介入栓塞術(shù)及顱內(nèi)夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響

王大寶 張 霞 胡 煒

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者的主要癥狀包括動(dòng)脈痙攣栓塞、瘤體壓迫、出血等，該病具有較高的致殘率與致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1～3]。根據(jù)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可將aSAH分為低分級(jí)與高分級(jí)兩類，其中Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)屬于高分級(jí)，與低分級(jí)aSAH比較，高分級(jí)aSAH危害性更高[4]。當(dāng)前，臨床治療高分級(jí)aSAH主要通過栓塞治療或通過手術(shù)夾閉的方式恢復(fù)載瘤動(dòng)脈壁的完整性，但臨床上對(duì)以上兩種手術(shù)方式的療效與安全性尚存爭(zhēng)議[5,6]。本研究旨在觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)與顱內(nèi)夾閉手術(shù)治療高分級(jí)aSAH的臨床療效，并分析不同治療方式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。

對(duì)象與方法

1．一般資料：選擇2019年1月～2020年9月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的160例aSAH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的aSAH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受臨床癥狀檢查與影像學(xué)檢查確診[7]；②患者預(yù)期生存期>6個(gè)月；③WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；④自愿加入本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴腦積液者；②合并嚴(yán)重的肝腎功能損害或凝血功能障礙者；③存在手術(shù)禁忌證者；④中途退出研究者。根據(jù)患者手術(shù)方式的差異將患者分為介入組與夾閉組，每組各80例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：K20220721)。

2.方法：介入組行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，患者氣管插管全身麻醉并肝素化，通過全腦血管造影觀察患者的瘤體直徑、瘤頸寬度與穿支血管從瘤體或瘤頸的發(fā)出情況。在造影路圖指引下降微導(dǎo)絲置入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，再將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)。確定微導(dǎo)管頭端位置，根據(jù)瘤體直徑選擇合適的彈簧圈，彈簧圈盤繞合適后將其解脫，解脫完畢后反復(fù)造影顯示彈簧圈穩(wěn)定。術(shù)中根據(jù)瘤囊不再顯影，彈簧圈有一定阻力后即可停止填塞。填塞完畢后在透視輔助下退出各個(gè)導(dǎo)管。術(shù)畢，觀察患者是否出現(xiàn)彈簧圈栓塞困難的情況，對(duì)彈簧圈栓塞困難的患者行支架輔助栓塞治療，術(shù)中給予阿司匹林(江西制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H36020722，規(guī)格：0.5g×100粒)100mg與氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029，規(guī)格：75mg×7粒]75mg，術(shù)后行常規(guī)抗凝治療，介入栓塞術(shù)后結(jié)合患者實(shí)際病情行腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流。術(shù)后壓迫穿刺部位，制動(dòng)24h。采用尼莫地平(湖南百草制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H43020645，規(guī)格：30mg×96粒)抗血管痙攣、維持血壓、適當(dāng)擴(kuò)容等治療3h，行支架輔助治療者需采用低分子肝素抗凝2天。夾閉組行顱內(nèi)夾閉手術(shù)治療，患者接受全身麻醉，根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置選取合適的手術(shù)入路。前(后)交通動(dòng)脈、大腦前(中)動(dòng)脈采用翼點(diǎn)入路，分離皮瓣、骨瓣使硬腦膜充分暴露，借助顯微鏡明確神經(jīng)動(dòng)脈瘤、血管位置，將瘤頸分離。選取動(dòng)脈瘤頸合適部位采用永久動(dòng)脈瘤瘤夾夾閉，術(shù)中止血，開口逐層關(guān)閉，縫合切口。

3．觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)后均接受為期3個(gè)月的隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況[8]。患者癥狀體征較輕，對(duì)日常生活無影響記為恢復(fù)良好；患者存在共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)，喪失部分生活能力但可自主活動(dòng)記為中度殘疾；患者存在感覺、語(yǔ)言障礙，喪失自主生活能力記為重度殘疾；患者無意識(shí)，僅可進(jìn)行呼吸、眨眼等動(dòng)作記為植物生存，預(yù)后良好率(%)=(恢復(fù)良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)前與術(shù)后5天，清晨采集患者5ml空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清單核細(xì)胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)水平，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponinc-I，cTnI)與免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

結(jié) 果

1.一般資料：兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 aSAH患者一般資料比較

2.aSAH患者臨床療效比較：介入組、夾閉組臨床療效分別為72.50%(58/80)、47.50%(38/80)，介入組療效顯著優(yōu)于夾閉組(χ2=10.417,P<0.001，表2)。

表2 aSAH患者臨床療效比較[n(%)]

3.aSAH患者手術(shù)前后血清MCP-1、cTnI水平變化情況比較：術(shù)前，兩組患者血清MCP-1、cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后5天兩組患者血清MCP-1、cTnI水平均顯著下降(P<0.05)；術(shù)后介入組血清MCP-1顯著低于夾閉組(P<0.05)，兩組血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 aSAH患者手術(shù)前后血清MCP-1、cTnI水平變化情況比較

4.aSAH患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)變化情況比較：術(shù)前兩組患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后5天介入組免疫球蛋白水平無顯著變化(P>0.05)，夾閉組免疫球蛋白水平均顯著下降(P<0.05)；術(shù)后介入組免疫球蛋白水平均顯著高于夾閉組(P<0.05，表4)。

表4 aSAH患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)變化情況比較

5.aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：介入組、夾閉組臨床療效分別為11.25%、33.75%，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于夾閉組(χ2=11.613,P<0.001，表5)。

表5 aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

保守治療aSAH預(yù)后效果不佳，易出現(xiàn)腦血管痙攣、再出血、高顱壓等[9]。當(dāng)前，臨床多提倡采用外科手術(shù)治療[10]。顱內(nèi)夾閉手術(shù)可以有效清除腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔積血，避免動(dòng)脈瘤再次破裂[11]。但對(duì)深部動(dòng)脈瘤手術(shù)操作難度較大，手術(shù)創(chuàng)傷性較高[12]。介入栓塞術(shù)可填滿動(dòng)脈腔，既不會(huì)影響腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)，又能減少術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后快速康復(fù)[13]。

李愛國(guó)等[14]報(bào)道指出，傳統(tǒng)顱內(nèi)夾閉手術(shù)可損傷局部血管，影響免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)，減低患者免疫力，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。李倫等[15]報(bào)道指出，高分級(jí)aSAH術(shù)后并發(fā)癥主要由物理、化學(xué)刺激共同作用所致，介入治療創(chuàng)傷性更小，加之術(shù)后引流加速蛛網(wǎng)膜下腔積血吸收，故介入治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究表明，術(shù)后介入組免疫球蛋白水平均顯著高于夾閉組，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于夾閉組，提示介入可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高機(jī)體免疫功能，降低炎性反應(yīng)。

劉濤等[16]對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白可抑制大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡且有助于修復(fù)大鼠海馬神經(jīng)元且呈劑量依賴性，免疫球蛋白水平的增加有助于保護(hù)神經(jīng)功能。MCP-1能夠參與調(diào)節(jié)腦缺血性損傷，通過激活趨化炎性細(xì)胞因子表達(dá)損害血-腦脊液屏障，阻礙神經(jīng)修復(fù)[17]。劉永軍等[18]報(bào)道指出，aSAH患者血清MCP-1水平越低預(yù)后效果越好。本研究表明，介入組療效顯著優(yōu)于夾閉組，術(shù)后介入組血清MCP-1顯著低于夾閉組。心臟損傷是aSAH的常見并發(fā)癥，cTnI是心肌損傷的敏感指標(biāo)，與aSAH病情有密切關(guān)聯(lián)[19]。徐佳麗等[20]報(bào)道指出，aSAH發(fā)生后，機(jī)體會(huì)釋放大量?jī)翰璺?，上調(diào)cTnI水平。唐文俊等[21]研究指出，aSAH患者cTnI顯著高于健康人，認(rèn)為cTnI與aSAH疾病相關(guān)但相關(guān)性較差。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血清cTnI水平下降，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究并未能揭示其與aSAH病情的相關(guān)性，有待于今后開展進(jìn)一步探究。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療aSAH的臨床療效優(yōu)于顱內(nèi)夾閉手術(shù)，其對(duì)患者免疫功能影響較小，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。