超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者 鎮(zhèn)痛效果的影響

石少將

（金湖縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 211600）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸被臨床應(yīng)用與推廣，但該術(shù)式仍會存在不可避免的手術(shù)創(chuàng)傷，可引起術(shù)中患者機體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后疼痛，此外，部分患者術(shù)后可因疼痛不能進行有效的咳嗽、咳痰而導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。研究報道，麻醉方式與手術(shù)效果具有直接關(guān)系，臨床理想的麻醉不僅能使手術(shù)平穩(wěn)進行，而且術(shù)后清醒、舒適、無痛[2]。因此，尋求一種胸腔鏡手術(shù)中有效的麻醉方案具有重要意義。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）可于超聲直視下完成穿刺給藥的過程，具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢，有利于手術(shù)的順利進行[3]?；诖耍狙芯窟x取院內(nèi)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的90例患者，旨在進一步分析超聲引導(dǎo)下TPVB對患者機體的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取金湖縣人民醫(yī)院于2020年1月至2021年12月期間行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的90例患者為研究對象進行前瞻性研究，以隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（45例）中男、女患者分別為25、20例；年齡42～78歲，平均（60.00±6.12）歲；腫瘤直徑1.50～4.50 cm，平均（3.00±1.12） cm。觀察組（45例）中男、女患者分別為27、18例；年齡43～77歲，平均（60.50±6.14）歲；腫瘤直徑1.60～4.42 cm，平均（3.01±1.11） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅱ級者；符合胸腔鏡手術(shù)指征者；既往無胸部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸膜增厚或鈣化、胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者；存在重要臟器功能障礙者；長期服用免疫抑制劑或激素者等。本研究已經(jīng)金湖縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，并予以面罩吸氧，開放靜脈通道，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，測量中心靜脈壓。在此基礎(chǔ)上，對照組患者采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注劑量為0.05 mg/kg體質(zhì)量的咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、2 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、0.1 mg的枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）及0.7 mg/kg體質(zhì)量的注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支），待患者意識消失后進行輔助通氣，并將腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg/支），血漿靶濃度分別為2～4 mg/mL、0.1～0.2 μg/mL。觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB，選擇第5～6胸椎節(jié)段旁開2 cm為穿刺點，采用超聲頻率為4 MHz的凸陣探頭引導(dǎo)，以平面外進針（進針期間可在超聲引導(dǎo)下，根據(jù)超聲圖像調(diào)整進針位置），當(dāng)觀察穿刺針到達椎旁間隙處時，回抽無血或氣體后常規(guī)注入0.9%氯化鈉注射液2 mL，觀察到胸膜亮影下移，即可確認(rèn)針尖到達椎旁間隙，然后注入劑量為10 mL的0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060897，規(guī)格：10 mL∶119.2 mg），可在超聲圖上見藥液在胸膜外擴散，而后通過穿刺針向椎旁間隙置入導(dǎo)管，在置入3～4 cm后退出穿刺針并固定導(dǎo)管，并測試麻醉平面，然后進行全身麻醉，麻醉用藥及方法同對照組。所有患者術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方：以劑量為10 mg的地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）+10 mg酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）溶入0.9%氯化鈉注射液至100 mL，以2 mL/h的背景劑量，鎖定時間15 min，自控0.5 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患者蘇醒時間、蘇醒期躁動評分（RS）[5]（其中0分：患者可安靜合作；1分：刺激時有肢體活動，語言安慰可改善；2分：無刺激時掙扎，無需按壓；3分：掙扎劇烈，需多人按壓）、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA總用藥量及按壓次數(shù)。②分別于入室后（T0）、手術(shù)開始10 min（T1）、手術(shù)1 h（T2）、氣管拔管時（T3）、術(shù)后24 h（T4）時采用心電監(jiān)護儀（邁瑞Mindray，型號：BeneViewTS）監(jiān)測兩組患者心率（HR）、平均靜脈壓（MAP），采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清去甲腎上腺素（NE）水平（分別抽取患者外周靜脈血3 mL，以 3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清進行檢測）。③對比兩組患者術(shù)后2、6、24 h咳嗽時視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分，分值為0～10分，分值越高表明疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，各項臨床指標(biāo)、血流動力學(xué)與應(yīng)激指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果評分等計量資料經(jīng)K-S檢驗確認(rèn)符合正態(tài)分布，并采用(±s)表示，兩組間相同時間點比較予以t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較相較于對照組，觀察組患者蘇醒時間顯著縮短，蘇醒期躁動評分、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA總用藥量及按壓次數(shù)均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：RS：躁動評分；PCIA：靜脈自控鎮(zhèn)痛。

術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)(次)對照組45 18.80±3.34 2.12±0.43 53.12±6.90 11.30±3.39觀察組45 16.32±3.12 0.88±0.16 34.66±4.49 5.62±3.12 t值 3.640 18.130 15.042 8.270 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別例數(shù)蘇醒時間(min)蘇醒期RS ( 分 )術(shù)后24 h內(nèi)PCIA總用藥量(mL)

2.2 兩組患者血流動力學(xué)與應(yīng)激指標(biāo)比較相較于對照組，觀察組患者T1～T3時HR及T1～T4時MAP水平均顯著降低，而觀察組患者T4時HR水平顯著升高；T1～T4時兩組患者NE水平均呈逐漸升高趨勢，但相較于對照組，觀察組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)與應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)與應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與T0比時，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。HR：心率；MAP：中心靜脈壓；NE：去甲腎上腺素。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 45 79.12±4.23 85.43±6.21* 79.80±4.03# 88.90±5.01*#△ 62.43±6.12*#△▲觀察組 45 80.02±4.20 81.12±5.19 77.12±4.21*# 80.21±5.42△ 74.12±7.12*#△▲t值 1.013 3.572 3.085 7.898 8.352 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 45 90.12±6.54 95.12±5.12* 88.12±4.43# 96.90±4.12*△ 92.12±4.24#△▲觀察組 45 91.01±6.50 92.12±5.21 91.10±3.12 93.12±4.21△ 90.12±5.12▲t值 0.647 2.755 3.689 4.305 2.018 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) NE(ng/mL)T0 T1 T2 T3 T4對照組 45 184.55±52.68 256.63±26.20* 294.50±19.63* 358.62±23.20*△ 447.62±22.20*▲觀察組 45 185.10±53.12 245.62±25.20* 270.20±20.64* 337.58±24.58* 437.01±21.52*▲t值 0.049 2.032 5.723 4.176 2.302 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較與術(shù)后2 h比，術(shù)后6～24 h觀察組患者咳嗽時VAS評分呈升高趨勢，且術(shù)后2、6 h VAS評分均較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(±s , 分)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(±s , 分)

注：與術(shù)后2 h比，□P＜0.05；與術(shù)后6 h比，■P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h對照組 45 4.20±1.03 4.27±1.10 4.21±0.77觀察組 45 3.10±0.97 3.53±0.88□ 4.13±0.76□■t值 5.215 3.504 0.496 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

胸腔鏡手術(shù)雖然屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，但其早期仍可對患者產(chǎn)生中等以上的疼痛刺激，從而引起的術(shù)后肋間神經(jīng)痛；此外，術(shù)后疼痛刺激可抑制患者咳嗽反射，不利于患者早期排痰，從而加大術(shù)后肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。

全身麻醉是通過抑制下丘腦或大腦皮層邊緣系統(tǒng)對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生投射，進而起到的鎮(zhèn)痛效果，但卻無法阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而影響血流動力學(xué)的平穩(wěn)；同時，術(shù)中常需多次給藥以保證麻醉效果，會影響患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量。TPVB通過于胸椎兩側(cè)間隙的脊神經(jīng)根附近注入局麻藥物，來阻滯椎旁脊神經(jīng)信號傳導(dǎo)，從而達到鎮(zhèn)痛目的，而傳統(tǒng)的盲探法主要依靠阻力消失來提示穿刺成功，成功率僅有50%，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制，隨超聲技術(shù)的發(fā)展，其可以更加直觀地觀察到阻滯部位，從而提高了成功率，使阻滯范圍更加充分，從而保證了患者術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn)[8]。在吳佳等[9]的研究中，可能由于全麻術(shù)后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受殘余麻藥的作用，對大腦皮層信息處理與整合功能的協(xié)調(diào)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知出現(xiàn)異常，進而產(chǎn)生蘇醒期躁動。上述研究結(jié)果中，相較于對照組，觀察組患者蘇醒時間顯著縮短，蘇醒期躁動評分、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA總用藥量、按壓次數(shù)均顯著減少，表明相較于單純?nèi)槭中g(shù)，超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短蘇醒時間，提高蘇醒質(zhì)量。究其原因，可能是受TPVB阻滯中樞神經(jīng)，阻斷疼痛刺激的傳入，減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的使用影響所導(dǎo)致。此外，本研究中，相較于對照組，觀察組患者T0～T4時HR、MAP水平波動幅度更小，從而證明了超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉更有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

NE為常見的應(yīng)激因子，對機體的應(yīng)激狀態(tài)具有較高的靈敏性，可在機體受到創(chuàng)傷、感染或情緒變化時顯著升高。本研究中，與T0時比，T1～T4時兩組患者NE水平均呈逐漸升高趨勢，可能是由于入室時，患者存在焦慮、恐懼等不良的心理情緒，從而導(dǎo)致其交感神經(jīng)異常興奮，而麻醉后進行手術(shù)，受手術(shù)創(chuàng)傷、拔管及術(shù)后麻醉藥物停用等因素影響，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)逐漸增大；而T1～T4時觀察組患者NE水平均顯著低于對照組，進一步表明超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉能更有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，TPVB可通過直接阻滯交感神經(jīng)，來緩解兒茶酚胺類介質(zhì)過高濃度的釋放，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生。此外，本研究觀察組患者術(shù)后2、6 h咳嗽時VAS評分均顯著低于對照組，說明術(shù)后早期，超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果更好；而術(shù)后24 h兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本研究中超聲引導(dǎo)下TPVB是采用單次給藥的方式，因此鎮(zhèn)痛效果僅能持續(xù)到術(shù)后早期。目前也有學(xué)者認(rèn)為，使用連續(xù)TPVB可提供更為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。因此，對于胸腔鏡術(shù)中麻醉方式的選擇還需臨床進一步的 探究。

綜上，相較于單純?nèi)砺樽恚曇龑?dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉更有利于維持胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，有助于提高蘇醒質(zhì)量，雖然早期鎮(zhèn)痛效果良好，但為保證術(shù)后晚期鎮(zhèn)痛的完善，還建議臨床以此為基礎(chǔ)，探究更為完善的麻醉方案。