新型連續(xù)灌注可調(diào)負(fù)壓清石鞘裝置在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用*

沈誕，朱大慶，單立松，董毅，王忠新，王鵬超，林彥多，高雪松，史濤坪，劉啟明，張旭

（1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科學(xué)部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 泌尿外科，海南 三亞 572013）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科手術(shù)中最常見的疾病之一，嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率為2%～20%，10年內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]，且發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均呈上升趨勢[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療泌尿系結(jié)石最常用的手段之一，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但仍有相當(dāng)一部分患者的碎石和清石效率低下，還易出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后感染，引起菌血癥、敗血癥和膿毒血癥等，甚至出現(xiàn)感染性休克等問題[3]。其中，最主要的原因是：常規(guī)PCNL 無法有效維持術(shù)中腎盂內(nèi)高灌注流量時(shí)的低腎盂內(nèi)壓環(huán)境。針對(duì)上述問題，本研究設(shè)計(jì)了一種新型連續(xù)灌注可調(diào)負(fù)壓清石鞘（variablemini-percutaneous nephrolithotomy，VMP） 裝置，其具有外鞘長度可變、負(fù)壓隨時(shí)可調(diào)、內(nèi)鞘伸出長度和內(nèi)徑粗細(xì)可變等特點(diǎn)。本研究使用VMP裝置，以期在手術(shù)清石階段保證連續(xù)灌注及主動(dòng)式負(fù)壓吸引，明確VMP在PCNL中的可行性和安全性，驗(yàn)證使用該系統(tǒng)后的清石率（stone-free rate，SFR）和一期手術(shù)完成率，優(yōu)化其在PCNL中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2021年2月64 例在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院行PCNL治療的腎結(jié)石患者的臨床資料。其中，男41 例，女23 例。所有患者術(shù)前均確診為腎結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分為VMP 組（n=36）和常規(guī)PCNL 組（SP 組，n=28）。兩組患者年齡、性別、尿培養(yǎng)陽性史和結(jié)石長徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：有PCNL 適應(yīng)證的腎結(jié)石患者，結(jié)石直徑2.00～6.00 cm 或多發(fā)結(jié)石；術(shù)前評(píng)估可耐受手術(shù)；術(shù)前合并高血壓患者，經(jīng)內(nèi)科手段控制血壓后低于160/100 mmHg；合并糖尿病患者，控制空腹血糖低于10 mmol/L；年齡18～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在未控制的全身感染和泌尿系感染；存在PCNL 難度加大，如：異位腎、馬蹄腎和嚴(yán)重脊柱畸形等；存在凝血功能嚴(yán)重障礙和（或）心肺功能不全者；孤立腎或?qū)?cè)腎功能基本喪失者；患者或家屬不接受PCNL。

1.2 新型VMP簡介

新型VMP 包括：內(nèi)鞘組件和與內(nèi)鞘組件套接的外鞘。負(fù)壓清石鞘具有主通道、進(jìn)水通道和負(fù)壓通道，主通道和負(fù)壓通道由內(nèi)鞘組件構(gòu)成，沿該內(nèi)鞘組件的縱向方向延伸；進(jìn)水通道由內(nèi)鞘組件和外鞘組件共同構(gòu)成，圍繞所述主通道布置。該裝置可以改善術(shù)中視野清晰度，解決結(jié)石反流及逃逸的問題，還可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高清石效率。

1.3 手術(shù)方法

所有患者取俯臥分腿位，常規(guī)行全身麻醉，經(jīng)尿道輸尿管鏡下于患側(cè)放置超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置剪去頭端的輸尿管導(dǎo)管至腎盂，外接生理鹽水?dāng)U張。測量VMP 與一次性經(jīng)皮腎鏡撕開鞘的長度，在撕開鞘根部合適位置斜口剪斷，確保撕開鞘長度與VMP設(shè)備長度合適。在超聲引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盞穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道，留置一次性撕開鞘后連接VMP。見圖1。經(jīng)皮腎通道直徑根據(jù)結(jié)石直徑選擇，以確保碎石排石效率。直徑為2.00～3.00 cm 的結(jié)石，通常選擇F16 通道，直徑為3.00～4.00 cm 的結(jié)石，選擇F18 通道，直徑>4.00 cm 的結(jié)石，選擇F20 通道。VMP 進(jìn)水通道連接灌注通道，VMP 出水通道接負(fù)壓吸引。輸尿管鏡從VMP 裝置鞘內(nèi)進(jìn)入腎盂腎盞，找到結(jié)石后采用鈥激光自視野中心向外周逐步碎石，通過控制側(cè)孔的手法主動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓，吸引出細(xì)小碎石，大塊碎石吸入鞘內(nèi)后，可采用退鏡清石手法吸出體外。見圖2。SP 組無外接負(fù)壓，輸尿管鏡接入灌注通道，找到結(jié)石后，應(yīng)用鈥激光常規(guī)手段進(jìn)行碎石，常規(guī)通道清石。

圖1 新型VMP的制備和使用Fig.1 The reparation and application of novel VMP

圖2 新型VMP的工作原理示意圖Fig.2 Mechanism of novel VMP

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行非配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，無更換手術(shù)方式者。VMP 組術(shù)中平均灌注時(shí)間為（42.72±29.11） min，明顯短于SP 組的（74.82±37.33）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；VMP 組SFR 為94.4%，明顯高于SP 組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）；VMP 組術(shù)后住院時(shí)間為（7.56±2.65）d，明顯短于SP 組的（9.21±3.26） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）；VMP組術(shù)后24 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）變化為11.00（5.00，11.25）g/L，明顯高于SP組的3.00（-3.75，13.75）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）；兩組患者術(shù)后24 h 白細(xì)胞（white blood cell，WBC）和血清肌酐（serum creatinine，SCr）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.193 和P=0.503）。見表2。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查見圖3。

圖3 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查Fig.3 Imaging examination of typical cases before and after operation

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

3 討論

3.1 PCNL現(xiàn)狀

PCNL在復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療中具有重要地位，與傳統(tǒng)開放取石手術(shù)比較，其創(chuàng)傷小、痛苦少，患者恢復(fù)較快，且治療成本更低。目前，國內(nèi)外有文獻(xiàn)[4-5]建議，將PCNL作為復(fù)雜上尿路結(jié)石的一線治療手段。

PCNL 術(shù)中水流環(huán)境一直是研究的重點(diǎn)，最理想的選擇是：在維持低灌注壓下持續(xù)高水流模式。此時(shí)，既能維持視野清晰，提高SFR，又能降低感染發(fā)生率。但由于常規(guī)PCNL操作水道長且狹窄，為了視野清晰，只能維持低水流高灌注壓模式，影響了SFR，也增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的感染還會(huì)導(dǎo)致敗血癥和膿毒血癥等，甚至引起休克，危及患者生命[3，6-8]。

既往研究[9]多集中在尋找既能高效清石，又能保證術(shù)中腎盂低壓的方法，以期一期完成PCNL。國內(nèi)已有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，將負(fù)壓吸引裝置應(yīng)用于PCNL，包括：負(fù)壓清石鞘治療梗阻性膿腎，負(fù)壓吸引裝置配合微通道腎鏡治療感染性結(jié)石，相對(duì)提高了手術(shù)安全性、SFR和一期手術(shù)完成率。但在實(shí)際使用中，一些負(fù)壓吸引裝置由于進(jìn)出水通道的限制，在手術(shù)清石階段不能保持連續(xù)灌注，仍會(huì)影響術(shù)中SFR，需研制既安全又高效的裝置。

3.2 新型VMP

本團(tuán)隊(duì)研制的新型VMP，其可變性特點(diǎn)和優(yōu)勢包括：①外鞘長度可變：可通過調(diào)整內(nèi)鞘組件與外鞘之間的重疊長度來調(diào)節(jié)外鞘伸出的長度，從而實(shí)現(xiàn)外鞘末端與內(nèi)鞘組件末端對(duì)齊或伸得更遠(yuǎn)，還可達(dá)到內(nèi)鞘組件末端比外鞘末端延伸得更遠(yuǎn)的效果，以應(yīng)對(duì)不同手術(shù)的要求，如腎盞遠(yuǎn)處或輸尿管結(jié)石；②負(fù)壓可變，隨時(shí)可調(diào)整：內(nèi)鞘組件具有與所述進(jìn)水通道相連通的進(jìn)水支管，也有連接負(fù)壓通道的負(fù)壓支管；負(fù)壓側(cè)支設(shè)置有負(fù)壓控制孔，可通過拇指調(diào)整負(fù)壓控制孔的面積和時(shí)長，來調(diào)節(jié)鞘內(nèi)清石通道的負(fù)壓大小，進(jìn)而主動(dòng)控制液體循環(huán)；③前段長度可變：主管道的前端可選短的內(nèi)鞘，以提高清石效率，長的內(nèi)鞘則適合輸尿管處結(jié)石及肥胖患者；④粗細(xì)可變：內(nèi)外鞘主管道粗細(xì)可選，相對(duì)來說，內(nèi)徑粗則清石效率高，具體標(biāo)準(zhǔn)可參看前文；⑤安全性高：在碎石清石結(jié)束和拆除VMP 裝置后，可通過撕開鞘通道置入常規(guī)氣囊腎造瘺管，使術(shù)后恢復(fù)更安全。

新型VMP 的優(yōu)點(diǎn)：①可根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中狀況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力可隨時(shí)調(diào)節(jié)，提高手術(shù)安全性；②激光碎石時(shí)，結(jié)石粉末或膿液可同時(shí)迅速被吸出，保證了視野的清晰；負(fù)壓吸引可減少結(jié)石逃逸，避免清石時(shí)的鏡體擺動(dòng)，以及減少副損傷發(fā)生；③清石階段遇到結(jié)石及血凝塊，結(jié)石在前側(cè)正水壓、后端負(fù)壓下退鏡時(shí)，會(huì)主動(dòng)向負(fù)壓側(cè)孔逸出，進(jìn)而減少套石籃和取石鉗等耗材使用；④針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)PCNL中結(jié)石容易逃逸，采用負(fù)壓吸引后，可使結(jié)石保持在視野內(nèi)，達(dá)到穩(wěn)定高效的碎石效果。

3.3 本研究的不足

①尚未形成制式產(chǎn)品，對(duì)設(shè)備拼接有一定要求，連接不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)漏水、灌注和吸引力不夠等問題；②對(duì)手術(shù)主刀醫(yī)師和助手的配合有較高的要求，要求主刀醫(yī)師在把控鏡體時(shí)，另一手各指同時(shí)控制鞘的方向和負(fù)壓控制孔，需有一定操作經(jīng)驗(yàn)方可熟練使用；③本研究為回顧性研究，入組樣本量偏小，需下一步行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證；④VMP組術(shù)后24 h Hb 變化明顯大于SP 組，其可能原因?yàn)椋合啾瘸Ｒ?guī)PCNL 的相對(duì)正壓甚至高壓，使用VMP 裝置后，維持的術(shù)中低壓僅能通過觀察手術(shù)視野進(jìn)行評(píng)估，無精確儀器監(jiān)控，存在腎盂內(nèi)壓過低后引起靜脈出血的可能，也不排除為研究樣本量偏小帶來的偏倚。需進(jìn)一步推進(jìn)產(chǎn)品的制式化研究進(jìn)程，優(yōu)化改進(jìn)產(chǎn)品的操作體驗(yàn)，并添加術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測設(shè)備，要做到腎盂內(nèi)安全低壓而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并將采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證VMP裝置的安全性和可行性。

綜上所述，PCNL術(shù)中使用VMP是安全、可行和有效的方法。與常規(guī)PCNL相比，術(shù)中使用VMP，能明顯減少術(shù)中灌注時(shí)間，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。