1）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：手指小面積皮膚軟組織缺損并伴有肌腱或者骨外露；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面感染嚴(yán)重；慢性創(chuàng)面；創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底；肝腎功能不全或嚴(yán)重慢性疾??；凝血功能異常；臨床資料或隨訪資料缺失。

1.2 治療方法

患者入院后先徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)面和肌腱及指骨上附著的壞死變性的皮膚、軟組織、骨膜等組織清除，根據(jù)情況去除壞死的肌腱并盡可能保留骨膜與腱膜，充分止血后，用過氧化氫及生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗。

觀察組使用雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植進(jìn)行治療。①人工真皮植入：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀選用合適型號(hào)的雙層人工真皮（Lando，深圳齊康醫(yī)療器械有限公司），進(jìn)行適當(dāng)裁剪后浸泡于無(wú)菌的0.9%生理鹽水中，5 min 后進(jìn)行更換，重復(fù)3 次。使用粗針頭將人工真皮進(jìn)行打孔，以便于引流。分辨人工真皮上下層，用膠原面緊密貼合創(chuàng)面，避免褶皺縫隙，將邊緣進(jìn)行縫合固定。內(nèi)層墊用無(wú)菌凡士林油紗，外層墊用無(wú)菌紗布，進(jìn)行包扎。3～5 d 后更換凡士林油紗和無(wú)菌紗布，并觀察人工真皮覆蓋的創(chuàng)面，如人工真皮下存在積液，可適當(dāng)擠壓排出，處理完畢后繼續(xù)使用凡士林油紗和無(wú)菌紗布包扎，此后每2～3 天更換敷料并觀察人工真皮情況。②自體皮片移植：2～3周后，待人工真皮顏色變化成紅黃色或橘黃色時(shí)，將人工真皮的外層剝除。根據(jù)患者創(chuàng)面大小，在正常皮膚（前臂）處取自體中厚皮片，厚度0.4 mm 左右。用粗針頭將自體皮片適當(dāng)打孔，覆蓋于血管化的人工真皮并縫合固定，內(nèi)層墊用無(wú)菌凡士林油紗，外層墊用無(wú)菌紗布，進(jìn)行包扎。供皮區(qū)用無(wú)菌凡士林油紗覆蓋，無(wú)菌紗布進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后7～10 d 更換敷料，觀察皮片存活情況，之后每2～3 天更換一次敷料。根據(jù)皮片存活情況，術(shù)后12～14 d 拆除敷料和縫線。對(duì)照組采用帶蒂皮瓣移植進(jìn)行治療。①腹部帶蒂皮瓣移植。根據(jù)手指創(chuàng)面大小于腹部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣應(yīng)超出手指皮膚缺損面積20%。皮瓣供區(qū)分層間斷縫合修復(fù)?；贾钢糜诟共科ぐ旰线m位置，間斷縫合皮瓣及手指創(chuàng)面皮緣。②皮瓣斷蒂。術(shù)后4 周行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者治療情況，包括兩次手術(shù)間隔時(shí)間、皮片/皮瓣移植術(shù)后成活率及住院時(shí)間。術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行瘢痕評(píng)分，并觀察手指外形及功能。分別于術(shù)前，術(shù)后1、3 個(gè)月采用《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]對(duì)手指感覺恢復(fù)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行兩點(diǎn)分辨覺測(cè)試，評(píng)分越高及距離越小提示手指恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況對(duì)比

如表2 所示，對(duì)照組兩次手術(shù)間隔時(shí)間和住院時(shí)間明顯較觀察組長(zhǎng)（P＜0.05），兩組患者皮片/皮瓣成活率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療情況Table 2 Treatment status of patients in two groups

2.2 兩組患者術(shù)后瘢痕評(píng)分情況

術(shù)后3 個(gè)月患者均恢復(fù)良好，無(wú)明顯皮膚破潰。表3 顯示，兩組患者色澤、血管分布及柔軟度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組厚度明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后VSS 評(píng)分情況比較Table 3 Comparison of postoperative VSS scores between the two groups

2.3 兩組患者感覺恢復(fù)情況比較

表4 表明，術(shù)后1、3 個(gè)月感覺恢復(fù)評(píng)分觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、3 個(gè)月感覺恢復(fù)評(píng)分均明顯高于術(shù)前，術(shù)后3 個(gè)月感覺恢復(fù)評(píng)分高于術(shù)后1 個(gè)月（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者兩點(diǎn)分辨覺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組感覺恢復(fù)情況比較Table 4 Comparison of sensory recovery between the two groups

3 典型案例

患者1，男性，50 歲。左中指機(jī)器切割傷2 h。查體示左中指末節(jié)橈側(cè)皮膚軟組織缺損，骨、肌腱外露（圖1A）。術(shù)前X 線檢查未見骨折。局麻下行左中指清創(chuàng)+雙層人工真皮（Lando）移植（圖1B）。術(shù)后2周，拆除雙層人工真皮，見左中指肌腱骨外露創(chuàng)面新鮮，肉芽組織完全覆蓋（圖1C）。局麻下行左中指創(chuàng)面清創(chuàng)+游離前臂中厚皮片移植術(shù)，術(shù)后加壓包扎（圖1D）。1 周后拆除加壓包，患指創(chuàng)面皮片成活良好，創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后3 個(gè)月左中指植皮創(chuàng)面平整，少許色素沉著，輕度瘢痕形成（圖1E），傷指功能恢復(fù)良好。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男性，55 歲。左小指機(jī)器絞傷3 h。查體示左小指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損，伸肌腱止點(diǎn)斷裂，中節(jié)指骨及肌腱外露，皮膚軟組織重度挫傷污染（圖2A）。術(shù)前X 線檢查未見骨折。局麻下行左小指清創(chuàng)雙層人工真皮移植（圖2B）。術(shù)后2 周，拆除雙層人工真皮，見左小指皮膚軟組織缺損肌腱及骨外露創(chuàng)面新鮮，肉芽組織完全覆蓋（圖2C）。局麻下行左小指前臂游離中厚皮片移植術(shù)（圖2D）。術(shù)后加壓包扎，1 周后拆除加壓包，見患指創(chuàng)面皮片成活良好，創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，左小指植皮創(chuàng)面外形平整，少許色素沉著，輕度瘢痕增生（圖2E），功能恢復(fù)良好。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

手指的嚴(yán)重外傷會(huì)導(dǎo)致皮膚缺損并常伴有骨、肌腱外露，易導(dǎo)致深層組織感染和壞死，嚴(yán)重者致殘或致死。皮瓣移植是最常用的修復(fù)方法[6]，但皮瓣移植存在一定的弊端，如皮瓣供區(qū)創(chuàng)傷較大，或手指多處損傷時(shí)皮瓣供區(qū)選擇困難，皮瓣受區(qū)外形臃腫，帶蒂移植皮瓣治療時(shí)間較長(zhǎng)，肢體需要制動(dòng)，活動(dòng)受限等。

雙層人工真皮是一種真皮替代物，具有仿生、可降解等特點(diǎn)[7]。國(guó)產(chǎn)的雙層人工真皮Lando 由表層的醫(yī)用硅膠膜和下層的去除端肽的牛跟腱膠原蛋白和多糖組成。其表層的半透明醫(yī)用硅膠膜具有仿生功能，可以起到透氣、控制水分、阻隔細(xì)菌的作用，柔韌性適宜，可貼合創(chuàng)面并兼?zhèn)淞W(xué)強(qiáng)度，保證了創(chuàng)面的封閉性，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。下層的真皮層具有可降解功能，其海綿狀支架層引導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及毛細(xì)血管向內(nèi)遷移、增殖并逐漸成熟，以形成新生血管和真皮再生，起到減少瘢痕生成、攣縮，還原皮膚彈性的效果[8-9]。人工真皮常用于修復(fù)燒傷創(chuàng)面，近年來(lái)逐漸用于修復(fù)骨、肌腱外露創(chuàng)面[10-11]。

本研究中，觀察組和對(duì)照組分別使用Lando 雙層人工真皮和帶蒂皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，兩組術(shù)后皮片/皮瓣成活率無(wú)明顯差異，但觀察組手術(shù)間隔時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組短，且術(shù)后手指外形更美觀。修復(fù)術(shù)后的皮膚攣縮和瘢痕情況亦是評(píng)價(jià)修復(fù)療效的重要因素。我們?cè)谛g(shù)后3 個(gè)月的隨訪中對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行了VSS 評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組厚度明顯小于對(duì)照組，兩組患者創(chuàng)面修復(fù)后的色澤、血管分布及柔軟度等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見國(guó)產(chǎn)Lando聯(lián)合自體皮片移植是修復(fù)手指小面積皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露的有效方法。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者手指感覺均逐漸恢復(fù)，且觀察組術(shù)后1、3 個(gè)月感覺恢復(fù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示使用Lando 雙層人工真皮修復(fù)創(chuàng)面的效果更優(yōu)于帶蒂皮瓣移植?？赡苁且?yàn)橹踩肴斯ふ嫫ず笈R近組織內(nèi)新生成纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管浸入膠原海綿層孔隙，降解形成類真皮樣的肉芽組織基質(zhì)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行薄層皮片移植，有效減輕了表皮攣縮和瘢痕增生，使手指感覺恢復(fù)及靈活度更佳[9]。術(shù)后3 個(gè)月，兩組兩點(diǎn)分辨覺雖未表現(xiàn)出顯著差異，但觀察組兩點(diǎn)分辨覺4～6 mm 的患者比例高于對(duì)照組，可能與病例數(shù)較少導(dǎo)致的結(jié)果偏倚有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，使用雙層人工真皮前，對(duì)創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)至關(guān)重要，是人工真皮順利血管化的重要基礎(chǔ)[12-13]；另外，我們發(fā)現(xiàn)新生的真皮組織慢慢自創(chuàng)面外緣向內(nèi)生長(zhǎng)，逐漸覆蓋裸露的骨、肌腱，直至覆蓋完全。因此，雙層人工真皮覆蓋創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)覆蓋至創(chuàng)面邊緣部分新鮮組織，以保證人工真皮成功血管化，為后期皮片移植打好基礎(chǔ)。創(chuàng)面的感染和血腫是人工真皮移植失敗的最常見原因，所以術(shù)中徹底清創(chuàng)、止血和術(shù)后加壓包扎對(duì)術(shù)后療效均十分重要[14]。我們選擇在術(shù)后3～5 d 首次打開敷料并換藥，觀察創(chuàng)面情況，如若存在血腫或發(fā)生感染，可及時(shí)清除感染或血腫，其余部分的人工真皮仍可成功血管化，亦可應(yīng)用含慶大霉素等抗生素的生理鹽水浸潤(rùn)紗布進(jìn)行包扎或聯(lián)合負(fù)壓引流等措施應(yīng)對(duì)，在治療過程中可根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療策略[15]。

雙層人工真皮常用于深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷、外傷性全層皮膚缺損、供瓣區(qū)、骨或肌腱外露及慢性潰瘍性創(chuàng)面等的治療。本研究發(fā)現(xiàn)，雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植在手指小面積皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面修復(fù)中表現(xiàn)出優(yōu)異的臨床價(jià)值，但也存在一定的不足：①該材料費(fèi)用昂貴，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②材料本身的抗感染能力差，對(duì)無(wú)菌要求嚴(yán)格。因此，我們認(rèn)為對(duì)于大面積組織缺損伴骨、肌腱外露患者應(yīng)慎用，因?yàn)榇祟惢颊叨喟橛袊?yán)重的創(chuàng)面污染，且嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能降低，抗感染能力較弱，具有較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植，可有效修復(fù)手指小面積皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露創(chuàng)面，臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的皮瓣移植，值得在臨床推廣應(yīng)用。