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    穴位埋線(xiàn)治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實(shí)踐指南

    2022-09-29 01:40:46中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)
    臨床肝膽病雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:線(xiàn)體肝郁進(jìn)針

    中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝癌。NAFLD是全球最常見(jiàn)的慢性肝病,成人患病率為6.3%~45.0%[1],我國(guó)僅上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示,近10年期間成人患病率從15%增加到了31%以上[2-3]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和研究表明,中醫(yī)藥治療NAFLD具有優(yōu)勢(shì)作用,尤其是中醫(yī)非藥物療法的臨床療效較好、無(wú)副作用、易于接受[4-5]。

    穴位埋線(xiàn)療法是在針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下,將醫(yī)用可吸收外科縫線(xiàn)埋入相應(yīng)穴位,經(jīng)過(guò)多種因素持久地刺激穴位,治療疾病的一種臨床常用方法[6-7]。本文件是以GB/T 21709.10—2008的內(nèi)容為基礎(chǔ)制定的治療NAFLD的指南,由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布,編號(hào)為T(mén)/CACM 1382-2022。

    本指南制定的目的是通過(guò)規(guī)范穴位埋線(xiàn)治療NAFLD的操作技術(shù)[8],保證穴位埋線(xiàn)治療NAFLD的臨床安全性及有效性,為NAFLD的臨床治療提供新思路、新方法,有利于中醫(yī)非藥物療法的推廣及普及。

    本指南采用《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議》[9]作為參考對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。由專(zhuān)家組采用改良德?tīng)柗品▽?duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行共識(shí),參照定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具(GRADE)網(wǎng)格計(jì)票規(guī)則,進(jìn)行推薦意見(jiàn)分級(jí),具體包括:強(qiáng)推薦、強(qiáng)不推薦、弱推薦、弱不推薦、無(wú)明確推薦。

    本指南提供了穴位埋線(xiàn)療法治療NAFLD的治療方案、操作方法和要求、臨床觀察指標(biāo)等內(nèi)容。適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科,中醫(yī)院肝病科、消化科、針灸科,基層醫(yī)院等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。適用于16~60歲人群,診斷為NAFLD患者的中醫(yī)臨床治療。不適用于NAFLD相關(guān)肝硬化及肝癌的中醫(yī)臨床治療。

    1 選穴

    穴位埋線(xiàn)治療NAFLD以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本原則。辨證分型根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《NAFLD中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[10]制定。選穴時(shí)應(yīng)根據(jù)辨證論治,隨證加減,每次主穴及配穴選取不宜過(guò)多。

    1.1 辨證分型

    1.1.1 濕濁內(nèi)停證 主癥:右脅肋脹滿(mǎn);次癥:形體肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞悶、頭暈、惡心;舌脈:舌淡紅、苔白膩;脈弦滑。

    1.1.2 肝郁脾虛證 主癥:右脅肋脹滿(mǎn)或走竄作痛,每因煩惱郁怒誘發(fā);次癥:腹脹、便溏、腹痛欲瀉、乏力、胸悶、善太息;舌脈:舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩;脈弦或弦細(xì)。

    1.1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 主癥:右脅肋脹痛;次癥:惡心、嘔吐、黃疸、胸脘痞滿(mǎn)、周身困重、納呆;舌脈:舌質(zhì)紅、苔黃膩;脈濡數(shù)或滑數(shù)。

    1.1.4 痰瘀互結(jié)證 主癥:右脅下痞塊或右脅肋刺痛;次癥:納呆、胸脘痞悶、面色晦暗;舌脈:舌淡暗有瘀斑、苔膩;脈弦滑或澀。

    1.2 主穴 中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ,強(qiáng)推薦[5,7,11-19])。

    1.3 配穴 濕濁內(nèi)停證:豐隆(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、關(guān)元(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ,強(qiáng)推薦[12-13])。肝郁脾虛證:大橫(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))、膽俞(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ,弱推薦[14-15])。濕熱蘊(yùn)結(jié)證:曲池(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,弱推薦[16-17])。痰瘀互結(jié)證:血海(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,弱推薦[4,18])。

    2 操作用品、消毒要求和具體操作過(guò)程

    2.1 操作用品

    2.1.1 針具 根據(jù)操作部位的不同選擇不同種類(lèi)和型號(hào)的一次性無(wú)菌埋線(xiàn)針。所選針具外包裝無(wú)破損,針身光滑,無(wú)彎曲,針尖銳利、無(wú)倒鉤。

    2.1.2 線(xiàn)體 穴位埋線(xiàn)常用的線(xiàn)體種類(lèi)包括:醫(yī)用羊腸線(xiàn)、膠原蛋白線(xiàn)、高分子聚合物??筛鶕?jù)線(xiàn)體種類(lèi)、操作部位及體質(zhì)差異的不同,選擇不同材質(zhì)及長(zhǎng)度的線(xiàn)體。推薦選用3號(hào)~0號(hào)聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科縫合線(xiàn),長(zhǎng)1.5 cm(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ,強(qiáng)推薦[7-9,11-16])。

    2.1.3 體位選擇 患者取舒適、便于醫(yī)生操作的體位。常用體位有臥位和坐位。

    2.1.4 環(huán)境 環(huán)境清潔衛(wèi)生,避免污染,定期紫外線(xiàn)消毒。

    2.2 消毒

    2.2.1 器械消毒 根據(jù)材料選擇適當(dāng)?shù)南净驕缇椒?,符合GB 15981—1995的要求。一次性使用的醫(yī)療用品的消毒符合GB 15979—2002的要求。

    2.2.2 部位消毒 使用0.5%碘伏在施術(shù)部位由中心向外環(huán)形消毒?;蚴褂?%碘酒擦拭,再用75%乙醇脫碘。

    2.2.3 施術(shù)者消毒 醫(yī)生雙手使用肥皂水清洗、流水沖凈,75%乙醇或0.5%碘伏擦拭,之后戴無(wú)菌手套。

    2.3 操作方法

    2.3.1 穿線(xiàn) 用無(wú)菌鑷子夾起可吸收性外科縫線(xiàn),使其全部放入一次性無(wú)菌埋線(xiàn)針針管前端,后接針芯。

    2.3.2 持針 壓手拇指定點(diǎn)按壓固定皮膚,刺手拇指、食指持穿有線(xiàn)體的埋線(xiàn)針,刺手右中指及無(wú)名指指端支于操作點(diǎn)旁。

    2.3.3 進(jìn)針 壓手拇指與食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚,刺手持針,將針頭迅速刺入皮膚,得氣后緩慢進(jìn)針。進(jìn)針深度多為1.5~3 cm,視患者體型及皮膚情況而定,常見(jiàn)穴位進(jìn)針角度及操作注意事項(xiàng)見(jiàn)附錄1。

    2.3.4 留線(xiàn) 進(jìn)針后,針下需得氣。針尖到達(dá)穴位后若得氣尚不明顯,可施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法,以得氣為度。當(dāng)出現(xiàn)針感后,邊推針芯,邊退針管,將線(xiàn)體埋入脂肪層或肌肉層。

    2.3.5 退針 按以下步驟進(jìn)行操作:(1)當(dāng)線(xiàn)體完全埋入穴位內(nèi)時(shí),此時(shí)針具已經(jīng)退至皮膚淺層,一手用消毒干棉球壓于穴位旁,一手快速將針拔出;(2)出針后如發(fā)現(xiàn)針孔出血,可用消毒干棉球按壓數(shù)秒,至不出血后貼敷醫(yī)用膠貼2~3 h。

    3 療程和隨訪(fǎng)

    15 d埋線(xiàn)1次,6次為一個(gè)療程。治療期間,宜每半年隨訪(fǎng)1次,完善相關(guān)生化和影像學(xué)檢查(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,弱推薦[19-20])。

    4 注意事項(xiàng)(強(qiáng)推薦[2-3,9,12-16,21])

    包括但不限于以下方面。

    (1)操作過(guò)程保持無(wú)菌操作。(2)操作時(shí)注意針刺的深度和進(jìn)針角度,避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)干等重要器官組織,關(guān)節(jié)部位慎用。(3)若發(fā)生斷針,按以下步驟進(jìn)行操作:①?lài)诨颊呃潇o,保持原有體位,防治斷針進(jìn)入身體深層;②若有斷針端暴露于皮膚外部,可用鑷子鉗出,若斷針端與皮膚齊平或稍低,可看到斷針端可用拇、食指向下按壓斷針端的兩側(cè)皮膚,暴露斷針端,再使用鑷子鉗出;③若斷針端完全進(jìn)入身體內(nèi)部,體表無(wú)法觸及,采用外科手術(shù)方法取出。(4)若發(fā)生暈針立即終止操作,按照暈針對(duì)癥處理,符合GB/T 33415—2016的要求。(5)操作時(shí)注意線(xiàn)體在有效期內(nèi)使用,線(xiàn)體要完全推入體內(nèi);若發(fā)生線(xiàn)體暴露,按以下步驟進(jìn)行操作:①如果操作時(shí)線(xiàn)體完全暴露體外,立即抽出線(xiàn)體廢棄,重新操作;②若操作后線(xiàn)頭暴露較短,可使用拇、食指提捏周?chē)つw,線(xiàn)頭可自行進(jìn)入皮下;③若操作后線(xiàn)頭暴露較長(zhǎng),可使用鑷子將縫線(xiàn)抽出。(6)操作后創(chuàng)面保持干燥、清潔、防止感染。(7)操作后進(jìn)行定期隨訪(fǎng),及時(shí)處理術(shù)后反應(yīng),治療后反應(yīng)處理方法見(jiàn)附錄2。(8)操作后飲食宜清淡、少食辛辣及發(fā)物。

    5 禁忌證(強(qiáng)推薦[7,16,20,22-24])

    包括但不限于以下方面:

    (1)不宜在皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線(xiàn);(2)凡患有嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重糖尿病及因各種疾病所引起皮膚和皮下組織吸收、修復(fù)功能低下者均不宜使用本療法;(3)生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本療法;(4)有出血傾向的患者不宜使用本療法;(5)過(guò)敏體質(zhì)和瘢痕體質(zhì)者不宜使用本療法;(6)患者精神緊張、大汗、勞累或饑餓時(shí)不宜使用本療法;(7)孕婦不宜在腰骶部等穴位埋線(xiàn),月經(jīng)期慎用;(8)肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷的NAFLD患者慎用。

    6 臨床觀察指標(biāo)

    6.1 客觀指標(biāo) 采用穴位埋線(xiàn)參與治療 NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的肥胖指標(biāo)(體質(zhì)量、BMI、腰圍、腰臀比等)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[12,19,25])。

    6.2 中醫(yī)證候積分 采用穴位埋線(xiàn)參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的中醫(yī)臨床癥狀證候積分(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[3,7,26])。

    6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用穴位埋線(xiàn)參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的AST、ALT、GGT、TC、TG、TNFα、HDL-C、LDL-C水平(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[4,16,27-28]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證患者血清瘦素水平(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[28]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證 NAFLD 患者的胰島素抵抗程度(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[8,28])。

    6.4 影像學(xué)檢查 采用穴位埋線(xiàn)參與治療NAFLD可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證NAFLD患者的肝脂肪受控衰減參數(shù)(CAP)、肝硬度(LSM)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[22,29]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證患者肝臟超聲積分(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[19,25]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證肝脾患者的肝/脾密度比值(CT值)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[7,30])。

    6.5 不良反應(yīng)和安全性評(píng)價(jià) 穴位埋線(xiàn)治療后1~5 d內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)施術(shù)部位的紅腫、疼痛、結(jié)節(jié)、針孔感染和發(fā)熱等不良反應(yīng)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[25,31]),因此在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,術(shù)后注意密切觀察患者的反應(yīng),避免不良反應(yīng)的發(fā)生(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ,強(qiáng)推薦[21])。

    上述具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄3。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    牽頭單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    起草單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西省柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院),河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,湖北省中醫(yī)院,湖南省直中醫(yī)醫(yī)院(湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院),河南中醫(yī)藥大學(xué),廣東省中醫(yī)院,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西省中醫(yī)醫(yī)院,西安市中醫(yī)醫(yī)院,上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所

    主要起草人:趙文霞,周曉玲,趙喜新,肖明中,曾岳祥,路玫,陳秀華,李勇,池曉玲,薛敬東,郝建梅,王曉梅,楊培偉,顧亞嬌,滕迎春,張峰,王振

    參與起草人:劉光偉,馬素平,費(fèi)景蘭,邵素菊,劉新?tīng)N,邵明義,劉曉彥,張濤,于冬冬,林慧,段穎華,張東淑,程艷婷,孫緒武,范江俊,趙明,邵先志,宗亞力,邵至林,鄒必英,雷陵,何汶鐘,金清明,吳晨曦,肖德梅,田霞,李淑芳,史華敬,李穎文,權(quán)春分,侯靜玥,鄭華,劉益軍,馬新文,王明越,吳犀玲,宋子威,宋曼萍,秦慶廣

    附錄1~3見(jiàn)二維碼

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